精细化管理在急诊非创伤性胸痛患者分诊中的效果评价
精细化管理在急诊非创伤性胸痛患者分诊中的效果评价
目的探讨精细化管理对急诊非创伤性胸痛患者的分诊效果以提高急诊预检分诊的准确率。方法采用精细化管理的分诊模式对我院以非创伤性胸痛为主诉的1230例急诊患者，实施统一分诊标准提前分诊，分送不同急诊区域进行诊疗，并与上一年度非精细化管理分诊模式的同类患者进行比较，观察诊疗效果。结果急诊非创伤性胸痛患者的分诊准确率由实施前的90.00% 提高到96.42%，其中急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层等高危胸痛的分诊检出率由实施前的83.07%提高到97.18%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对非创伤性胸痛患者的分诊实施精细化管理，有利于提高急诊预检分诊的准确性及高危胸痛患者的分诊检出率，从而减少高危胸痛的漏诊以及对中、低危胸痛患者的过度医疗。
标签：精细化管理；非创伤性胸痛；分诊
急性胸痛是急诊患者常见就诊原因。研究显示，我国大部分三甲医院急诊科，以胸痛或胸部不适为主诉就诊的患者占急诊就诊人数的5%以上[1]，其中以急性非创伤性胸痛为多见。急性非创伤性胸痛的病因复杂多样、病情严重程度相差悬殊，预后迥异，其中急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层等高危胸痛急症常在短时间内迅速进展危及生命[2]，故急诊预检时对以胸痛为主诉的患者给予快速而准确的分诊，并对其危险性给予正确的评估与及时干预，对挽救此类患者的生命具有重要意义。如何正确、快速分诊及优化分诊流程成了急诊患者安全管理的重点之一[3]。为此，我院急诊科于2015年1月1日开始对非创伤性胸痛尝试运用精细化管理的分诊模式，即采用统一的分诊记录单，优化非创伤性胸痛患者的分诊流程，对胸痛患者采取提前分诊、病情评估，按病情紧急程度，分送不同急诊区域进行诊疗，并适时开通胸痛绿色通道。实施1年取得了较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：采用回顾性资料收集、分析的方法将2014年1月至12月我院急诊科以胸痛急性发作为主诉排除外伤性疾病就诊的成人患者1080例作为对照组，其中男648例，女432例，年龄31～78岁，平均（55.00±3.23）岁；将2015年1月至12月以胸痛急性发作为主诉排除外伤性疾病的成人患者1230例作为观察组实施精细化管理，其中男762例，女468例，年龄29～76岁，平均（53.00±
2.79）岁。除智力障碍及精神类疾病者，两组性别、年龄及胸痛发作到就诊时间（15分钟至1周）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法：
1.2.1 对照组：分诊护士由急诊科年资5年及以上护士轮流担任。主要通过分诊护士凭经验判断分诊。
1.2.2 观察组：运用精细化管理的分诊模式，即针对所有非创伤性胸痛患者
急性胸痛的诊疗流程及急救护理
急性胸痛的诊疗流程及急救护理 流程是规范医疗行为、提高服务水平的有效方法，我科自2015年开始对急诊非创伤性胸痛实施标准化诊疗流程，实施该标准化诊疗管理模式切实提高了急诊科胸痛的诊断和急救护理水平。 标签：急性胸痛；标准化诊疗流程；急救护理 急性胸痛是临床常见急症之一，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、张力性气胸和主动脉夹层等。非心源性胸痛为急性胸痛常见的原因，在急诊致命性胸痛疾病中ACS占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能误诊、漏诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高[1]，在二级医院和社区医院尤为明显。快速、安全、有效、经济的急性胸痛诊疗模式的建立势在必行[2-3]。 为了优化、简化、规范我院胸痛救治流程，提高鉴别诊断、治疗水平与胸痛诊断，减少误诊和漏诊，我院在急诊科实施参考胸痛诊疗指南结合医院实际建立的急诊胸痛诊疗流程自2015年开始，对急性胸痛患者实行标准化管理。目的在于将急诊胸痛患者准确区分为三类：低、中、高危，低危患者只需要检查明确病因或者门诊随访，而高危患者需要紧急严密的观察监护和处理。 1 临床资料 该标准化诊疗流程主要针对的是年龄>14周岁，起病或症状加重24 h）ST 段压低-NSTEMI。 2.5急性冠脉综合征（ACS）的急诊诊治流程[3-4]。 2.6中低危胸痛的处理经过急诊胸痛诊疗流程排除高危胸痛的患者转至普通急诊就诊，进一步完善相关检查明确胸痛病因，分别请相应专科会诊，给予相应治疗[5]。 我国幅员辽阔，人口众多，医疗卫生基础设施分布不均衡，在大城市中少数大医院才拥有先进医疗技术，而二级医院和社区医院才是广大患者最容易接触到的医院，诊疗技术不足。标准化的诊疗流程使以往依靠医护人员个人经验指导并决定急诊胸痛患者诊疗的现状得到改变，可依据流程快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少了低危胸痛的过度医疗和高危胸痛的漏诊。 临床观察显示，标准化流程的建立和实施使得胸痛确诊时间显著缩短，不仅提高了早期诊断和治疗ACS的能力，缩短再灌注时间，降低了急性心肌梗死发生危险，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，对胸痛患者进行有效的分類治疗，改善了ACS和其他致命性胸痛预后，合理利用医疗资源，减少不必要的检查费用，提高了医疗服务水平和患者就诊满意度。做到胸痛患者任何时候到达医院均能得到及时正确的诊断与急救护理。
急性胸痛急救处置及护理
关于胸痛的几个常见概念 急性胸痛：是急诊常见的主诉症状，是一种致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征ACS；主动脉夹层AD；肺栓塞；张力性气胸；心包炎导致的心脏压塞以及食管损伤等。 气胸：胸膜腔内积气。本病属肺科急症之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至威胁生命。 张力性气胸：是指气管、支气管、或者肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。 02 胸痛常见的原因 胸痛的主要原因多来至于胸部，请看下图 03 气胸的分类 气胸可以分为： 1、闭合性气胸： 胸内压低于大气压；又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通,空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。 2、张力性气胸： 张力性气胸就是胸膜腔的破裂进气口只能进气不能出气，有一个单向活塞或者叫单向瓣，只能进去气体，不能出气，出气的时候瓣就关起来了，很通俗的比喻就跟打气筒吹气球一样的，往气球里面打气，气只进不出，气球越来越大。胸腔里面的压力不断增高，会超过大气的压力，也就是胸膜腔的压力会比外界的压力要高，受伤侧胸部的肺组织往往被压缩，由于气体的大量占位，将纵隔推向没有气胸的一侧。 3、开放性气胸： 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。 开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。 04 张力性气胸的表现 症状：呼吸严重或极度困难、进行性加重、烦燥不安、紫绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绀甚至休克。 体征：颈静脉怒张，气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。 X线检查：胸腔严重积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿。
急性胸痛的鉴别诊断和处理
急性胸痛的鉴别诊断和处理 概论 胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%。 随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。 国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件。反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。 病因 胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。 一胸腔内结构疾病 （1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。 （2）非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。 1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一。我院急诊科近3年内确诊的主动脉夹层病例近50例，年龄从30岁到70多岁，其中3例为女性，其余均为男性，90%病人有高血压病。 2）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。 3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。 4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。 5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。 二胸壁组织的疾病 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压痛。反而言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。 三膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。 四功能性胸痛
急性胸痛诊治流程图
目录 一．急性胸痛的分诊流程 二．针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图 三．STEMI先诊治后收费流程图 四．急性胸痛患者就诊床位安排方案 五．急性胸痛网络医院调度流程 六．ACS诊治流程图 七．院前院内无缝连接救治STEMI流程 八．STEMI患者救治流程图 九．流程改进的方法 十．疑似ACS患者初始评估流程图 十一．运动负荷试验流程图 十二．STEMI患者急救治疗流程图 十三．心导管室启动流程图 十四．远程会诊及转运流程图 十五．区域协同救治STEMI患者流程图 十六．低危ACS及无法确定病因病人的评估流程图 十七．NSTEMI-ACS治疗流程图 十八．低危ACS发生病性变化时重新评估流程图 十九．心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图二十．胸痛院前急救模式流程图改进版 二十一. 急性胸痛鉴别诊断流程图 二十二. 急性肺栓塞的筛查流程图
二十三.院内发生ACS 的诊治流程图 一．急性胸痛的分诊流程 分诊护士询问确定为胸痛患者 危重 12导联ECG 测量心率、血压 急诊医师判读 心电图为STEMI 、 新发LBBB 、ST 段压低 5min 内完成 10min 内完成 是 是 否 快速评估生命体征 A ．意识状态
STEMI ：ST 段抬高性心肌梗死；LBBB ：左束支传导阻滞； PCI ：经皮冠状动脉介入手术 二．针对不同来院途径STEMI 患者的救治流程图 STEMI 的症状<12h 入院前诊断紧急救治 救护车送至导管室 立即转运于导管室 DIDO<30min 自行到达太和医院 STEMI ：急性 ST 段抬高型心肌梗死；PCI ：经皮冠状动脉介入手术；CAG ：冠状动脉造影术；EMS ：医疗急救直接PCI EMS 系统 就诊于基层医院 有急诊PCI 能力的中心 立即溶栓90min 内可完成转运时间<120min 是 立即溶栓 是 否 溶栓成功与否 成功 失败 FMC 后3-24h CAG 补救PCI 否
急性胸痛急救规范流程.pdf
急性胸痛急救规范流程 1 病因 急性胸痛常见病因有： （1）心血管疾病：冠心病心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞。 （2）骨骼与肌肉：肋软骨炎、胸椎损伤和疾病、肌肉损伤。 （3）呼吸系统疾病：急性肺炎、急性胸膜炎、气胸。 （4）消化系统疾病：消化道溃疡、反流性食道炎、胆道系统结石和感染、急性胰腺炎等。 （5）紧张性胸痛。 2 急救原则 （1）快速、准确鉴别诊断。 （2）及时识别引起胸痛的四种致命性疾病：ACS、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸。 （3）以最短时间组织实施治疗。 3 急性胸痛急救规范流程 第一步：评估和诊断 （1）如果患者存在危及生命的症状和体征，如突发晕厥或呼吸困难，血压 <90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体
征。 （2）5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸 音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有 无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。 （3）完善血常规、心肌生化标志物、血气分析、肾功、床旁胸片和床旁超声心动图 检查。 （4）了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病 和高血压病史，既往药物治疗史）。 第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。 （1）明确诊断STEMI的治疗：目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改 善预后。发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。可以显著降低再灌注时间的办法：院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室 等。 （2）明确诊断UA/NSTEMI的治疗：治疗的关键准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案。 a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复 查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI，按照UA/NSTEMI流程处理。
急诊胸痛患者的识别和诊治流程
胸痛的临床意义 胸痛（chest pain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病，除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此，及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸 痛或胸背部不适。 胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病： 1、胸壁病变： 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。
2、胸腔脏器病变： 心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症； 急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 3、腹部脏器疾病： 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺 炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。 由此可见，胸痛作为多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经， 从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以岀现酷似心绞痛的症状。在急诊科，常见有疑似ACS胸痛症状的患者，最后诊断为“良性疾病”，如食 管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。需要在急诊室立即开始治疗的急症，如AMI、气胸等更需及时检岀。 存在的问题及对策 ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处。然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误。因此，应从院前开始对患者进行正确的评估，到达医院后，尽可能快地做岀诊断并予以针对性的救治。 时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程。其它的时间延误还表现在从挂号-检验-心电图-确定诊断-药物选择等几个环节上。医生的临床思路 和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低 急诊介入（PCI）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。
急诊科人员胸痛知识应知应会
胸痛知识应知应会（急诊科人员） 1、在急诊科，接诊一个急性胸痛的患者，该如何处理？ 答：首先，分诊护士或医生简单询问明确为胸痛患者。 然后，快速评估患者一般情况，是否为急性病容及呼吸循环情况，如果情况不稳定或初评病情严重，应立即转入急诊科抢救室抢救，如心电监护、吸氧、建立静脉通道，并行心电图和肌钙蛋白测定等。如果初评生命体征稳定，则于胸痛诊室就诊，应立即行心电图检查和肌钙蛋白测定，力争10分钟内完成心电图并初步判读结果，在20分钟内完成肌钙蛋白测定；并进一步详细询问胸痛特点、既往史、测生命体征以及全面而有重点的体格检查等。同时，请患者家属挂号，或急诊科临时分配急诊号段。 其次，填写胸痛患者相关信息，启动胸痛诊治流程，建立胸痛病历。根据心电图和肌钙蛋白结果，如确诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、新发完全左束支传导阻滞（LBBB）或显著ST-T改变，启动相关流程（如STEMI灌注流程）；如为中低危胸痛患者，则可能收入心内科普通病房或CCU，或胸痛留观室留观6-12小时。 2、低危胸痛患者是如何处理的？ 一个胸痛的患者，不典型胸痛或怀疑冠心病患者，经两次心电图检查（首次与第2次心电图间隔15-30分钟）和肌钙蛋白测定等，排除急性冠脉综合征，并根据详细病史与体查、生化结果等，进行Grace评分为低危患者，应在患者胸痛症状发作6-12h内进行第2次肌钙蛋白测定，如果肌钙蛋白为阳性或再次Grace评分为高危则按急性冠脉综合征处理；如果肌钙蛋白为可疑阳性或再次Grace评分为中危，则交由心内科医师进一步评估（多收入院）；如果肌钙蛋白为阴性或再次Grace 评分为低危，则门诊随诊（阳性可能收入院）。或上级医院行运动负荷试验或者冠状动脉CTA检查。在此期间，若需要患者临时留观或住院时，而患者拒绝留观或住院，要求离院时，应反复劝阻。如仍坚持离院，则需要签订自动离院告知书，并需要告知患者：1）按时规律用药，如怀疑冠心病或急性冠脉综合征者，建议积极服用阿司匹林和他汀类药物，高血压者服用降压药物等；2）方便时应再次尽早来院详查。 3）如再次发作胸痛应及时到急诊科胸痛中心或门诊就诊；严重情况时应拨打我院急救电话：120 3、对于一个急性心肌梗死患者，如何更有效的缩短患者在急诊科救治时间？ 主要由以下措施： 1）先检查后挂号缴费：首次医疗接触后先行心电图检查和肌钙蛋白测定，力争在10分钟内完成心电图，并10分钟内由有经验的医师（心电图室医师、心内科医师或急诊科医师）判读结果，同时20分钟内完成首次肌钙蛋白测定； 2）行心电图检查后微信上传胸痛中心群，并初步告知患者本人和/或家属下一步治疗的措施； 3）明确诊断后立即给予“一包药”：阿司匹林300mg和氯比格雷300mg嚼服； 4）心内科医师开通绿色通道准备溶栓，同时同患者本人和或家属详细交代溶栓的必要性和费用、相关风险和可能意外及应急预案等，并签订知情同意书； 5）遵循胸痛优先原则，同时遵循先治疗后缴费原则，无论患者当时缴纳多少住院费用可以，只是同患者简单交代溶栓大概总费用； 4、急救车接诊一个急性心肌梗死的患者，其基本处理流程是怎样的？ 首先，接到呼救电话后，询问患者胸痛症状；并3分钟内派出胸痛中心专用救护车。 其次，急救车到达现场后，立即评估患者生命体征是否稳定，如果生命体征不稳定，应立即抢救治疗并转运至急诊科抢救室继续心肺复苏，必要时收治ICU。如果患者生命体征稳定，则10分钟内完成心电图（下壁心肌梗死做18导联心电图，排除有无后壁和右心室心肌梗死），并远程传输心电图（微信）至胸痛中心，自行判读或由有经验医师判读，同时检测肌钙蛋白，建立静脉通道，吸氧，持续心电监护等。 再次，心电图诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，明确需要溶栓治疗后，通知心内科准备。 然后，急救车上，急救医师自行判读心电图考虑急性心肌梗死后立即启动“急救一包药”，即嚼服
急性胸痛的鉴别诊断和处理
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 急性胸痛的鉴别诊断和处理 急性胸痛的鉴别诊断和处理一、概论胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的 5% ～20% ，在三级医院里更是占了 20% ～30% 。 随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。 急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。 而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。 对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。 国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608 名急性胸痛病人中，有 2992 人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示将近 3% 在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在 30 天内发生了恶性心脏事件。 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并 1 / 19
且会带来不必要的医疗花费。 因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。 二、病因胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。 因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变（急腹症）和功能性疾病等几个方面。 1.胸腔内结构疾病（1）心源性胸痛： 最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。 另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。 各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。 （2）非心脏结构引起的胸痛： 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。 1）主动脉病变： 最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。 近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的
胸痛的急诊诊治流程
胸痛的诊治流程
胸痛的急诊诊治流程（附表） 项目高危胸痛的临床表现 症状连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关 呼吸困难 冷汗 紧压的感觉 沉重感 放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 反复的胸痛（前驱表现） 呼吸呼吸频率增加（24次/分） 严重的呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸 神志抑制型神志改变 循环心率（<40次/分或>100次/分） 血压（收缩压<100mmHg或>200mmHg） 手足冰凉 高颈静脉压致颈静脉充盈 ECG ST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图， 传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧饱和度<90% 危险性增加因素本人有冠心病史 动脉粥样硬化危险因素高血脂、高血压、糖尿病、吸烟 男性>50岁、女性>60岁、冠心病家族史
胸痛诱因编辑 1．胸壁病变胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征： 1.疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。 2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加 剧。 2．肺及胸膜病变肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。 干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，3.胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。 3．心血管系统疾病常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射，2.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。 4．纵隔及食管病变较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。 纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。 吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。 5．模膈病变病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起，常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。[
胸痛的急诊判断和处理
胸痛的急诊判断和处理 王佩燕 首都医科大学北京朝阳医院 T_b 目的要求 1. 掌握引起胸痛的常见疾病 2. 掌握胸痛的诊断和处理 3. 掌握胸痛缘于CAD可能性评估 4. 熟悉胸痛的病理生理基础 5. 了解胸痛的解剖学基础 内容介绍 1. 胸痛的概述 2. 胸痛的病因及发病机制 3. 引起胸痛的常见疾病 4. 胸痛的诊断和处理 5. 胸痛缘于CAD可能性评估 T_e 一、概述 B_e 胸痛，是急诊科常见的一种病人主诉，同时也是严重疾病的警钟。美国每年接收500万以胸痛为主述的病人，在中国的急诊科，几乎每天都可以见到胸痛的病人。胸痛可以由冠心病、肺栓塞和主动脉夹层等疾病所导致。 【我的笔记】 二、病因及发病机制 B_e （一）解剖学基础 1.引起胸痛的解剖结构 引起胸痛的解剖结构，包括胸壁各层、纵隔、心脏和近心大血管、肺、器官以及支气管。2.胸痛传入路径 胸痛主要有以下三种传入路径。 （1）内脏病变：可以经过迷走神经，传达到延髓孤束核，延髓孤束核到丘脑束，然后传到大脑。 （2）胸壁壁层病变：通过脊神经到脊髓，经过丘脑皮质束进入大脑。 （3）心脏痛觉：伴随交感神经传入，进入胸1～胸5脊神经，进入脊髓，通过脊髓再到达丘脑，通过丘脑皮质束进入大脑。 （二）病理生理基础 1.内脏痛和躯体痛的区别 内脏痛传入弥散，难以定位，痛觉模糊；而躯体痛传入单一，定位准确，痛觉尖锐。 2.牵扯痛 牵扯痛是内脏的病变所引起相邻甚至是远隔的体表痛觉，或痛觉的过敏。比如，心脏和一些体表的相邻部位，都要经过颈8到胸5的脊神经，然后到脊髓的固有核，经过脊髓丘脑束，进入丘脑，经过丘脑皮质束进入大脑，产生痛觉，所以它们有共同的神经通路，由于有共同的神经通路，所以无论是内脏的，还是体表的，都可以引起几乎是同一部位的疼痛感觉或者是痛觉过敏，也许表面并没有任何病情，却由于内脏的疾病，引起同一部位的疼痛或者痛觉
急性胸痛的急诊处理
急性胸痛的急诊处理 【关键词】急性胸痛急诊处理 胸痛主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。由于疼痛阈值个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。 1 病因 1.1胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。 1.2心血管疾病心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压和心脏神经官能症等。 1.3呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。 1.4纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 1.5其他颈椎病、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。 2 临床特点与诊断 2.1疼痛的部位心绞痛引起的疼痛多在胸骨后或心前区，并向左肩及左臂内侧放射，有时也向颈部或下颌放射；胸膜炎的疼痛以腋下与季肋部最为显著，随呼吸运动疼痛加重；胸壁病变引起的疼痛多固
定在病变部位，并有明确压痛点；肋间神经痛均沿肋间分布；腹腔病变引起之胸痛多在下胸部，并可向肩部放射。 2.2疼痛的性质一般肋间神经痛为烧灼痛，心绞痛为压榨痛，胸膜病变引起的疼痛为刺痛或刀割样痛，食管炎的疼痛为烧灼痛，骨性疼痛为酸痛或锥痛。 2.3疼痛的发作特点阵发性疼痛，如心绞痛为突然发作，持续1～5min；持续性疼痛，如心肌梗死可持续数小时不止；顽固性疼痛，如胸膜转移癌可日夜疼痛，难以忍受。 2.4疼痛的诱发与缓解因素心绞痛可因精神紧张及劳累而诱发，休息、含服硝酸甘油缓解；胸膜炎所致的胸痛因深呼吸或咳嗽而加剧；胸壁病变引起的胸痛可随着胸廓运动而加重；食管疾病造成的疼痛多由吞咽所引起，与进食有关，服用抗酸剂后可减轻。 2.5胸痛的伴随症状胸痛时是否伴有咳嗽、咯痰、咯血，有无发冷、发热，有无心慌、气急，有无吞咽困难等，可判断胸痛来自何种器官的病变。 2.6其他应注意年龄，性别，有无高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、肺气肿等病史，有无烟酒嗜好，有无心脏病家族史等。 3 急诊处理 几种急诊常见严重胸痛疾病的特点及初步处理。 典型心绞痛突起胸痛，多在胸骨后方或心前区，疼痛呈压榨感、窒息感，常向左肩左臂放射，劳累、寒冷、情绪激动、饱餐可诱发，疼痛时间持续数分钟，很少超过15min，可反复发作，含服硝酸酯类
急诊胸痛患者的识别和诊治流程
胸痛的临床意义 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此，及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适。 胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病： 1、胸壁病变： 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。
2、胸腔脏器病变： 心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 3、腹部脏器疾病： 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。 由此可见，胸痛作为多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛的症状。在急诊科，常见有疑似ACS胸痛症状的患者，最后诊断为“良性疾病”，如食管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。需要在急诊室立即开始治疗的急症，如AMI、气胸等更需及时检出。 存在的问题及对策 ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处。然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误。因此，应从院前开始对患者进行正确的评估，到达医院后，尽可能快地做出诊断并予以针对性的救治。 时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程。其它的时间延误还表现在从挂号→检验→心电图→确定诊断→药物选择等几个环节上。医生的临床思路和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低急诊介入（PCI）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。
急性胸痛的诊治流程
急性胸痛的诊治流程 1第一步：评估和诊断 对急诊因急性胸痛就诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。 1.1如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征； 1.25分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）； 1.3完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查； 1.4了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）； 2第二步：经上述检查，根据最大可能性诊断，立即进入绿色通道。 2.1明确诊断心肌梗死
a. STEMI治疗：一经诊断明确，立即予以阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷片0.3口服，同时通知心内科PCI组医护人员到位。目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。ACC/AHA推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内，D2B时间窗是发病后90分钟内。目前对于STEMI的早期再灌注治疗建议：发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。 b. UA/NSTEMI的诊断和治疗：其治疗的关键是早期诊断ACS，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案，同时立即收住CCU。 2.2初步诊断不能确诊ACS，但可能为ACS a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。请按照上述UA/NSTEMI流程处理。 c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6~12小时心电图无 ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层请使用TIMI评分或GRACE评分。
胸痛病人的急诊处理流程 四种致命性胸痛的急诊诊断要点
胸痛病人的急诊处理流程四种致命性胸痛的急诊诊断要点 【中图分类号】R441 【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2010)01 - 027 - 02 【摘要】胸痛是急诊内科经常面对的问题,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。随着社会的现代化和人口的老龄化,在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大的区别,相当数量的致命性疾患或可引起猝死的疾病都可有此症状,故识别出致命性胸痛患者,并给以相应处置是急诊医师的基本功之一。对这些预后不良的疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,掌握诊断要点,同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理,是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。 【关键词】胸痛;致命性;漏诊和误诊 胸痛(chest pain)是常见急诊症状之一,指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛;胸部的部位、性质、程度,有时能反映疾病的特征。但有时与病情并不完全成正相关。原因多样,程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致,有的胸痛发生后不久即可猝死,有的胸痛对健康无关紧要。病因不一,预后悬殊很大,应该特别重视进行鉴别[1]。引起胸痛的主要原因可以概括分为以下五类[2]:(1)胸廓或胸壁病变:皮肤及皮下组织急性炎症、带状疱疹、肋间神经炎、肋间神经肿瘤、流行性胸痛、肋软骨炎、,肋骨骨折、胸壁肌肉劳损、肌炎。(2)心血管系统疾病:心绞痛,包括稳定性和不稳定性、急性心肌梗死、主动脉夹层、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、机型心肌炎、心脏神经官能症。(3)呼吸系统疾病:急性胸