腰椎间盘突出的主因、次因、诱因
腰椎间盘突出中医病历书写范文
腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。
## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。
同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。
曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。
近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。
平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。
## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。
2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。
3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。
4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。
椎间盘突出病历书写范文
椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。
初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。
有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。
这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。
现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。
随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。
患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。
这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。
既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。
以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。
家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。
体格检查：患者走路姿势有点跛行。
腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。
前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。
直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。
左侧直腿抬高试验阴性。
加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。
腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。
下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。
下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。
腰椎间盘突出症的治疗(详解)
腰椎间盘突出症的治疗（详解）腰椎间盘突出症，系指腰椎间盘的变形、破坏，髓核从损伤的纤维环处膨出、脱出，其突出的部分和变性的纤维环引起脊髓、马尾、腰神经根的压迫刺激症状，或者是因髓核的变形，软骨板也相继变性，以致髓核突向椎体内。
(1)病因：①内因。
椎间盘为椎体之间的连接部分，具有稳定脊柱、缓冲震荡等作用。
随着年龄的增长，以及不断遭受挤压、牵引和扭转等外力作用，使椎间盘发生退变，失去其弹性，从而使椎间隙变窄，周围韧带松弛，导致椎体不稳。
②外因。
腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一，好发于30~50岁的体力劳动者。
老年人由于椎间盘退变，平时锻炼少，偶因用力不当易患此症。
椎间盘病变失去正常的弹性和张力后，由于较重外伤或反复多次的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。
髓核从后纵韧带一侧(少数从两侧)的侧后方突入椎管，压迫或刺激脊神经根，也可从中央向后突出，压迫马尾神经。
(2)症状：腰痛和一侧或两侧下肢放射痛是本病主要症状。
腰痛常发生在腿痛之前，亦可两者同时发生。
放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。
咳嗽、喷嚏可加重腰痛和放射痛。
活动后疼痛加剧，休息后减轻。
病情严重者各种体位均痛，只有屈髋屈膝跪姿能缓解症状。
合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
脊柱侧弯，腰肌紧张，脊椎活动受限。
按突出髓核与神经根的关系，发生不同方向侧弯；髓核在神经根内前方突出时，脊柱弯向患侧，以减轻神经根的压迫，在神经根外前方突出时，躯干向健侧弯。
(3)治疗①牵引疗法。
通过滑轮床头进行牵引，采用特制的胸部、骨盆牵引带对抗牵引，一般牵引重量每侧为10~20千克，每次30~60分钟，每日1~2次。
②中药疗法。
温补肾阳，可用金匮肾气加减。
温经散寒，祛湿止痛，可用乌头麻辛桂姜汤。
活血化瘀，理气止痛，可用身痛逐淤汤加减。
③热敷法。
取生川乌、生草乌、肉桂、天南星各24克，当归、红花、川芎、羌活、独活、海桐皮、防风、木瓜、威灵仙、伸筋草、透骨草、桑寄生、赤芍、细辛、延胡索、乳香、没药各30克。
腰椎间盘突出的健康宣教
腰椎间盘突出的健康宣教腰椎间盘突出症健康教育一、教育目标本次健康教育的目标是让患者能够简单了解腰椎间盘突出症的相关知识，掌握饮食、行为、功能锻炼以及腰椎间盘突出症相关防治知识，并且能够正确执行。
同时，还要让患者了解腰椎间盘突出症相关用药知识及疾病观察知识。
二、教育内容1、疾病概述腰椎间盘突出症是一种肢体痹病疾病，常见于西医学所指的腰椎间盘突出症。
其主要表现为腰痛向一侧下肢后外侧放射，麻木、疼痛，腹压增加时疼痛加重，活动受限等。
本病是由于腰部的闪挫、劳损、寒湿侵袭等原因，使经气阻痹所致。
2、情志指导针对腰椎间盘突出症的患者常因严重的疼痛或久痛不休，多产生焦虑、忧郁、失望等不良情绪。
因此，我们需要及时评估患者心理状态，进行心理疏导。
经常巡视病房，帮助患者尽快熟悉适应环境，让患者保持最佳精神状态，以利疾病的康复。
多与患者交谈，给予安慰和必要的解释。
向患者介绍成功的病例，解除患者紧张情绪，减少顾虑及担忧，以增强战胜疾病的信心。
了解患者的困难，及时给予帮助，解除后顾之忧。
同时，我们还要指导患者分散注意力的方法，如听音乐、看电视等，转移其对疼痛的注意力。
3、饮食指导针对不同症状的患者，饮食也需要有所区别。
对于血瘀气滞证的患者，饮食宜以活血祛淤之品为主，如田七煲猪脚筋汤，鼓励病人多饮水，忌辛辣燥热、肥甘厚腻之品。
对于寒湿痹阻证的患者，饮食宜以温经散寒、祛湿通络之品为主，如鹿筋煲花生汤，大蒜焖羊肉，忌凉性食物及生冷瓜果、冷饮。
对于湿热痹阻证的患者，饮食宜以清热利湿、通络之品为主，如丝瓜瘦肉汤，车前草煲猪小肚汤等，忌辛辣燥辣之品，如葱、蒜、胡椒等。
对于肝肾亏虚证的患者，饮食宜以滋阴清热之品为主，如莲子、百合煲瘦肉汤，冰糖炖雪耳或海参，忌辛辣刺激之品。
4、用药指导我们还需要指导患者相关药物知识及相关用药方法和注意事项。
营养神经药物如弥可保针，在输入时应避光。
活血化瘀药物如丹参针，在输入时应注意滴数及不良反应。
钙剂如钙尔奇D、葡萄糖酸钙片，应在饭后服用。
腰椎间盘突出完整病历
腰椎间盘突出完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
为何“腰椎”易二次复发？医生劝你：少做这4件事,你不听
为何“腰椎”易二次复发？医生劝你：少做这4件事，你不听
腰椎间盘突出，是一个常见的骨科疾病，其患病率非常的高。
一旦确诊，会严重的影响到患者的生活，只能通过药物或者是锻炼，并定期的复查，了解病情的发展。
腰椎，是人体重要的部位，诱发“腰椎间盘突出”的出现，一方面是因为年龄的因素，多见于45岁以上的中年人，另一方面是因为日常的生活习惯所造成的，如：坐姿，负重或者是熬夜等。
腰突，简单的来说，就是腰椎出现了病变，不及时的去治疗，对身体的影响程度会有所不同。
一般来说，如果突然的摔倒或者是手脚麻木，疼痛自如，走路不便等这种症状，说明“腰椎间盘突出”已经为人体构成了威胁。
对于腰突患者来说，关键在于治疗，所以预防腰椎的“突发”，劝你少做4件事，别不听
1、半躺着玩手机
这可能是我们大多数人的日常习惯。
半卧时，腰椎会缺乏足够的支撑，导致原有的弧度发生这病变，让椎间盘受重力不断的增加，长期的这样不去活动，很容易导致腰椎间盘突出的出现。
2、吃太多
如果每餐都吃的太饱，久而久之体重就会不断的增加，多于的体重就会增加对脊椎的负荷。
此外，如果上腹部的脂肪太多，当我们的身体要保持平衡是，盆骨就会向前的倾斜，脊柱则向后倾斜，不能够成为一条直线，导致最后下背部出现紧张，从而出现疼痛的感觉。
3、运动不当
运动的时间过长，每天运动时间超出60分钟的锻炼，会死脊柱过度的屈伸，腹部也会承受更大的压力，是脊柱受损，从而引发腰椎间盘突出的出现。
4、腰不受凉
寒冷或者是潮湿会让腰部的小血管收缩，肌肉痉挛，使腰椎间盘压力增加，特别是对于“久坐一族”“办公室人员”来讲，腰部的血液循环能力差，稍微受凉，便会引发腰痛的感觉。
腰椎间盘突出_实训报告
一、实训背景腰椎间盘突出症是临床上常见的疾病之一，好发于中老年人群，给患者的生活和工作带来极大的困扰。
为了更好地了解腰椎间盘突出的病因、病理生理机制、临床表现及治疗方法，提高我们的临床诊断和治疗水平，本次实训选取腰椎间盘突出症为研究对象，通过查阅文献、临床观察、病例分析等方法，对腰椎间盘突出症进行了深入的学习和探讨。
二、实训目的1. 了解腰椎间盘突出的病因、病理生理机制；2. 掌握腰椎间盘突出的临床表现和诊断方法；3. 熟悉腰椎间盘突出的治疗方法及康复护理；4. 提高临床思维能力和诊断水平。
三、实训内容1. 病因与病理生理机制腰椎间盘突出症是指腰椎间盘纤维环破裂，髓核组织突出至椎管内，压迫神经根或脊髓，引起相应症状的一种疾病。
病因包括：年龄、职业、生活习惯、遗传因素等。
病理生理机制包括：椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出等。
2. 临床表现腰椎间盘突出症的临床表现主要包括：（1）腰痛：腰部疼痛是腰椎间盘突出症最常见的症状，疼痛可放射至臀部、大腿后侧、小腿外侧及足部。
（2）坐骨神经痛：坐骨神经痛是腰椎间盘突出症的主要症状之一，疼痛常从臀部开始，向下放射至大腿后侧、小腿外侧及足部。
（3）麻木：麻木是腰椎间盘突出症的常见症状，多见于小腿外侧、足背及足跟。
（4）肌肉无力：腰椎间盘突出症可导致受累神经根支配区域肌肉无力，如足趾背伸无力、踝关节背屈无力等。
3. 诊断方法腰椎间盘突出症的诊断方法包括：（1）病史询问：了解患者腰痛、坐骨神经痛等症状的发生、发展过程，以及有无诱因。
（2）体格检查：检查腰椎活动度、压痛点、神经根刺激征等。
（3）影像学检查：CT、MRI等影像学检查可直观显示腰椎间盘突出的部位、程度及神经根受压情况。
4. 治疗方法腰椎间盘突出症的治疗方法主要包括：（1）保守治疗：包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
（2）微创治疗：如椎间盘髓核摘除术、经皮椎间盘切割术等。
（3）手术治疗：如腰椎间盘融合术、腰椎融合术等。
腰椎间盘突出症的诊断及治疗方法选择
9、损伤 损伤和积累性劳损，是加速 椎间盘退变的重要因素。而在椎间盘退变 的基础上，反复生理的应力或急性暴力， 常是椎间盘纤维环破裂的原因。这是因为 椎间盘除吸收垂直压力外，还要承受剪切 应力。在轻度屈曲位时，关节突关节剪力 阻挡作用接近于消失。
10、 持续震动 拖拉机、坦克和汽 车司机经常在坐位承受颠簸，此时腰椎负 重大，腰椎间盘长期在震动影响之下，腰 椎间盘内压持续性增高。另外，持续震动 可累及微循环，产生椎间盘营养障碍，氧 分压和细胞活性明显减低，因而可加速腰 椎间盘退变的进程，甚至产生腰椎间盘突 出。
牵引的适应症：初次或2次发作，病程 不超过6个月，或超过6个月但症状体征 不严重，以及其他原因不宜手术者。牵 引有效率为70%。
牵引的禁忌症： ①中央型腰间盘突出伴双下肢麻痛、大 小便功能障碍及鞍区麻木等马尾综合征者。 ②LIDP合并腰椎峡部不连或伴有滑脱 者。 ③孕妇及妇女在月经期者。 ④LIDP合并严重高血压、心脏病者。 效果最好的是单纯LIDP，其次为合并骨质 增生，突出位于L1-4者效果显著，腰前凸 增加者，L3-4效果最好，L4-5次之。
（2）药物 ①糖皮质类固醇（甾醇类激素）： 目前尚有争论。许多病人应用激素与局麻 药行神经阻滞取得治疗疼痛急性期的明显 效果，但进入慢性期后效果差。有人坚持 除非有明显炎症，否则就不用激素。有些 病人在注射长效型激素后，不能立即缓解 疼痛，反而使疼痛加重，因为长效型结构 中含有长链脂肪酸，可残留形成刺激团致 痛。在一些注射过类固醇的病人术中发现 硬膜下腔明显粘连。
⑤低分子右旋糖酐：可扩张血管、减 低血液粘稠度。 ⑥防治感染：静滴青霉素560万U，1日 1次，隔日加甲硝唑100ml，口服氯唑沙宗 0.2-0.4g,1日3次。
3、理疗、按摩及药物 （1）理疗、按摩 椎间盘突出部位及 受压神经根，有较重的无菌性化学性急性 炎性渗出、水肿、神经根增粗，有的神经 根静脉和椎内静脉丛怒张，血液和淋巴循 环受阻，继之粘连、增生。针对这些病变 采用理疗、按摩、中西药内服外敷等对局 部和全身有明显的活血化淤、舒筋通络、 解痉止痛、提高免疫力，使突出的髓核有 可能部分甚至大部分吸收，是综合治疗中 的重要环节。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
腰椎间盘突出的主因、次因、诱因
一、主因：人体正气不足（即中医所说的“正虚”）
所谓“正气”是指人体的抗病、防御、调节、康复能力，这些能力又无不以人的精、气、血、津液等物质及脏腑经络之功能为基础。
因此，正气不足，就是人体精、气、血、津液等物不足及脏腑组织等功能低下、失调的概括，引起正虚的原因有下述三个方面：（1）禀赋不足禀赋是痹症发生不可忽视的重要因素，如人体关节器官免疫失调，筋、肌、骨必然因缺乏必要的“免疫保护”而造成外界炎性因子的侵入，最终导致筋肌、筋膜及各类骨关节的病变而发生。
（2）劳役、劳力过度致正虚进而可致痹症。
其次，劳神过度及房劳过度同样有损正气而致痹症。
不仅过劳（如久坐、过度劳动、过度运动等）易伤正气，过逸同样有所遗害。
因为生命在于运动，若长期不运动、不锻炼，容易使气血运行迟缓，脾胃功能减弱而出现气短乏力，言语无力，纳呆食少，倦怠乏力等症状。
（3）大病、久病、或产后正虚作为引发痹症的主要因素之一，另外饮食失调、外伤亦可以引起正虚，上述诸多因素又往往相互影响，一虚俱虚，不可绝然分开。
二、次因：邪侵
风寒湿等邪气，在人体卫气虚弱时容易侵入人体而致病。
汗出当风、坐卧湿地、涉水冒雨等，均可使风寒湿等邪气侵入机体经络，留于关节，导致经脉气血闭阻不通，不通则痛,正如《素问·痹论》所说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。
”根据感受邪气的相对轻重，常分为行痹（风痹）、痛痹（寒痹）、着痹（湿痹）。
若素体阳盛或阴虚火旺，复感风寒湿邪，邪从热化或感受热邪，留注关节，则为热痹。
总之，风寒湿热之邪侵入机体，痹阻关节肌肉筋络，导致气血闭阻不通，筋脉关节失于濡养产生本病。
（1）季节气候异常指季节气候发生异常变化，如“六气”发生太过或者不及，或者非其时而有其气，春天当温而寒，冬天当寒反热；或气候变化过于急剧，暴寒暴暖，超过一定限度，超越了人体的适应
和调节能力，此时“六气”即成“六淫”而致病。
临床上，类风湿关节炎者往往遇寒冷、潮湿的气候而发病。
且往往因气候变化而加重或者缓解，均说明四季气候变化异常是类风湿关节炎的重要外因。
（2）居外环境欠佳居住在高寒、潮湿地区、或长期在高温、水中、潮湿、寒冷、野外的环境中生活工作而易患痹证。
（3）起居调摄不慎日常生活不注意防护，如睡眠时不着被褥，夜间单衣外出，病后及劳后居处檐下、电风扇下，汗出入水中，冒雨涉水等。
三、诱因
1、长期不良姿势：久站久坐、长期固定姿势。
这种情况会改变脊柱的力学结构，产生脊柱变形。
2、长期不当的生活习惯：如喝酒、夜生活、纵欲等。
这种情况容易加速人体的正气损耗；
3、长期的不良情绪和暴躁、暴怒、生气、抑郁、郁结等性格。
这种情况容易导致筋缩变短；
以上三种情况日积月累后，则在不经意的外力诱发下，即可出现腰突症。
四、症状
所以，腰突症的症状特点有：酸、胀、痛、麻、僵、刺、抽、软、冷、热；这些症状是由以下6个因素共同作用产生的，患者所占比例越少，康复越容易。
（1）筋膜和肌肉软组织的损伤；
（2）病变的筋肌造成附近整条经络的淤堵；
（3）椎间盘的膨出、突出、脱出在急性期引发的痛麻；
（4）椎关节的紊乱或椎骨的局部错位；
（5）“寒、湿、瘀、滞、虚”等5大体质问题导致腰椎失稳，并引起的各种问题：腰椎退行性变化、骨质增生、关节囊、韧带增生，椎管狭窄；
（6）脊柱和骨盘的四大形态改变：曲度变直、骨盘前倾、脊柱侧弯、旋移等。
从某种意义上来讲，现实中的很多治疗是不完备的，只能说是局部的治疗——这是因为98%的医者和患者并没有完全把这6个因素精准地解决掉。