德国医疗保险制度改革及启示

大视野field of vision统为平台，联通家庭、社工（机构）等，长者如感身体不适或有其他需求，可通过按动随身佩戴的遥控器按键向机构求援，社工随之提供相应的服务。

更为人性化的是，社工不仅仅被动地等待长者求援，而且会在节庆或天气突变的时候主动问候及关怀长者。

目前，“平安钟”已开发出手机模式，更加方便长者携带和使用。

在青少年服务方面，香港的社会工作服务形式更加多元。

对于在校学生，香港于2000年起推行“一校一社工”模式，由社工以“驻校”形式提供服务；对于未就学就业的青少年，社工和机构也以“青年中心”为平台，设计了丰富多彩的活动、培训和职业见习计划，旨在通过活动发展青少年的健全人格、拓展生活学习视野、培养健康的兴趣爱好，并通过培训和职业见习计划开发青少年的就业、创业能力，提供工作实践平台。

此外，香港社工会主动到青少年喜爱的篮球场、的士高等场地进行“外展”，以结识潜在的服务对象并进行跟进服务。

近年来，随着青少年婚前性行为和滥药行为日益增多，社工及机构也益发重视相关的活动设计与服务提供，生命教育、控毒防毒开始成为重要议题。

值得一提的是，香港的青少年服务不仅由社工一力承担，更以青少年重视平辈关系的特点为突破口来提升服务。

如香港青年协会就会邀请部分青少年担任“青年大使”，参与青少年活动和服务提供。

此外，警察、医生、教师等专业人士也常常以“义工”身份参与青少年活动，成为青少年的“同行者”。

总体而言，香港的社会工作内容丰富、形式多样，尤其结合本地社会文化和民众需求的服务设计令人赞赏。

在推进内地社会工作事业时，相信香港的经验会带给我们深深的思考。

（作者简介：温颖娜，香港理工大学社会服务管理硕士，香港理工大学应用社会科学系第三部门教研中心副研究员，研究方向：非政府组织、社会工作职业化与专业化）1883年《疾病保险法》通过后，德国成为世界上第一个建立医疗保险制度的国家。

随后一系列法制不断了完善其医疗保险体系。

德国医疗保险制度实行的是议会立法、民间实施、政府监督三者相结合的办法进行实施和管理。

以法定医疗保险制度为主同时兼顾自愿的私人医疗保险为辅，参加法定医疗保险人数基本覆盖了德国90%的公民（王川、陈涛，2009）。

随着社会的发展，德国的医疗保险制度面临着问题和冲击，为更好控制费用增长，德国医疗保险制度进行多次改革。

一、1988年德国卫生医疗改革背景。

1970年代初，由于医疗保险支出增长，只能以不断提高保险缴款、不断地增大保险税课征的基础来获得资金。

面对卫生保险体系费用的爆炸性增长，费用控制政策显得软弱无力。

从1976~1977年开始实施的卫生保健体系费用控制政策，使其早期支出和缴款率的快速增长得到有效削减，遏制了其上涨势头。

然而，保持医疗保险支出和缴款率的持续长期稳定的目标却未能实现。

改革的内容。

德国政党联盟于1987年提交一份“卫生保健体系结构改革法案”：创建一个对法定医疗保险体系各方(服务提供者、投保人和医疗保险基金)均有效的激励机制，鼓励提高经济效率、注意节约使用资源，让个人为其健康承担更直接的责任；加强法定医疗保险基金的财政基础；将保险赔偿和支出同卫生保健目标和医疗优先顺序挂钩，同时注意保持缴款率的稳定；保持和发展—个高效率的以社会为导向和结构多样化的法定医疗保险体系，并将互助性原则、风险共担的统一原则以及自我管理性原则触入其中，提供融合了医学进步成果的高质量卫生保健服务；在卫生保健体系和法定医昨保险基金内引入竞争性因素并增强其社会市场经济特点等。

改革成效。

1988年12月20日颁布的《医疗保健体系结构性改革法》自实施后，对1989年的保险费用节约产生重要影响。

医疗保险基金总赔偿支出从1988年的1280亿德国马克下降到1989年的1230亿德国马克。

同德国医疗保险制度改革及启示◇徐宁汤小宾58社会工作·实务大视野field of vision时，医疗保险基金平均保险缴款率能暂时保持稳定甚至下降，从1989年的12.9%下降到1990年1月l日的12.8%，同年后期继续下降，达到12.2%(和春雷，2000)。

二、1992年医疗保险制度改革背景。

1990年代中期，降低费用措施的影响开始消失，医疗保险基金支出又超过了收入增长速度。

1991年，原西德联邦州每位保险成员的支出上升了l0.7%，这一数字比应付缴款收入增长率5%要高两倍多。

1992年，支出增长势头仍在继续，这—年支出达92%，而应付缴款收入增长率仅为5.1%。

对于这样一种趋势，只有求助于新的卫生保健政策(和春雷，2000)。

内容。

联邦政府起草形成《法定医疗保健改革法案》基础的建议，寻求卫生保健体系的结构改革。

1992年《卫生保健法》进行结构改革目标是重新安排医院服务报酬体系。

建立门诊病人和住院病人的卫生保健联系，有效限制法定医疗保险基金医师和内科医生的数目增长，重组医药部门，使其结构多样化，并对法定医疗保险体系进行结构性改革。

此立法由于反对1988年卫生保健改革法而设立了一个新的目标。

服务提供者首当其冲承担预期的财政负担，支出的3/4由服务提供者承担，保险成员承担1/4由州政府对整个法定医疗保险基金体系支出负重要责任，但法定医疗保险基金自我管理性结构的其他各方面的作用完全没变。

如果法定任务在要求时间内没有完成，这时要根据法规对这种情况进行处理。

报酬和基金体系要为参与各方提供更为有效的刺激以保证资源的节约使用并提高关于服务质量的意识。

此法案增强了医疗保险基金之间的竞争，在卫生保健提供者之间引入了竞争机制。

影响。

1992年《卫生保健改革法》生效后的两年，法定医疗保险基金又获得稳健的财政基础。

1992年94亿德国马克的赤字被随后1993年l04亿德国马克的收入盈余所取代，1994年医疗保险基金又获得盈余大约21亿德国马克，费用爆炸式增长已得到遏制。

同时，缴款率水平也稳定下来并有所下降，大体上已能有效治愈法定医疗保险基金支出过度增长的弊端，从而稳定缴款率。

但也不能忽视以下事实：所有医疗保险基金还远未充分削减缴款率，后面的竞争可能会更强(和春雷，2000)。

三、2003年医疗保险制度改革背景。

在医疗保险所有重要支出项目上的费用预算使一度不可控制的支出得到了有效遏制，但法定医疗保险基金面对未来的挑战。

德国的医疗卫生政策，尤其是法定医疗保险基金是基于社会经济和医疗科学的基本条件上制定的。

根据这些条件的变化不断进行调整是法定医疗保险基金所面临的永久挑战。

改革内容。

德国从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。

改革的方案是减少法定医疗保险覆盖的项目，增加参保人责任，要求参保人为医疗诊治支付更多的费用。

主要举措体现以下几个方面：一是降低缴费率。

降低个人法定医疗保险占净收入的比例，从2003年的14.3%降至2006年的13%。

二是减少法定医疗保险覆盖的项目。

包括镶牙、购买非处方药等，并取消了每四年申请一次的为期三个星期的疗养计划。

三是取消病假补贴，改革前因病暂时失去劳动能力的投保人可向医疗保险机构领取长达6个星期的工资，此后可领取18个月的病假补贴。

病假补贴的保险费用是由雇主和雇员共同承担，而改革方案规定到2007年后，免除雇主所承担的部分，雇员将独立承担全部的保险费用。

四是规定参保人必须支付的额外费用。

如：挂号费，投保人每次看病需要支付10欧元的挂号费；药费，参保人在药房购买药品时，个人要至少承担药费的10%；住院费，投保人每天支付住院费用由9欧元增加到10欧元（王川、陈涛，2009）。

改革影响。

2003年的医疗保险制度改革取得一定成效，医疗保险费用支出在一年后降低3.3%的目标已达到，即实现了在一年内节约99亿欧元的医疗保险开支的目标。

此外，2004年250家法定医疗保险公司开始扭亏为盈，大大改善了医疗保险入不敷出的状况（王川，2008）。

四、2006年的医疗保险制度改革背景。

由于全球化对经济社会的影响及人口老龄化现象日益严重，失业率不断增高造成了缴费人数的下降，社会保险融资降低了。

疾病谱从急性流行病转向慢性行为方式病，以及医疗器械、医疗技术的不断完善和进步均需要医疗的成本的高投入。

公众对自身健康的关注度也不断增强，刺激了医疗消费需求、扩大了医疗费用。

德国的社会融资为主、国家财政融资为辅的融资模式遇到挑战（丁纯，2007）。

改革内容。

德国医疗卫生改革涉及全体国民，改革的目的是保证医疗卫生体系融资具有牢固基础，有可持续性并有利于后代人。

德国医疗卫生改革已于2007年4月1日起开始生效，主要内容包括：（1）2009年起建立“医疗卫生基金”。

“基金”统一收纳、管理和调配雇员和雇主交纳的医疗保险费以及国家从税收中拿出的补贴资金。

（2）建立“财政风险平衡机制”。

通过平衡资金的补贴，减轻医疗保险机构因老、重、慢性病人多而在竞争中的弱势。

（3）医疗保险费率平均提高0.5个百分59实务·社会工作点。

同时，联邦政府也将逐步取消给医保机构的补贴。

（4）筹备成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会，对外代表各医疗保险机构。

将来253个法定医疗保险机构应适当合并，减少管理成本。

（5）法定和私人医疗保险机构都要向参保人提供基本医疗保险合同。

（6）逐步改革医生酬金模式。

德国的医生的酬金结算是通过所属医生联合会结算。

改革法案规定，从2009年起将取消“分数模式”，医生的每次、每种劳动将直接用欧元标价。

改革的影响。

2006年健康基金的提出和建立体现了德国医疗保险制度从现收现付向基金积累过渡的趋势。

自2008年起，德国公民每人每月所应缴纳的保险金将由法律规定，雇主和雇员维持现有的缴费比例。

但从现收现付制度过渡到基金积累制度是一个漫长而复杂的过程。

但2007年改革生效后又产生了新问题，一是2009年“医疗卫生基金”建立后将使德国东西各州在医疗保险融资与支出方面出现不平衡。

二是医疗卫生改革中关于减少药品支出、鼓励药房业竞争的内容遇到德国制药和药房业的强烈反对。

德国药剂师联邦委员会强调：如果要求药房节约5亿欧元药品的计划实现，将摧毁德国的药品供给体系。

德国医疗卫生改革的阵痛仍在持续（郭小沙，2007）。

五、给我国医疗保障制度改革的启示通过立法加强改革的规范性。

德国进行了多次医疗保险改革，每一阶段的改革都是立足于立法，都提倡强化法律的规范和保障作用。

我国在进行医疗保险制度改革时也应以法律作为医疗保障制度的坚强后盾，通过立法对公共医疗机构的权利和义务进行界定（郭小沙，2007），同时把医院、医生、患者都纳入到国家法律保护的链条之中，医患纠纷一旦发生，可以通过相应的法律法规来进行干预，保护好各方利益，使医疗保障制度能够不断完善并健康的发展。

引入了竞争机制。

德国医疗保险制度在1996年改革后就逐步引入了竞争机制，在公共保险机构之外引入私人医疗保险机构的竞争，使医疗保险制度发挥更大的作用。