保险类文献综述

国内外医疗保险欺诈研究现状分析

来源:网络转摘作者:林源点击:1730次时间:2011-8-16 12:28:12

一、引言

美国司法部于2010年7月16日宣布破获美国历史上最大的联邦医疗保险诈骗案, 对94名嫌犯提出起诉, 其中包括医生、护士、诊所业主和管理人员等, 涉及金额高达2.51亿美元。这是美国医疗改革方案通过后联邦当局第一次彻查全国范围内的医疗欺诈行为。美国联邦政府多次表示, 打击医疗保险诈骗案, 是医疗保险改革议程的重要组成部分[1]。美国全国卫生保健反欺诈协会(NHCAA)估计每年欺诈造成的医疗费用损失至少3%或不少于600亿美元, 而美国政府和其他执法机构估计该损失高达10% 或1700亿美元(NH CAA,2005)[2]。在我国, 目前还没有完整的社会医疗保险欺诈统计数据, 不过自城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度实施以来, 诈骗医保基金的案件不断发生。据统计, 天津市医保结算中心仅2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元, 平均拒付率为4.01%, 涉及欺诈金额共计211.79万元[3]。

而新农合诈骗的现象更为严重, 出现了一些非常重大的诈骗案件, 如重庆秀山县一团伙一年半内欺诈450万元, 陕西省洋县妇幼保健院通过资料造假骗取38万元, 云南宣威市新农合管理办职工内外勾结骗取60余万元等。事实上, 医疗保健欺诈和滥用在许多国家每年都有数亿计美元的损失((USGAO,1992)[4];(https://www.360docs.net/doc/5410820005.html,sseyet a,l 1997)[5]), 对医保基金安全构成了重大的威胁, 妨碍了各国医疗保险政策的实施。因此, 医疗保险欺诈已经成为各国非常重视的社会问题, 学者们也对医疗保险欺诈问题进行了深入研究。本文尝试对国内外医疗保险欺诈研究的现状进行分析, 希望引起我国各界对医保欺诈问题研究的重视。

二、国外医疗保险欺诈的研究现状

社会心理学界在20世纪40、50年代开始关注欺诈问题。目前, 从社会心理学的角度研究欺诈的理论主要有人际间欺诈理论、欺诈识别理论、欺诈三角形理论、白领犯罪理论及欺诈防范理论等。这些理论都可以用来解释医疗保险的欺诈问题。不过, 针对医疗保险欺诈问题的专门研究, 主要集中在欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量和反欺诈措施等方面, 而重点在欺诈识别与反欺诈的研究方面。

1.医疗保险欺诈的概念及经济学分析

关于医疗保险欺诈, 美国全国卫生保健反欺诈协会( NHCAA )的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践不相一致, 或者未能满足卫生保健行业内公认的标准, 因而产生了不必要的费用[6] ”。欧洲医疗保健欺诈和腐败会议( 2005)中指出, 医疗保险欺诈是使用或提供虚假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法律规定必须披露的信息, 以挪用或盗用他人的资金或财产, 或指定用途以外的其他滥用的不法行为[7]。

针对医疗保险欺诈, 一些学者还从经济学的角度对其进行了分析研究, 探讨其形成的微观机制。Arrow(1963)[8]指出: 由于健康和疾病风险的不确定性以及高度专业化的医疗服务, 导致消费者和医疗服务的提供者之间信息的严重不对称。这种信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制, 产生了诱导性需求, 使得医疗费用上涨的趋势必然得不到有效控制。Martin Feldstein(1970)[9]、EvansR.G(1974)[10]认为由于医疗服务供方(医院)具有信息优势, 导致了供方道德风险- 诱导需求, 此时医院具有提供过量医疗服务的倾向, 还会创造额外的需求(Fuchs,1978)[11]。

2.医疗保险欺诈风险分析

医疗保险欺诈的表现形式主要有: 修改或伪造医疗账单或其他相关资料; 过度的或不必要的治疗; 为没有提供的医疗服务支付费用; 伪造或夸大医疗事故等[12]。

医疗保险的欺诈主体: 医疗保险索赔过程中医疗服务提供商、投保人和保险人都可能涉及

欺诈[13]。进一步研究(Pf laum & Rivers,1991[14];Health care fraud,2002[15])表明: 医疗服务提供商的欺诈和滥用占据的比例更大。

医疗保险欺诈的原因。导致保险欺诈迅速增长的原因有很多: 道德观念的变化、贫困人口的增加、对中介入行为的限制(如医生)、保险人的态度等(Dionne,Gibbens and St Miche,l 1993)[16]。

3.关于医疗保险欺诈识别的研究

欺诈识别是国外医疗保险欺诈研究的重点。医疗保险欺诈的识别问题事实上就是索赔分类问题, 即区分是欺诈索赔还是合法索赔。通常包括步骤[17]:(1)数据的搜集。数据信息包括索赔人信息、索赔信息、治疗情况等。(2)选择欺诈指示因子(fraud indicators,也称red flags)。欺诈指示因子是指能够刻画欺诈特征的一些可测信息点, 在识别模型中充当解释变量。不同的险种有不同的欺诈指示因子, 欺诈特征较多时使用主成分分析法结合专家意见降维, 以有效地确定欺诈指示因子。(3)利用统计方法建立欺诈识别模型。具体方法如模糊集聚类、logistic回归模型(Viaene,S.,Derrig,Richard A.eta,l 2002) [18],PRID IT主成分分析[19]、多元神经网络方法等。最后根据统计模型计算的结果即欺诈索赔的概率, 决定直接赔付或是进一步调查。

Marisa S.etal(1996)[20] 提出了用数据挖掘方法来识别医疗保险行业的欺诈行为, 并被美国医疗保健财务管理当局(Health Care Financing Adm in istration)用于检测医疗索赔(L. Soko leta,l 2001) [21]; (L.Sokol eta,l 2001)[22])。Soko letal (2001) [23]构建了基于数据挖掘的欺诈识别模型, 该模型能识别每一项医疗服务(比如放射流程、预防医疗服务等)的一系列特征, 因而用于识别特定的医疗服务中的疑似欺诈索赔。Wan Shiou Yanga,San YihHw ang( 2006) [24] 研究了医疗服务提供商的欺诈和滥用问题, 利用临床路径的概念构建了基于数据挖掘的欺诈识别模型, 并用台湾国民健康保险的数据对欺诈和滥用进行了实证分析。结果表明,该模型比手工识别模型更有效率和判别能力更强。Fen May Lioueta.l(2008) [25] 应用逻辑回归、神经网络和分类树(classification trees)等三种数据挖掘方法检测了台湾健康保险系统(Taiw an ?s NationalHealth Insurance system)医疗服务提供商的欺诈行为, 结果表明逻辑回归方法优于神经网络法和分类树法。在数据挖掘方法中, 神经网络因其独特优点被用于构建欺诈识别模型。为澳大利亚政府管理医疗保障计划的医疗保险委员会广泛采用BP神经网络识别医疗欺诈(Hubick,1992)[26]; Hall C(1996)[27] 应用神经网络识别医疗服务提供商的欺诈风险; Heetal(1997)[28]等构建了一个三层BP神经网络结构(28-15-4)用于识别医疗保险欺诈。Ortega(2006)[29] 等为智利一家医疗保险公司构建了神经网络欺诈识别系统, 用于识别医疗索赔、附属机构、医务人员、雇主的欺诈风险。

除了上述的方法以外, 目前电子欺诈识别技术(Electronic Fraud Detection, 简称EFD)也被用于识别医疗保险欺诈。该技术是基于启发式和机器学习的行为规则, 用于检测大量的健康保险索赔中可能的欺诈行为(Major JA,Riedinger DR,2002)[30]。Cox(1995)[31] 的研究中指出, 蓝十字和蓝盾组织(Blue Cross and B lue Shield organizations)使用模糊逻辑法识别医疗服务商的索赔。此外, 还有遗传算法(He Hetal,2000)[32]、贝叶斯网络法(S.Viaene,A.Richard and D.G.Dedene, 2004)[33]、决策树法(Bonch,i 1999) [34])、关联规则(Association rules)[35]等。Hongx ing Heeta.l(2000) [36] 应用遗传算法和K-近邻法来识别医疗欺诈问题。该方法把医生数据库中的问题分为两类: 即诊疗(费用)恰当和不恰当。而病人数据库中的问题根据其在求医治疗过程中处方药物费用是否超出其实际治疗需要而分为5类。由于该法使分类进一步改进其精确性,被澳大利亚健康保险委员会(Health Insurance Commisson)用于识别医疗保险欺诈。

4.关于医疗保险欺诈风险度量分析的研究

对于欺诈风险的度量研究较少。V eraH ernandez(2003)[37] 提出了利用健康状态和治疗成

本的方差来衡量道德风险。

5.关于医疗保险反欺诈研究

针对医疗保险需方道德风险-过度需求,Pauly.M.V(1968)[38]认为最优的医疗保险政策应该是建立一种由病人和政府共同付费以及设立保险免赔或保险起付标准的新机制。而针对供方道德风险-诱导需求,导致医疗费用过快上涨, 可采用定额补偿方式(又称预付制)对供方进行有效控制, 主要分为3种: 按人头付费(capitation)、总额预付(pps)和按病种付费(DRGs)[39]。在前述研究的基础上, Pauly(2001)[40] 考虑公共医疗保险中信息失灵问题, 从供需双方来控制道德风险, 提出要防止过度消费、改革支付制度、有效控制成本、建立和完善评估体系等。针对严重的道德风险- 欺诈问题, Stefan Furlan 等(2008)[41]提出在医疗保险中从“威慑、预防、识别、调查、制裁和赔偿、监控”等六方面构建欺诈管理系统。William J.Rudm and等(2009)[42]在Ste fan Furlan等[43](2008)的欺诈管理系统基础上, 提出进一步解决医疗保健欺诈和滥用的办法: 教育培训、实现计算机信息管理、加强联邦政府对欺诈和滥用处罚的执法力度以及采用数据挖掘技术分析和识别欺诈与滥用等。

三、国内医疗保险欺诈的研究现状

1.医疗保险欺诈的概念及经济学的分析

天津市社会保险基金管理中心课题组(2005)指出, 医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构保险事故以及其他方法, 向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为[44]。《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》指出, 医疗保险欺诈是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中, 实施弄虚作假、隐瞒真实情况等行为[45]。针对医疗保险欺诈的经济学分析, 国内学者主要是从信息不对称和博弈论角度分析。边文霞(2005) [46]对医疗保险欺诈基于博弈分析, 提出了确定最优医疗保险合约的条件与依据; 温小霓(2006)[47]构建了医疗保险中信息不对称引发的逆向选择和道德风险产生的传导机理模型。而张翼飞(2009)[48] 则以现行的医疗保险欺诈行为的具体表现为切入点, 对医疗保险相关利益集团进行博弈分析, 探讨了医疗保险管理机构如何防范医疗保险欺诈行为。

2.医疗保险欺诈风险分析

(1)国内医疗保险欺诈表现形式。主要有: 冒名顶替(即就医资格作假); 病因作假(将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等)改成医保支付病种) ; 夸大损失; 票据作假; 医疗文书作假; 住院床位作假(即挂床住院); 编造虚假住院、门诊特殊病等有关资料 骗保[49]。

(2)欺诈的主体。在“第三方付费”的制度下, 医务人员和被保险人可能合谋欺诈保险机构[50]。

(3)欺诈的原因。在市场经济体制下, 医院追求自身利益最大化(毛瑛, 李娇凤,2005)[51],为欺诈提供动力; 而医疗的专业性为其实施欺诈行为提供了有利条件(贾娜,2007)[52]; 管理机构不能及时与医疗机构进行沟通, 这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利(吴传俭,2005)[53]。而李连友等(2009)则从成本收益角度分析, 认为社会医疗保险欺诈收益大于欺诈成本导致欺诈产生[54]。

3.反欺诈研究

主要集中在以下几个方面:

(1)改革现行的社会医疗保险制度。针对目前 医药合一的体制, 李珍(2007)[55]认为应切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系, 社会医疗保险的支付方式应该由后付制逐步向预付制改变; 针对异地就医可能引起的欺诈问题, 丁辉(2008)提出建立地区协查机制[56]; 针对冒名顶替的欺诈现象, 王留女(2008)提出建立覆盖全民的医疗保险制度[57]。

(2)对社会医疗保险三方主体进行监管。方法有: 可以在医疗机构间引入竞争机制, 建立医

疗服务信息系统、采用预付制方式, 深化医疗卫生体制改革等(史文壁、黄丞, 2005)[58];加强对定点医疗机构的管理, 对参保患者的身份、病种、检查治疗及药品目录执行情况进行核查, 尽可能杜绝挂名住院、冒名住院、变更住院病种、分解替换收费项目等骗取医保基金的行为(赵鹏, 2004)[59];对定点医院建立严格的信用等级档案, 根据其信用等级, 决定是否赋予或取消其定点医院的资格(林俊荣, 2006)[60], 并通过加强对病案的管理来防范医疗保险欺诈(左晖, 2008年)[61]; 而陈鑫(2008)[62]认为可通过审核索赔单据寻找欺诈证据, 加大惩罚力度, 使各主体的欺诈成本大于其期望收益来防范欺诈。从实务角度研究欺诈防范的有: 黄俊豪(台湾, 2005年) [63]从医疗保险的实务角度对台湾的社会医疗保险的欺诈状况进行研究, 提出规范医院病历内容、病历保存和病历管控等措施反欺诈; 丁辉(2009)[64]则从承德市查处医疗欺诈行为的实际情况提出了“建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制; 加强部门间合作, 对医疗欺诈行为的监管形成合力; 建立医疗保险反欺诈异地协查机制”等对策来反欺诈。

(3)完善相关法律体系。郭永松等(2004)[65]、游春等(2007)[66]、武力(2005)[67] 等认为反欺诈是一项系统工程, 司法机关、行政机关、社会保险经办机构和社会公众各司其职, 加快社会保险反欺诈立法, 强化监管手段, 建立监测预警分析和报告制度。夏宏等(2007)[68] 则分析了医疗保险保费征缴、支付和基金管理中存在的各种欺诈行为, 也提出了加强法律法规建设、完善医疗保险制度等反欺诈的措施。和前述研究的视角不同, 胡继晔[69] 借鉴国外社会保险反欺诈立法和执法的经验, 根据我国民法、合同法、税法中相关反欺诈的内容, 提出了未来社会保险反欺诈立法的原则及社会保险反欺诈机构的职责权限。

从现实情况看,《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》[70],《楚雄彝族自治州医疗保险反欺诈暂行办法》[71]中规定了: 征缴环节中缴费单位和个人的欺诈行为; 参保单位、参保人员、医院、药店等医疗保险定点医疗服务机构中的欺诈行为; 防范欺诈的办法及欺诈行为人的处罚。

(4)加强诚信体系建设。建立市场声誉机制, 明晰以医术价值为核心内容的“医院声誉”和“医生个人声誉”等无形资产的所有权, 形成有效的激励机制防范欺诈(赵曼, 2002)[72]。天津市社会保险基金管理中心课题组(2005)[73] 也提出了应从法制、诚信等方面反欺诈。在此基础上, 林俊荣(2006)引进信用分值制度,建立定点医疗机构、医生、参保者个人的信用评估体系, 并制定相应的信用评估档案[74]。

(5)利用技术手段反欺诈。顾晓峰(2004)[75] 提出建立欺诈识别、调查、评估、反制、改进等不断循环优化的反欺诈管理体系, 辅以强大的信息化反欺诈管理系统, 就可达到防范欺诈风险。开发保险反欺诈管理系统, 借助信息技术实现对保险欺诈的识别、评估, 通过数据挖掘和人工智能辅助反欺诈管理部门进行侦测、反制保险欺诈, 是进行保险反欺诈管理有效的技术手段。

4.新农合医疗保险欺诈理论

针对新农合定点医疗机构的道德风险, 夏子坚(2007)[76]认为应当建立信息批露与评价机制, 缓减信息不对称问题; 降低代理方道德风险行为的收益, 弱化代理方道德风险行为的动力; 健全监督机制, 增大博弈成本, 规范代理方的博弈行为, 完善相应的配套措施。刘卫斌等(2008)[77] 认为信息不对称、医疗需求缺乏弹性、医疗消费和疾病治疗的不确定性为道德风险的产生提供了可能; 通过优化支付方式、实行信息公开化改革医生的收入分配机制及在定点医疗机构选择中引入竞争机制等方法来控制供方道德风险。杨金侠(2008) [78]则从定量分析的角度, 通过实证分析研究新型农村合作医疗农村定点医疗机构道德风险, 并提出:采取建立基本药物制度为核心的综合措施改变医疗机构“以药养医”的局面; 实行支付方式改革, 探索以总额付费为核心的混合支付方式, 把费用控制主体转移到定点医疗机构。

针对欺诈, 夏宏等(2007)[79]认为应该加强信息公示、推行及时补偿等防范欺诈; 胡德宁(2008)[80] 通过分析新型农村合作医疗基金诈骗类型, 认为新型农村合作医疗存在管理机

制不健全、补偿支付制度不合理和管理环节不完善等问题, 需要从规范经办机构、推行即时补偿、严格报销制度和加强教育监督等方面予以改进, 从而防范新型农村合作医疗基金诈骗案件的发生, 保障新型农村合作医疗资金安全。

四、研究趋势及展望

综合以上分析, 发现目前研究中存在一些不足:

1.国外关于医疗保险欺诈的研究主要侧重于欺诈识别的研究, 缺乏对欺诈风险损失分布规律的研究, 即对欺诈风险的度量研究较少。

2.国内关于医疗保险欺诈的研究更多的是进行定性分析, 侧重研究欺诈的特点、类型和反欺诈的措施研究; 关于欺诈识别的研究较少。尤其是针对我国新农合医疗保险欺诈的研究很少。

3.缺乏对医疗保险欺诈(含新农合)比较系统的研究。比如从风险管理的视角来研究欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量、反欺诈措施等问题。

基于上述不足, 笔者认为尚需研究的问题有:

1.对欺诈风险进行度量, 研究欺诈风险损失分布规律; 在此基础上, 研究欺诈风险对筹资标准的影响, 即研究欺诈风险保险定价问题; 欺诈风险对医疗保险基金偿付能力的影响; 医疗保险欺诈风险准备金的计提问题。当然, 必须建立欺诈数据的收集机制。

2.欺诈风险的识别, 即如何用统计方法或其他技术手段识别欺诈, 采用多种方法构建医疗保险欺诈识别模型, 分析其识别效果。

3.如何从风险管理的视角, 研究医疗保险欺诈问题。即研究欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量、欺诈风险防范及控制等问题。

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作者简介：林源, 湖南大学金融与统计学院博士生, 副教授。

来源：《保险研究》2010年第12期