细胞病理学诊断报告书及其签发
细胞病理学诊断报告书及其签发
(一) 细胞病理学诊断可为临床医师诊断疾病（尤其是肿瘤）提供重要参考依据。
(二)细胞病理学诊断报告书必须由具有主检资格的注册病理医师签署后发出。
主检病理医师签名的字迹应能辨认。
(三)细胞病理学诊断表述的基本类型
1.直接表述性诊断：适用于穿刺标本的细胞病理学诊断报告。
根据形态学观察的实际情况，对于某种疾病／病变做出肯定性（Ⅰ类）、不同程度意向性（Ⅱ类）细胞学诊断，或是提供形态描述性（Ⅲ类）细胞学诊断，或是告知无法做出（Ⅳ类）细胞学诊断。
2.间接分级性诊断：用于查找恶性肿瘤细胞的诊断。
Ⅰ级：未见恶性细胞
Ⅱ级：查见核异质细胞
Ⅱa：轻度核异质细胞
Ⅱb：重度核异质细胞
Ⅲ级：查见可疑恶性细胞
Ⅳ级：查见高度可疑恶性细胞
Ⅴ级：查见恶性细胞
(四)细胞病理学诊断的局限性（假阴性或假阳性诊断）
1.假阴性：是指在恶性肿瘤患者的有关标本中未能查见恶性细胞。
假阴性率一般为10%左右。
因此，细胞病理学检查的阴性结果并不能否定临床医师的恶性肿瘤诊断。
2.假阳性：是指在非恶性肿瘤患者的有关标本中查见了“恶性细胞”。
假阳性率通常≤1%。
因此，细胞病理学诊断应密切结合患者的临床资料，对于临床上未考虑为恶性肿瘤患者的阳性细胞学诊断应持慎重态度。
(五)细胞病理学诊断报告书的基本内容
1．患者的基本情况项目，包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医院／科室（住院／门诊）、住院号／门诊号、送检／收验日期等。
2.细胞病理学诊断的表述（参见上项“细胞病理学诊断报告表述的基本类
型”）。
3.必要时或条件允许时，可酌情就细胞病理学诊断及其相关问题附加：①某些建议（例如进行其他有关检查、再做活检、病理科外病理学会诊、密切随查/随访等）；②注释／讨论。
4.经过本病理科或/和科外病理会诊的病例，可将各方的细胞病理学诊断意见附于该例的细胞病理学诊断报告书中。
(六)细胞病理学诊断报告书的书写要求
1．患者的基本情况，包括病理号，姓名，性别，年龄，送检医院／科室（住院／门诊），住院号／门诊号，送检／收验日期等。
2．巨检病变和镜下病变要点描述（一般性病变和细小标本可酌情简述或省略）。
3．与病理诊断相关技术的检查结果。
4．病理诊断的表述。
5．对于疑难病例或作出Ⅱ、Ⅲ类病理诊断的病例，可酌情就病理诊断及其相关问题附加：①建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊／随访等）；②注释／讨论。
6．经过本病理科或／和科外病理会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。
7.计算机图文打印的细胞病理学诊断报告书提供的细胞学图象应具有典型（代表）性，放大倍数适当。
(七)细胞病理学诊断报告书的发送
1.病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书的时间，一般情况下为1～2个工作日。
病理科病理学诊断报告书发送规范
题目：病理科病理学诊断报告书发送规范市一—病理科—35 生效日期：2012年1月1日版本号1.0
修改日期：页码1/1
病理科病理学诊断报告书发送规范
一、病理科自接收送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日内。
二、因某些特殊原因（包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本需延长固定时间等）需延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，病理科主诊医师应以口头或书面形式告知有关临床医师，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
三、病理科应有专人发送病理学诊断报告书，住院患者的病理学诊断报告书应发送至相关临床科室。
门诊患者领取病理学诊断报告书需提供收费凭证或身份证原件。
四、病理学诊断报告书的发送人员必须履行签收手续。
五、病理科已发出的病理学诊断报告书遗失时，不予补发；确因病情证明需要者，需经病理科主任同意后以抄件形式补发。
细胞学诊断制度及流程
细胞学检查制度及流程1. 由病理科接收标本处统一接收细胞学样本,核对申请单与样本是否相符并记录；2．细胞室具有本专业资质及授权的病理技术人员核对申请单及标本、编病理号、登记、将病人的临床资料输入在电脑中；3. 细胞室具有本专业资质及授权的病理技术人员对相应的细胞学标本,按照细胞学涂片与染色技术操作规则进行处理、涂片和染色；打印标签、制成涂片,并与申请单核对无误后交给当天阅片的病理医师；4. 每个工作日中午9:30时及下午3:30时各出片一次；5. 若出现送检标本过少、标本与申请单不符合、申请单字迹不清楚等,由当天制作涂片的病理技术人员及时与送检的临床医师联系核对并记录；6. 细胞室具有本专业资质及授权的病理医师核对申请单与涂片编号是否相符；7. 细胞室具有本专业资质及授权的病理医师按照细胞学诊断的操作规范和诊断原则阅片、进行细胞学诊断、及时发出报告；有疑难病例及时交给上级医师复核；定期进行科内会诊；8. 细胞室具有本专业资质及授权的病理医师在进行阅片时进行细胞学涂片及染色技术的质量控制并记录；9. 细胞学报告在2个工作日内发出疑难病例和特殊病例除外；若有迟发报告应向临床医师说明并记录；10. 细胞室具有本专业资质及授权的病理医师每季度进行细胞学阳性检出率及准确率统计并记录；11. 细胞室具有本专业资质及授权的病理技术人员对细胞室的病理档案进行归档及保管;细胞学筛查与细胞学诊断的制度与流程1. 核对申请单与送检样品或涂片是否相符；2. 细胞病理诊断报告在2个工作日内发出,疑难病例和特殊病例除外；3. 细胞学筛查工作由具有资质的筛查员进行,由病理医师复审签字发出；4. 细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成;5. 如遇疑难病例,交由上级医师复核签字发出;6. 具有资质的病理医师负责对出具的细胞学诊断报告提供解释说明;细胞病理报告书内容1. 病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、样本采集部位、门诊号和或住院号；2. 非妇科样本采用巴氏5级细胞学诊断报告方式；妇科样本采用阴道/宫颈脱落细胞学TBS诊断系统的报告方式；必要时附有建议内容;3. 报告医师签名、报告时间;4. 细胞学诊断报告书采用中文或国际通用的规范术语;细胞学诊断规范1. 细胞病理医师诊断前,核对申请单与涂片是否相符；2. 阅读申请单上填写的内容,对于不清楚的内容及时联系送检医师；3. 阅片时全面观察,不遗漏视野及病变；4. 客观、准确地作细胞出病理诊断、及时发出报告；5. 不能及时发出的报告,向临床医师说明迟发的原因;6. 如遇疑难病例,交由上级医师复核签字发出;。
病理诊断报告制度
经过会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理报告中。
篇三：病理诊断报告签发时限的规定
病理诊断报告签发时限的规定
1、常规病理报告自接受标本日起3-5个工作日内签发；
疑难病例会诊制度
病理科医师遇有疑难病例应争取在科内或同行间进行会诊。会诊方式以采取计算机远程会诊、邮寄切片会诊及读片会诊等，切片和（或）蜡块，由请求会诊的病理科提供。会诊意见应记录或附贴于该例病理检查申请单后，一并归档。如会诊意见与原诊断不一致，由原诊断病理科医师决定是否更改或补发病理诊断报告。应病人要求或 经病人同意的会诊，其全部费用由病人负担。
病理诊断报告制度
篇一：病理报告书写制度
病理报告书写制度
1. 病理诊断报告是经病理科各级人员努力，按复杂的工作流程，对送检标本作出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真，书写字迹应清楚，尤其关键性字，如：癌、瘤、阴性、阳性等，不得潦草和杜撰简化字。
2. 微机打印的图文报告，也应杜绝错别字。
3、III类：切片上所显示的病变不足以诊断某种疾病时，只能作病变形态的描写。
4、Ⅳ类：送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。
二、病理报告的基本内容
1、患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下的要点描述，一般性病变和小标本可酌情简述或省略。
2、会诊报告一般在接受会诊申请1个工作日内签发；
3、细针吸取及脱落细胞学检查报告一般在2个工作日内签发；
推荐-细胞病理学的诊断规范 精品
细胞病理学的诊断规范一、阅片阅片前必须首先核对送检单和涂片编号及张数，了解患者病史、临床各项检查结果、临床诊断及以往病理检查的情况，必要时诊断者需亲自查看患者。
阅片方法原则上在10X10低倍镜下按自左向右、自上而下方向循序移动玻片，每个视野要有少许重叠，以免遗漏检查的细胞成分。
对可疑细胞，结合高倍视野仔细观察。
对可作出诊断的细胞或值得讨论的细胞成分，提倡用墨水画圈做出标记，以便复查与讨论。
二、细胞病理学报告的格式细胞病理学检查包括脱落细胞学和穿刺细胞学，它们的主要诊断方法与诊断报告格式有所不同，后者的报告格式更接近组织病理学。
脱落细胞学诊断一般采用分级诊断法。
阴道脱落细胞学诊断近年来试用Bethesda分类。
穿刺细胞学诊断宜采用直接病名诊断法及描述性诊断法。
（一）分级诊断法。
指细胞学所见用分级的方式表示出来。
通常采用的有三级、四级及五级法。
根据我省对各级医院要求的不同，为便于统一，我们主张一级医院采用三级分类法，二、三级医院采用五级分类法。
1.三级分类法：阳性：找到肯定的恶性（癌）细胞。
可疑：找到异形细胞，但不能肯定为恶性（癌）细胞，需临床进一步观察或重复送检。
阴性：为正常细胞或一般炎症变形细胞。
2.五级分类法：Ⅰ级：未见异形细胞或不正常细胞。
Ⅱ级：见异形细胞，但无恶性证据。
Ⅲ级：可疑恶性细胞，但不能肯定为恶性。
一般需重复涂片或进一步活组织检查，以明确诊断。
Ⅳ级：即高度可疑恶性细胞。
需复核确诊或活组织检查确诊。
Ⅴ级：见确定的恶性（癌）细胞。
分级诊断法的诊断报告书，应采用按诊断性名称分级报告的格式，避免用数字式分级诊断。
阳性诊断应尽可能说明类型。
（二）Bethesda分类。
指近年来正在试行宫颈和阴道细胞学检查的Bethesda分类和报告系统（The Bethesda System，简称TBS）。
TBS 现已被许多国家的细胞学工作者所采用。
（三）细胞病理学检查。
此类诊断报告书由具有注册病理医师资格的人员按规定签发。
医院病理科细胞学标本采集和诊断工作制度
医院病理科细胞学标本采集和诊断工作制度Ⅰ 目的为提高医院病理科细胞学病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。
Ⅰ 范围适用于医院病理科。
Ⅰ 制度一、细胞学标本采集制度（一）痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。
（二）胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。
（三）宫颈刮/涂片应及时做成涂片，保存在95%酒精固定液中15分钟后送检。
（四）上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”“胸水”“涂片”等。
（五）穿刺细胞学标本的采集，应该由有该医疗操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作；二、细胞学诊断制度（一）核对申请单与涂片是否相符。
（二）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。
“2个工作日”为病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书时间；（三）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。
（四）细胞学筛查人员资质：1.具有执业医师资格，经过1年培训学习。
2.筛查仅限于妇科TCT。
（五）病理医师根据对筛查人员筛查质量的评估，可以只对筛查人员提交片子进行复审，其余不阅片直接签发；但发生医疗纠纷时，病理医师应对所有签发报告负责，筛查人员应协助病理医师解决纠纷。
（六）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。
（七）签发细胞病理学诊断报告医师资质：1.持有医师资格证书及执业证书，执业范围必须为病理。
2.通过全国统一病理中级职称考试或持有医院主治医师聘书。
3.有条件的科室，实行三级医师阅片制，并双签。
Ⅰ 参考依据1.《中华人民共和国执业医师法》2.《医疗机构管理条例》（2016修订）3.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）4.《临床微生物学检验标本的采集和转运》（WS/T 640—2018）Ⅰ 附件无。
《临床技术操作规范_病理学分册》医院用
《临床技术操作规范_病理学分册》医院用第1章总则一、为提升病理学诊断质量，促进临床工作，依据《中华人民共和国执业医师法》精神，结合医院病理科工作的特点，制定本规范。
二、医院病理科和承担医院病理科任务的医学院校病理教研室的要紧临床任务是通过活体组织病理学检查（简称活检）、细胞病理学检查（简称细胞学检查）和尸体剖检（简称尸检）等作出疾病的病理学诊断（或称病理诊断）。
具有一定规模的病理科，应主动开展教学、培训病理医师和科学研究等项工作。
三、病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践体会，对送检的患者标本（或称检材，包括活体组织、细胞和尸体等）进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判定和具体疾病的诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病体会等提供重要的、有时是决定性的依据，并在疾病预防，专门是传染病预防中发挥重要作用。
四、病理学诊断报告书（或称病理诊断报告）是关于疾病诊断的重要医学文书。
当涉及医、患间医疗争议时，有关的病理学诊断报告书具有法律意义。
病理学诊断报告书应由具有执业资格的注册主治医师以上（含主治医师）的病理医师签发。
各医院可酌情准予条件适宜的高年资病理科住院医师试行签署病理学诊断报告书。
低年资病理科住院医师、病理科进修医师和非病理学专业的医师不得签署病理学诊断报告书。
五、病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断而进行的合作行为，是有关临床科室与病理科之间专门形式的会诊。
临床医师和病理医师双方皆应认真履行各自的义务和承担相应的责任。
六、病理学检查申请单是临床医师向病理医师发出的会诊邀请单。
病理学检查申请单的作用是：临床医师向病理医师传递关于患者的要紧临床信息（包括症状、体征、各种辅助检查结果和手术所见等）、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些专门要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。
病理科诊断报告签发、审核制度
病理科诊断报告签发、审核制度
由于病理诊断报告直接影响到临床医师对病人的治疗，关系到病人的预后，所以病理诊断责任重大，不能有任何差错。
而且病理形态的东西需要一定经验的积累，为防止医疗事故与差错的发生，特制定如下制度：
1.初验医生不具备签发报告的权利，必须从事病理诊断工作至少2年或2年以上，经过科内严格的基本理论、实践操作及阅片考试后才可签发报告。
2.初验医生在写发诊断报告后必须经复验医生认真审核，并签字后方可发出。
3.严格执行三级审核阅片制度。
疑难病例必须经"初验一复验-总复验"的程序方可发放诊断报告。
4.电脑报告必须要至少由包括阅片医生在内的2名医务人员核对无误后方可发出。
5.如未按照以上制度而出现差错和事故，严格按照《医疗质量控制考评与评价办法》处理。
细胞病理学技术制作规范及质量控制标准
1.细胞学申请单和标本的验收( 1 )细胞病理学室应有专人负责细胞病理学标本及申请单的验收，并严格执行标本验收签名责任制。
验收工作包括以下内容。
①认真核对每例送检标本和申请单，确保标本和申请单一致。
发现疑问应及时与送检科室联系并在申请单上注明情况。
②认真检查送检标本及内容物是否完整，盛具是否洁净干燥，识别的标签是否牢附于容器上。
③申请单是否注明送检标本的目的和要求(包括特殊检查要求，如免疫细胞化学染色、份子病理学检测等)。
④子细查阅申请单上各项是否按要求填写清晰：包括患者的基本情况、送检单位、送检日期、送检标本类别、患者的临床资料、化验室及影像学检查结果、既往细胞病理学检查情况和临床诊断等。
⑤申请单上要详细记录患者或者家属的明确联系方式，以便必要时与患者或者家属联络。
( 2 )用于细胞病理学检查的标本必须新鲜，力求有足够数量，临床取材后应尽快送达细胞病理学室。
( 3 )申请单中由临床医师填写的各项内容不得擅自进行改动。
( 4 )下列情况者，标本不予接收。
①申请单与相关标本未同时送达细胞病理学室。
②申请单中填写的内容与送检标本不符。
③标本上无患者姓名、科室等标志。
④申请单上填写的内容自己潦草难以辨认。
⑤申请单中漏填重要项目。
⑥没有按照规范的方法进行采集、运送或者保存的标本。
⑦浮现泄漏、损坏、碎裂，液体标本干涸等不符合送检要求的标本。
( 5 )细胞病理学室对不能接收的标本及申请单一律当即退还送检人，不予存放。
2.申请单和标本的编号、登记( 1 )验收标本的人员应在已验收的申请单上注明收到标本的日期，及时准确地进行细胞病理学编号，并逐项录入登记薄或者计算机。
( 2 )细胞病理学标本、申请单、涂片、标本登记薄或者计算机内的编号必须彻底一致。
1.取材和制片标本一定要新鲜，接收标本后应即将涂片、固定和染色。
不能即将涂片时，应将标本置于低温或者加入适量 95%乙醇，短时间保存。
目前采用的制片方法如下。
( 1 )传统涂片法将标本直接涂片于载玻片上，涂片面积易占玻片的 1/2 或者 2/3。
医院病理科检查报告管理制度
病理科检查报告管理制度
一、病理科诊断报告分两部分：文字部分和图像部分。
二、文字部分
1、由专门技术人员输入，严格按照诊断医生手写报告输入，不得擅自更改。
2、报告打印出来后，由输入文字技术人员、诊断医生及复核医生先后进行三次核对。
三、图像部分
1、由诊断医生采集图像。
2、图像要求具有代表性，清晰、色正。
3、每个病例要求各采2张图片以上。
四、备份
1、每年将图像备份一次，制作光盘。
2、每年例行检查备份数据及图像是否完整。
五、病理报告签发
1、病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的医生签发。
2、进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告。
3、病理报告实行双签制度。
病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式
病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式一、病理诊断报告书的内容病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。
因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。
所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，必要时还要向临床或患方说明一些问题。
临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。
病理报告书一般分5个部分：①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。
②送检标本肉眼检查所见。
③光镜下组织学或细胞学改变的描述。
④病理诊断，可分几种形式表述(详见下述)。
⑤附注，注明要向临床或患方说明的问题。
在病理会诊时第②、③项可以省略。
二、病理诊断的表述形式及其含义病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分。
它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断(包括疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。
但由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到不同程度的影响，因而病理诊断在表述上常用下列几种形式，其含义也就各不相同：①明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官(组织)××病(瘤、癌)。
基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不易判明。
有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤(癌的可能性大)，等等。
这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本上确诊。
对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病)作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责。
②不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词：如“考虑为……”、“倾向于……”、“符合……”、“疑似……”或“……可能性大”等字样。