师校本研修学分认定申请表
2-3中小学校本研修教师手册表格
听 学 术 讲 座 活 动 次 数
发表论文 （篇数）
过 程 学 分
成果获奖 （篇数或节数）
公开课展示 （节数）
成 果 学 分
Hale Waihona Puke 活 动 次 数国 家 级
市 级
区 级
署 级
校 级
国 家 级
市 区 级 级
署 校 级 级
国 家 级
合 计 申 请 学 分
实 际 核 定 学 分
市 级
区 署 级 级
校 级
0
0
0
说明：1．“学分申请表”是各校审核并形成全校“学分认定汇总表”的重要依据，请务必认真并实事求是地填写； 2．表格中的“过程学分”、“成果学分”及“合计申请学分”已按“十二五”学分认定办法设置自动统计公式，个人无须填写，其他栏目填写完成后，会自动生 成 个人学分，请勿擅自改动； 3．实际核定学分由教发院核定后填写。
附表7：
____学年校本研修学分申请表
参 加 学 术 活 动 活 动 次 数 学习、实践 校 观 级 专 课 课 题 评 题 研 课 研 讨 究 活 动 次 数 活 动 次 数 活 动 次 数 成 果 其 他 活 动 带 教 见 习 教 师 合 格 人 数
读 书 序号 培训编码 姓名 心 得 篇 数
校本研修学时认定表
教师本人参加教学大赛获奖：按校、县、市、省级三等奖以上分别记4、8、12、16学时。
查获奖证书
学历进修:每科合格3学时。
查学科合格证 书
教育资源开发成果
学校可自行拟定学时认定办法，并报师训部备案。
合 计 学 时：
学校审核意见
经查阅资料、审核同意认定该同志校本研修学时数为： 学时。
查证书或发表刊物
研修成果
教育科研成果
课题研究（具体标准参照xx体字（2013）118号文件：课题研究版块）。国、省、市、县重点规划课题负责人分别计64、56、48、42学时，课题组成员每人分别计56、48、40、32学时；国、省、市、县一般规划课题或小课题负责人计56、48、40、32学时，课题组成员每人分别计48、40、32、24、学时。校际小课题负责人计24学时，成员计16学时。补充：校际小课题负责人计24学时，成员计16学时。
查材料
教学课例。这是经过一课多上至少是一课二上主题研修活动之后叙写的课例，计8学时。
查材料
教育科研成果
论文或报告。在县级以上获奖，登记题目、类型、获奖等次，分别按一、二、三等奖计12、8、4学时，在校、镇获奖计4学时；在正式教育期刊发表，省级以上、市级分别计16、12学时。同篇只计一次最高等次，每学年认定1篇
查教案、研修活动方案相关文件、评课记录、发言稿
校本研修过程
其他类研修
学习新课标的的精神实质和主要变化。（学习笔记）学年计2学时
查笔记
学期教学总结，(1千字以上),每篇2学时。
查材料
每学年一篇师德总结或班主任总结或转变后进生、学困生工作材料（1千字以上要突出教师自身师德修养），每篇2学时。
查材料
个人校本研修学分认定表
附表1：
**市中小学教师校本研修
个人绩效评估报告
（2014年度）
姓名：
技术职称：
所在单位：
联系电话：
填报时间：
**市教育局制
一、基本情况
二、研修内容
（一）研修活动登记表
（二）研修活动纪实表（1）
（二）研修活动纪实表（2）
（二）研修活动纪实表（3）
（二）研修活动纪实表（4）
（二）研修活动纪实表（5）
（二）研修活动纪实表（6）
（二）研修活动纪实表（7）
（二）研修活动纪实表（8）
（二）研修活动纪实表（9）
（二）研修活动纪实表（10）
（二）研修活动纪实表（11）
三、佐证材料
按照校本研修个人提交的6个方面的佐证材料填报，1-4项为必填，5-6项为选填。
四、实施评价。
校本研修学时认定申请表
５.基于网络类
研修
网络学习研讨、教学论坛、QQ群交流，每4次计1学时，全年上限2学时
0
6．研修成果
教育教学成果获得省、市、区、校级一等奖者分别计5、4、3、2学时，二等奖者计同类一半学时，三等奖者计同类三分之一学时。同一成果以最高级别计学时，不累计。全年上限5学时。
1.5
学校认定登记部分
（最高限制20学时由学校填写）
1.对校本研修的
思想认识方面
以学校考核记录为准，优秀计１学时，良好计０．７５学时，一般计０．５学时，不合格不计学时。全年上限1学时。
2.教学设计方面
以学校备课检查记录为准。全年上限4学时。
3.校本教研活动
（1）学校教研活动以学科教研组活动记录为准。（2）联片教研（教研协作区）活动。以文件和参加活动记录为准。全年上限6学时。
4.校本培训方面
（1）学校组织的校本培训，以签到记录和听讲记录为准。（2）外出参加的学科培训，以培训单位下发的学时证明为准。全年上限6学时。
5.教育教学管理类
以学校校本研修学时认定细则为准。全年上限6学时。
6.学校课堂教学改革类
编写导学案，课堂教学改革模式建立，完成模式建立并实施有效。以学校课堂教学改革记录为准。全年上限6学时。
7.自主特色工作
以学校考核细则为准。全年上限10学时。
工作站、坊、室主学时登记
（由站长、坊主、室主填写）
以优秀教学能手工作站、学科带头人工作坊、名师工作室的工作简报为准，完成任务直接计入35学时，10学分。
合计
学校核查意见
审核人（签字）
学校（公章）
年 月日
中心校考核意见
组长（签字）
年 月 日
区教研室审定意见
榆林市中小学教师校本研修学分认定申请1
通过这段时间的研修学习我对我以后的教学工作方向也有了更进一步的认识。会和其他同志不断地探讨教学中所遇到的困难，更加丰富了我的教学经验，也从中学到很多有用很实效地方法。今后我们一定加强对这方面的学习，使学生的进步自己知道，自己的不足时时明了，这样的课堂更会让我们教学成绩更加显著。同学们也会更加喜欢语文，更加喜欢古诗词。
主要研修成果
榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表
榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表
榆林市中小学教师校本研修工作（封面）
报
告
单
研修人员：朱文慧
工作单位：榆林市第十五小学
联系方式：
校本研修报告单填写须知
《榆林市中小学教师校本研修报告单》为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。
1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。
2.研修主题要认真选定，选题要小、实、新、活，尽量与本专业学科对口。
报告中所有项目都要围绕研修主题展开，研究要严谨，内容要详实。
3.申请材料用word输入，所填文字均为小四号仿宋体，用A4纸双面打印）。
4.严禁网络下载或拼凑，违者后果自负。
附件3
榆林市中小学教师校本研修学分认定考评表
附件4
榆林市中小学教师校本研修学分认定汇总表
申报单位：负责人：联系电话:。
中小学教师校本研修学分认定申请表
附件1榆林市中小学教师校本研修工作（封面）报告单研修人员：张博文工作单位：府谷第三中联系方式：校本研修报告单填写须知《榆林市中小学教师校本研修报告单》为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。
1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。
2.研修主题要认真选定，选题要小、实、新、活，尽量与本专业学科对口。
报告中所有项目都要围绕研修主题展开，研究要严谨，内容要详实。
3.申请材料用word输入，所填文字均为小四号仿宋体，用A4纸双面打印）。
4.严禁网络下载或拼凑，违者后果自负。
附件2研修教师信息姓名张博文性别男年龄35 学历本科工作单位府谷县府谷第三中学继教编号联系电话邮箱@教育格言为了一切的学生，为了学生的一切。
个人工作简历本本人于2004年8月参加工作，就职于府谷第三中学到现在。
2013年5月到2014年8月担任高二（4）班班主任下面我就简单谈谈这两年来本人的工作情况：一、思想方面我认真坚持贯彻党的教育方针，加强师德修养，提高道德素质。
严格按照"团结协作、乐于奉献、勇于探索、积极进取"的要求去规范自己的行为。
积极参加各种学习培训，做好业务笔记,认真参加政治学习。
二、教育教学方面本人一直担任高中数学教学工作，在教育教学方面，我努力加强教育理论学习，提高教学水平。
为了不断提高自己的教学水平，向有经验的老师学习，我都努力去听其他老师的课，以向他们学习好的教育理论、方法，弥补自己在教学过程中的不足之处。
这两年来，我任教的班级，在同类班级中，成绩一直名列首位，得到了学校领导和学生家长的一致好评。
三、加强教育教学研究，提高教育科研能力实施素质教育，为高中数学教育教学改革指明了方向。
在教育教学过程中，我发现了一些新问题，运用素质教育的观点、方法分析这些问题，通过教学总结提出了自己的观点和看法，并从理论的角度加以升华。
顺德区中小学教师继续教育校本培训项目学分认定表(4)[1]
![顺德区中小学教师继续教育校本培训项目学分认定表(4)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/f6521f4c336c1eb91a375d35.png)
2012
编码
121XK0176
体育
顺德区中小学教师继续教育校本培训
学分认定申报书
申请学校：佛山市顺德区陈村镇青云小学
负责人：杨秀珍
联系电话：23307017
申请日期：2012年9月
佛山市顺德区教师继续教育领导小组办公室制
（一）顺德区中小学教师继续教育校本培训课程学分审核认定表
申报单位
陈村镇青云小学
区业务主管机构学分认定审核意见：
同意认定该校本培训项目学分。
审核单位：（盖章）认定日期：年月日
（二）陈村镇青云小学校本培训课程考核表
单位：陈村镇青云小学（盖章）负责人：杨秀珍
序号
姓名
出勤时数
考核成绩
学时认定
1
王建伟
16
优秀
12
2
廖友弟
16
优秀
12
3
区剑文
16
优秀
12
4
谢小红
16
优秀
12
5
黎华
16
优秀
3、让教师自由选择负责第二课堂训练的课题，轮流开展个人训练课题训练讲座。
4、自主开展学习和课题研究活动；自主进行课题研究结果的反馈为运作方式，把科研带进课堂，实现“教师即研究者”的角色转换。
5、“自培”作为校本培训的基本模式。主要的活动形式有两种：①先定课题→定人备课→集体讨论→确定方案。②先定课题→组员各自备课→集中讨论→开课人整理教案→上课→集体评课开课人写心得→备课组长写活动总结。
12
6
何治毅
16
优秀
12
7
黄卫亚
16
优秀
12
（三）年度顺德区中小学教师参加校本培训考核总表
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横山区中小学教师校本研修学分认定申请表序号：
《横山区中小学教师校本研修学分认定申请表》填写说明
1.本表为横山区中小学教师校本研修学分认定用表，赋分方式要结合《横山区中小学教师校本研修学分考核评分标准（试行）》使用。
2.“奖励学分”栏由申请教师依据区教研室文件或证明在“横山区中小学教师校本研修学分认定申请表”“奖励学分”栏进行登记。
3.本表一式一份填写，经学校、区教研室认定后，区教研室、学校留存认定后“申请表”的复印件，教师留存认定后的原件。
4.学分认定等级分为优秀（13-14学分）、良好（11-12.9学分）、合格（10-10.9学分）、不合格（10学分以下）。