中小学校本研修学分认定和登记表
个人校本研修学分认定表
附表1：
**市中小学教师校本研修
个人绩效评估报告
（2014年度）
姓名：
技术职称：
所在单位：
联系电话：
填报时间：
**市教育局制
一、基本情况
二、研修内容
（一）研修活动登记表
（二）研修活动纪实表（1）
（二）研修活动纪实表（2）
（二）研修活动纪实表（3）
（二）研修活动纪实表（4）
（二）研修活动纪实表（5）
（二）研修活动纪实表（6）
（二）研修活动纪实表（7）
（二）研修活动纪实表（8）
（二）研修活动纪实表（9）
（二）研修活动纪实表（10）
（二）研修活动纪实表（11）
三、佐证材料
按照校本研修个人提交的6个方面的佐证材料填报，1-4项为必填，5-6项为选填。
四、实施评价。
榆林市中小学教师校本研修学分认定申请1
通过这段时间的研修学习我对我以后的教学工作方向也有了更进一步的认识。会和其他同志不断地探讨教学中所遇到的困难，更加丰富了我的教学经验，也从中学到很多有用很实效地方法。今后我们一定加强对这方面的学习，使学生的进步自己知道，自己的不足时时明了，这样的课堂更会让我们教学成绩更加显著。同学们也会更加喜欢语文，更加喜欢古诗词。
主要研修成果
榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表
榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表
榆林市中小学教师校本研修工作（封面）
报
告
单
研修人员：朱文慧
工作单位：榆林市第十五小学
联系方式：
校本研修报告单填写须知
《榆林市中小学教师校本研修报告单》为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。
1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。
2.研修主题要认真选定，选题要小、实、新、活，尽量与本专业学科对口。
报告中所有项目都要围绕研修主题展开，研究要严谨，内容要详实。
3.申请材料用word输入，所填文字均为小四号仿宋体，用A4纸双面打印）。
4.严禁网络下载或拼凑，违者后果自负。
附件3
榆林市中小学教师校本研修学分认定考评表
附件4
榆林市中小学教师校本研修学分认定汇总表
申报单位：负责人：联系电话:。
4.案例：中小学教师校本研修学分认定证书(16分)
校本研修单位（盖章）：
姓名
张三
学分认定文号
桂教师范〔2016〕18号
校本研修时间
4月16日至17日、4月26日至27日
核准学时
32学时
校本研修项目名称
学校或片区学校组织的集体备课、听评课、教学诊断、专题研讨等研修活动
核准学分
肆学分校本研修内容、活动、奖层次到百色市第一小学参加361有效课堂教学模式暨小学语文同课异构教学活动，听评刘燕桃、肖妮、黄建明、林俊虹、韦林飞等老师分别执教五年级语文课《桥》。到一小参加361有效教学模式数学课堂教学活动，听评邓姣琴执教《美丽的大兴安岭》、王子豪执教《葡萄沟》、刘清和执教《爬山虎的脚》、韦美玲执教《太阳》、李廷学执教《开国大典》、林英肖执教《长征》、邓佳黎执教《荷花》。
核准学分
伍学分
校本研修内容、活动、获奖层次
撰写教学设计：《桂林山水》、《花钟》、《古诗二首》；教育随笔《小学语文学习共同体建构的策略》、《小学语文学习共同体的构建与实施》
县继教办（盖章）：
校本研修单位（盖章）：
县继教办（盖章）：
校本研修单位（盖章）：
姓名
张三
学分认定文号
桂教师范〔2016〕18号
校本研修时间
2019年3月
核准学时
1篇
校本研修项目名称
在市级及以上国内外公开发行的学术刊物（刊号：CN或ISSN）发表的论文；在市级及以上教育行政部门组织的论文评比中获奖的论文
核准学分
肆学分
校本研修内容、活动、获奖层次
姓名
张三
学分认定文号
桂教师范〔2016〕18号
校本研修时间
2019年3月25日至27日
核准学时
师校本研修学分认定申请表
横山区中小学教师校本研修学分认定申请表序号：
《横山区中小学教师校本研修学分认定申请表》填写说明
1.本表为横山区中小学教师校本研修学分认定用表，赋分方式要结合《横山区中小学教师校本研修学分考核评分标准（试行）》使用。
2.“奖励学分”栏由申请教师依据区教研室文件或证明在“横山区中小学教师校本研修学分认定申请表”“奖励学分”栏进行登记。
3.本表一式一份填写，经学校、区教研室认定后，区教研室、学校留存认定后“申请表”的复印件，教师留存认定后的原件。
4.学分认定等级分为优秀（13-14学分）、良好（11-12.9学分）、合格（10-10.9学分）、不合格（10学分以下）。
赵世林校本研修学分认定用表
3
班主任
各类表册
8
校本教材编写
《地方特色之我见》
3
指导青年教师
如何备课
2
听评课记录
2本
3
研修总结
10
研修成果
论文发表情况（人民教育、陕西教育及陕西教育科研、榆林教研、县级教育刊物）
论文交流获奖情况
教学能手评审情况
指导教师评为校级教学能手（附荣誉证书复印件）
4
现代教育技术类、自制教具类、指导学生作品类教学成果情况
挖掘学生现实生活教育资源，开发教学资源，形成了如何提高小学生计算能力教学策略。在教学科研的过程中，结合学生和本地实际，对新老教材中的计算内容进行挖掘、改组、增删，形成了一定模式。贴近生活实际，突出了数学教学的实用性和趣味性，让学生爱学、乐学，调动了学生学习数学的积极性和主动性。
积极开展提高小学生计算能力教学策略研究的教学的设计，形成了系列数学拓展练习设计，使小学数学课堂教学焕发了生机。
2008——今 白马崾先小学工作
校本研修工作计划
研修主题
如何提高小学生的计算能力
研修时间
2014年3月至2014年7月
研修内容
如何提高小学生的计算能力
研修安排
1．学习理论，转变观念
2．聆听专家讲座
3．走进名师课堂
4．撰写学习体会 促进理论的内化和吸收
5．调查研究、现状分析、采取措施
备注
校本研修活动记录
联系方式：
校本研修报告单填写须知
《榆林市中小学教师校本研修报告单》为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。
1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。
学分认定标准
培训文件、学分认定通知,培训 结业证书，优秀学学科成绩合格证书等。 人社部门颁发的公修课培训合格 证或通知。 相关聘书或证明 结业证书 报刊（以新闻出版总署公布的刊 号和级别为准）原件 出版物原件
承担教师培训教学及辅导 1学时按县、市、省、国家级分别计2、3、4、5学分。 县级以上有组织、经过注 2学时计1学分。 册的网络培训 论文发表 出版教材、专著 课题研究或教改实验 国家级、省级、市级每篇分别计6、4、3学分。 共计10学分。
教育教学科研成果
14
指导青年教师
指导协议、文件或成果证书
15
教师支教或交流研修
教育行政部门文件或证明
16
产假、病假等特殊原因
免修手续 信息技术应用能力培训证明或证 书等
17
信息技术应用能力培训
18
19 20 21 22
国家级一、二、三等奖分别计10、8、6学分;省级一、二、三等奖分 教学技能竞赛（含文艺表 别计8、6、4学分;市级一、二、三等奖分别计6 、4 、2 学分 ;县区级 获奖证书 演、运动会比赛等） 一、二、三等奖分别计3、2、1学分（同一成果取最高学分，不重复 计）。每年累计最多不超过10学分。 辅导学生参加论文、竞赛( 含文艺表演、体育竞赛等) 获省级以上奖 辅导学生获奖 辅导证书 励，每篇或每项计4分。每年每位教师最多选用2篇或2项记分。 计算机、普通话、外语、 取得合格证书当年每项各计5学分。 国家承认通用的等级证书 心理咨询等专业技能培训 张掖教育信息网“教育空 张掖教育信息网站“教育空间积 50“教育空间积分”计1学分，每年最高计10学分。 间”教育教学交流活动 分”记载 教科研及各类专项教育教 承担市级及以上教科研及各类专项教育教学活动，1学时按市、省、 教育行政部门文件或证明 学活动 国家级分别计2、3、4学分。每年最高计20学分。
中小学校本研修学分认定和登记表 参考1
附表1：商洛市中小学教师校本研修个人绩效评估报告（2014年度）姓名：风过无痕技术职称：二级语文教师所在单位： xxx中学联系电话： xxxxx填报时间： 2015.01.08商洛市教育局制一、基本情况姓名风过无痕性别男身份证号612527************ 民族汉政治面貌无任教学科语文参加工作时间2002.07 教龄12现任教师职称二级语文教师任职时间2003毕业院校及专业陕西师大汉语言文学毕业时间2002.06 最后学历本科学位学士通讯地址xxxxxx中学邮政编码711403 单位电话xxxxxxxxx 个人电话xxxxxxx校本研修年度计划简述2014——2015学年度个人校本研修计划在新的课改背景下，教学工作也需要有新的改变。
努力改变自己，学习新的知识和教学方法以适应现代课堂，提高自身专业技能和提升师德素养是现代教师的必修课。
为是自己不断提高教育理论和学术水平，增强知识，更新教育教学理念，从各方面不断完善自己，提高自身综合素质，不断适应新时期教师培训和教研的需要，跟上时代的步伐，使自己尽快成长起来，特制订个人本年度校本研修计划。
【研修主题】语文高效课堂有效性的推进及策略【研修目标】1、教师是人类文明的传播者和建设者，是“人类灵魂的工程师”，教师的思想素质和工作好坏，决定着教育的发展水平和质量。
因此，要树立良好的师德观念，提高个人职业道德水平。
积极参加学校组织的师德师风培训并且认真撰写师德师风个人总结。
做好政治笔记，认真学习相关资料，以参与案例教学、聆听报告为载体，做好树立良好的师德风尚。
2、积极参加语文教研组“十二五”规划课题“少教多学”课题的探究，打造特色、形成个人的品牌，为后面进行高效课堂改革打好基础。
3、以课改为主要形式，提升个人的教育科研水平，培养自身的可持续发展能力。
通过研读课标，课堂实践、自我反思、同伴互助，请教教学能手等形式，提高自己的教育教学水平。
4、积极做好课题研究工作，做一名研究型的教师。
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附表1：
商洛市中小学教师校本研修个人绩效评估报告
（2014年度）
姓名：风过无痕
技术职称：二级语文教师
所在单位： xxx中学
联系电话： xxxxx
填报时间： 2015.01.08
商洛市教育局制
一、基本情况
姓名风过无痕性别男
身份证号612527************ 民族汉
政治面貌无任教学科语文
参加工作时间2002.07 教龄12
现任教师职称二级语文教师任职时间2003
毕业院校及专业陕西师大汉语言文学毕业时间2002.06 最后学历本科学位学士通讯地址xxxxxx中学邮政编码711403 单位电话xxxxxxxxx 个人电话xxxxxxx
校本研修年度计划简述
2014——2015学年度个人校本研修计划
在新的课改背景下，教学工作也需要有新的改变。
努力改变自己，学习新的知识和教学方法以适应现代课堂，提高自身专业技能和提升师德素养是现代教师的必修课。
为是自己不断提高教育理论和学术水平，增强知识，更新教育教学理念，从各方面不断完善自己，提高自身综合素质，不断适应新时期教师培训和教研的需要，跟上时代的步伐，使自己尽快成长起来，特制订个人本年度校本研修计划。
【研修主题】语文高效课堂有效性的推进及策略
【研修目标】
1、教师是人类文明的传播者和建设者，是“人类灵魂的工程师”，教师的思想素质和工作好坏，决定着教育的发展水平和质量。
因此，要树立良好的师德观念，提高个人职业道德水平。
积极参加学校组织的师德师风培训并且认真撰写师德师风个人总结。
做好政治笔记，认真学习相关资料，以参与案例教学、聆听报告为载体，做好树立良好的师德风尚。
二、研修内容
（一）研修活动登记表
备注：不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
三、佐证材料
按照校本研修个人提交的6个方面的佐证材料填报，1-4项为必填，5-6项为选填。
四、实施评价
附表2：
商洛市中小学教师校本研修学校绩效评估报告
（2014年度）
学校（盖章）：_________________
负责人：____________________
所在县区：____________________
联系电话：____________________
填报时间：____________________
商洛市教育局制
一、基本情况
二、研修内容
（一）研修活动登记表
备注：不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，附参训人员名单，不够可续页。
三、教师满意度统计结果（%）
四、绩效评价
2014年商洛市中小学教师校本研修学分登记汇总表（学校用表）学校名称(盖章)：负责人签字：学分登记人数：
备注：此表必须用Excel格式报送。
附表3：
商洛市中小学教师校本研修县区绩效评估报告
（2014年度）
县区教体局（盖章）：_________________
负责人：________________________
联系电话：__________________________
填报时间：__________________________
商洛市教育局制
一、基本情况
二、实施情况满意度统计结果（%）
三、绩效评价
2014年商洛市中小学教师校本研修学分登记汇总表（县区用表）县区教体局（盖章）：______________负责人签字：学分登记人数：
备注：此表必须用Excel格式报送。
录入顺序为：按幼儿园、小学、初中、高中分学段整校依次录入。
附表4：
商洛市中小学教师校本研修
申报书
（2015年度）
学校（盖章）：_________________
负责人：____________________
所在县区：____________________
联系电话：____________________
填报时间：____________________
商洛市教育局制
二、研修方案
三、课程安排
四、审核意见。