医院十五项核心制度- 查对制度
医院十四项核心制度
【监督检查】 1.医务科必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室
医师配备图表；必须有各临床专业科室科主任、主任医师固 定的查房日安排表。
2.建立科主任、主任医师工作手册。重点记录每周查房 的情况和日常指导、处理危重、疑难患者的情况；每周记录 一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主任、 主任医师工作业绩的重要依据。
5.科室每周应有一次科主任大查房或科主任委托的主任（副主任） 医师大查房。查房之前相关主管医师应做好查房准备，并做好有关记录。 要求全科医师必须参加。
返回
医院十四项核心制度
疑难病例讨论制度
【制度】 1.临床病例(临床病理)讨论制度： (1)医院应建立对在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床 病例(临床病理)讨论会制度。 (2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科 联合召开，召开时由主治科室组织。 (3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前，主治科室应将有关材料 加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言 准备。 (4)讨论会由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、 诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。 (5)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
2.责任主治医师每日查房1次。对所管患者进行系统查房，特别对新入院、 手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住 院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一 般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质 量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。
医院十四项核心制度
2020/11/13
医院十四项核心制度查对制度
医院十四项核心制度查对制度1. 引言十四项核心制度是医院管理中非常重要的一套制度体系，它涵盖了医院日常运营的方方面面。
为了保证医院核心制度的有效执行和运行，对这些制度进行定期的查对工作尤为重要。
本文将详细介绍医院十四项核心制度查对制度，包括目的、范围、流程和注意事项，希望对医院管理人员和相关人员对此制度的了解和应用有所帮助。
2. 目的医院十四项核心制度查对制度的目的是确保医院核心制度的有效落实和执行，避免制度的脱节和滑坡。
通过定期对核心制度进行查对，可以及时发现问题和不足，进而采取相应的改进措施，提高医院管理水平和服务质量。
3. 范围医院十四项核心制度查对制度适用于整个医院范围内的所有核心制度，包括但不限于以下几个方面： - 医疗质量管理制度 - 医疗安全管理制度 - 患者权益保护制度 - 人员管理制度 - 劳动保障制度 - 合规管理制度 - 财务管理制度 - 信息安全管理制度 - 设备管理制度 - 采购管理制度 - 合约管理制度 - 绩效考核制度 - 宣传推广制度 - 紧急事件管理制度等4. 流程医院十四项核心制度查对制度的流程一般包括以下几个步骤：4.1 制定查对计划首先，需要制定查对计划，明确查对的时间、频率和责任人，确保查对工作能够有条不紊地进行。
4.2 查对前准备工作在进行核心制度的查对之前，需要做一些准备工作，包括但不限于： - 了解核心制度的内容和要求 - 收集相关资料和文件 - 准备查对所需的工具和设备4.3 核对核心制度的执行情况根据查对计划，逐个核对各项核心制度的执行情况，包括但不限于以下几个方面： - 制度的完整性和准确性 - 制度的宣传和推广情况 - 制度执行的规范性和有效性 - 制度执行过程中的问题和反馈情况 - 制度执行的结果和效果4.4 发现问题和不足在核对过程中，如发现核心制度的执行存在问题和不足，应及时记录并分类整理。
问题和不足可以包括但不限于以下几个方面： - 制度内容不完善或过时 - 制度执行不规范或不到位 - 制度执行效果不理想或有待改进 - 制度执行过程中存在的风险和隐患等4.5 制定改进措施根据查对结果，制定相应的改进措施，以解决问题和不足，并提升制度执行的效果和质量。
医务人员核心制度
十五项核心制度要求:首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: （一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。
（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。
（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救,召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。
（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的,除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。
（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。
无医嘱视为主管（治）亲自陪同。
护士站必须做好协调工作。
（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。
各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。
科室要建立相应的定期检查医疗制度。
（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。
行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。
（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。
三级医师查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。
科主任、主任医师查房每周不少于1~2 次，主治医师查房每周2-3次，查房一般在上午进行。
十五项核心制度)
3经医教处与有关医院联系，确定会诊时间。
4会诊由科主任、医教科研处处长或医疗副院长主持。
5会诊完毕后，请院外专家填写《院外专家会诊记录单》，一式两份（可复印），原件夹入病历中、复印件医教科研处归档备案。
三、需转外院会诊者，经本科室主任审签，医教科研处批准，主管医师持《申请单》（加盖医教科研处公章后）和《记录单》陪同前往会诊。
疑难、危重病例讨论制度
一、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常、危及患者生命的病例为危重病例。
二、住院7天以上未能确诊的病例应组织科室疑难病例讨论；两周以上未能确诊者，科主任可申请院内大会诊或邀请院外会诊，具体参见《会诊制度》。
三、由主管医师准备病历及相关辅助检查结果，如影像资料；治疗组中级以上医师报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及存在的困难和需要讨论的内容。
8决定患者的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。
9注意听取医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
三、住院医师查房制度
1住院医师查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡视一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。
8对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师按医院有关规定处理。（如需转诊，请参照转诊制度）
查房制度
科室大查房
一、主持人：科主任或科主任指定人员。
二、时间与频次：各科大查房时间应相对固定，保证每周进行一次。
三、参加人员：应为全科医师、护士长、责任护士。
二十个医疗核心制度
目录一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班与交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度十九、患者病情告知制度二十、医护同查房制度二十项医疗核心制度为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。
《办法》共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。
总结提炼了二十项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。
一、首诊负责制度（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。
首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。
若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。
（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。
（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。
（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。
（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
18项核心制度
十八项医疗核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
医疗质量安全核心制度要点一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
护理核心制度
一、十五项医疗核心制度：1、首诊负责制 2.三级医师查房制度 3.分级护理制度 4.疑难病例讨论制度 5.会诊制度 6. 危重患者抢救制度 7. 术前讨论制度 8.手术分级管理审批制度 9. 死亡病例讨论制度 10. 查对制度 11.病例书写基本规范与管理制度 12. 谈话告知制度 13.值班、交接班制度 14. 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 15.技术准入制度二、分级护理制度：患者住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同级别的护理。
（一）护理级别指征：1．特别护理：病情重笃，复杂多变，随时可发生危及生命的状况，患者极度微弱。
2.一级护理：（1）病情危重，需绝对卧床者（2）特大手术后7天，各种中、大手术后1~3天内。
（3）昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等。
（4）生活不能自理者。
2．二级护理：（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。
（2）年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。
（3）普通手术后或轻型子痫等4．三级护理：（1）一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等。
（2）各种疾病或术后恢复期患者。
（3）能下床活动，生活自理者。
（二）、护理要求：3．特别护理（1）设立护理组，每日24小时专人看护并班班交接。
（2）安置患者于重症抢救室、监护室或单人病室，室温调节在18~22度（摄氏）。
（3）严密观察病情变化，定时测量体温，脉搏、呼吸、血压及其他观察指标并作好记录。
（4）准备抢救仪器、器械和抢救药物，呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。
（5）及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。
（6）按照常规落实各项护理措施，保证各种管道通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况。
（7）按时认真填写重症护理记录单，要求能反映病情的动态变化，所采取的相应护理措施及效果。
（8）了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。
最新制定医院医疗机构十八项核心制度之查对制度
最新制定医院医疗机构十八项核心制度之查对制度1. 目的为防止医疗差错，保障医疗安全及患者安全，提高医疗质量及患者满意度，特制订本制度。
通过严格、系统的查对程序，确保所有医疗行为的准确性，减少医疗事故，提升医疗服务水平。
2. 适用范围本制度适用于全院各医疗科室及全体医务人员，包括实习生、进修医师、规培医师等。
具体查对内容包括但不限于医嘱、给药、输血、抽血、特殊饮食、无菌物品、各项有创操作、检查等。
3. 定义查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的一套系统性管理制度。
通过多层次、多环节的查对措施，确保医疗行为的准确性和安全性。
4. 内容4.1 患者身份识别4.1.1 患方如实填写信息，确保患者基本信息的准确性。
4.1.2 入院处为患者编具唯一住院号，病房护士在佩戴腕带前应核实患者姓名，由患者自诉姓名。
4.1.3住院患者、急诊留观和急诊抢救室患者均使用“腕带”条码技术识别患者身份，门诊患者实施就诊号管理。
4.1.4 身份不明的患者以“无名氏n”（n=1、2……）+日期表示，确认身份后及时修改信息。
4.1.5收费室、门诊、入院处、临床医务人员等在评估和处置患者时必须核对信息，如发现不符应及时纠正。
4.1.6重点关注对象：危重患者、新生儿、婴幼儿、老年人、精神异常者、手术患者及不愿提供个人信息、语言沟通不畅或有疑问的患者。
4.1.7每项医疗行为都必须查对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作，查对方法包括腕带和询问。
严禁将床号作为身份查对的唯一标识。
4.1.8为无名患者、意识不清、交流障碍患者进行诊疗活动时，必须由两名医务人员共同核对患者姓名、病历号或就诊号，并用电子设备（如PDA）辨别患者身份时，仍需口语化查对。
4.1.9腕带应正确佩戴，字迹清楚，松紧适宜，完整可用。
如字迹模糊应及时更换。
4.1.10落实各关键流程（如急诊、病房、手术室、重症医学科之间的转运）的患者识别措施、交接程序与记录（详见患者转科时的身份识别流程）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第十节查对制度
1、临床科室查对制度
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、批号。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2、手术室患者查对制度
（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标记、术前用药等情况。
（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。
（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。
3、药房查对制度
（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。
安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。
4、输血科查对制度
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。
5、检验科查对制度
（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。
（4）检验后，复核结果。
（5）发报告，查对院区、科别、病房。
6、病理科查对制度
（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。
（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（4）发报告时，查对院区、科别、病房。
7、放射（CT、介入）科查对制度
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）诊断时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、临床诊断、检查目的。
（3）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（4）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、院区、科别、病房。
8、针灸科及理疗科查对制度
（1）各种治疗时，查对院区、科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、
种类、剂量、时间。
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9、供应室查对制度
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
10、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度
（1）检查时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）发报告时，复核院区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。