术中神经电生理临床演示-骨科
神经电生理监测在腰椎手术中的应用
１．１体感诱发电位（ＳＥＰ）
ＳＥＰ包括短、中、长潜伏期电位。ＳＥＰ属于外源性刺激
相关诱发电位。其短潜伏期的诱发电位很少受麻醉或意识 状态的影响，且具有良好重复性的特性适合术中监测。ＳＥＰ
术中监测原理是通过电刺激外周神经（如正中神经和胫后
改变。因此在长期椎管狭窄病例，表现为继发性的ＳＥＰ潜 伏期延长同。同时脊髓感觉束与运动束在解剖上非常接近，
料看，氯胺酮对ＭＥＰ几乎没有影响，而异丙酚、氧化亚氮 等常用麻醉药物对ＭＥＰ具有潜在的抑制作用：吸人性麻 药（醚类）和巴比妥类药物会以剂量依赖的形式对ＭＥＰ产 生抑制作用；此外术中应用肌松药可明显的对ＭＥＰ产生 干扰作用甚至无法完成监测［ｗ。（２）手术器械的影响：术中 手术器械的应用对ＭＥＰ的波幅产生很大的影响。例如超
监测脊神经功能，还可以尽量避免监测过程中假阳性、假 阴性的发生，为避免术中神经损伤提供客观依据。
置椎弓根钉，单纯追求滑脱的解剖复位时，均有可能造成
神经根激惹及神经根损伤可能［３ｌ】，刺激螺钉时如出现刺激
目前文献关于腰椎术中使用神经电生理监测作为评
价减压后神经根功能恢复程度的预测指标鲜见报道，特别 是对于术中减压后ＳＥＰ或ＭＥＰ波幅、潜伏期的改善程度 对于预测手术效果及与术后神经功能恢复程度的相关性
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减少阻断神经肌肉接头药物应用，保持合适的肌肉收缩，
标。脊神经功能非常复杂，单一电生理监测手段无法对其
全部功能进行监护，因此就目前资料来看，术中多模式的
避免监护假阴性的发生刚。
另外自发ＥＭＧ监测还可应用于椎弓根螺钉置人手 术和腰椎滑脱复位手术。在椎弓根钻孑Ｌ、探子探查以及放
监测如ＳＥＰ＋ＭＥＰ＋ＥＭＧ已成为主流，其不但可以全面的
映神经功能状态等。因为ＳＥＰ产生于混合神经，而混合神
椎管内肿瘤术中神经电生理监测及神经保护ppt课件
肌电图(EMG)简介
EMG是通过记录肌电活动波形来间接反映 术中神经的功能状态,可将其分为自由EMG 和诱发EMG。
自由EMG是指在手术过程中,神经受到各种 外界的刺激后,在该神经所支配的肌肉上记 录到的动作电位。
诱发EMG是手术中直接使用微量电流刺激 器,直接电刺激脊髓或者脊神经,在该神经支
EMG-技术参数
椎管内肿瘤术中神经电生理监测 及神经保护
治疗椎管内肿瘤
脊髓位于椎管内，因为椎管内肿瘤占位压 迫脊髓的临床症状主要包括肢体麻木不适、 疼痛、感觉异常、肌力下降甚至活动受限,随 着疾病的进一步进展常导致患者出现瘫痪、 大小便障碍,导致患者生活不能自理。目前治 疗方案仍以手术切除为首选。
术中神经电生理监测(IONM)
MEP-技术参数
刺激电极采用40mni针电极,按照国际脑电 10/20标准,头部安放于C3、C4两点,记录电 极分别置于上肢的拇短展肌和下肢的展肌。 使用连续五次成串电刺激,刺激模式为恒流 电刺激,每个单刺激时程200US,刺激间隔 2ms。刺激强度为200-400V,使得运动诱发 电位波幅稳定。
小结与展望
椎管内肿瘤在手术中应用神经电生理监测, 可以有效的减少人为的脊髓损伤以及最大 限度的保存脊髓功能,提高了手术精确性,改 善了患者术后的生活质量。但其仍然不够 完善,监测过程外界影响因素较多,监测指标 很难统一。
此外,如何将神经电生理监测同术前功能的 评估相结合,也是需要进一步的探索与实践。 因此,需要不断发展新的技术设备以及在临
神经电生理基础-详细
掩 蔽 侧
方法
A2→Cz
刺激
白噪声掩蔽
记录
Cz A1→Cz
喀喇声
神经发生源
A2
脉冲电流
A1
下丘脑（斜方体） 上橄榄核 耳蜗核
听神近脑段 听神经近蜗段
特
出波稳定、变异小、定位明确
点
临床应用价值大
反映A：耳蜗→下丘脑（听辐射前）
47
BAEP 基本判定方法
观察指标：各波潜伏期、波幅，主要是Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波异常
10
自发电活动(失神经电位)
m
肌 细胞 受损
肌细胞膜 稳定性下降
产生机理、意义、特点
少、小
肌细胞外 环境变化
肌细胞膜 完整性破坏
针电极刺入
神经对肌肉的 抑制作用丧失
多、大
n
周围神经 轴索 中枢 下运动神经元
A
11
肌强直放电：
强直性肌病的特征电位
m 电位发生机理不明
声音特征：
飞机俯冲样 摩托车启动样
技术基础
脑电背景活动
百微伏级 不会停止
诱发电活动
微伏级
诱发电位检测技术，就是要把微伏级的诱发电活动 从百微伏级的脑电背景活动中提取出来
A
31
脑电背景活动的随机性
任意时刻采样的脑电信号，其方向、振幅是随机的
诱发反应的特性：
锁时关系——刺激所引起的反应总是在刺激结束后的固定时刻出现 重复性——每一次相同的刺激所引起的反应是相同的
波形
正常
重症肌无力
A
26
小结
临 床 肌 电 图
针 自发电活动
极 肌 电
运动单位 电位(MUP)
神经电生理检查的临床应用PPT课件
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视觉诱发电位
•
P100
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视觉诱发电位
• 两侧VEP差超过6毫秒可以作为视神经 损伤的敏感证据
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脑干听觉诱发电位
II I
III
V
IV
III-V波间差
• 评价脑干功能的主要指标是 III-V波间差 延长和V波消失；
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诱发电位的诊断价值
• 中枢神经系统的神经传导功能 • 定位和定性 （运动、感觉、智能）
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诱发电位常用检查方法和意义
• 脑干听觉诱发电位 （BAEP，I~V波） • 体感诱发电位（SEP，P40和N20） • 视觉诱发电位（VEP，P100） • 运动诱发电位（MEP，电刺激和磁刺激）
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TMSEEG技术
一种经颅刺 激皮层后再 经颅记录到 脑电活动的 技术
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TMS-EEG诱发电位
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3D高精度定位 TMS
红点：颅内皮层刺激 三角：TMS刺激 定位精度4.16 mm
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术中神经电生理
术中神经电生理监测技术基础●术中神经电生理监测技术是指综合感觉、运动诱发电位及肌电、脑电图等神经电生理监测技术，基于电生理信号变化，动态实时监测及评估术中处于危险状态的神经系统功能的完整性，避免或降低术中不可逆的神经损伤。
神经外科、骨科、耳鼻喉科、泌尿外科等凡是涉及神经功能损伤的手术及科室，均可以通过术中神经电生理监测技术，降低手术风险，提高手术质量，减少医疗纠纷。
●作为术中脑功能区定位的金标准，其临床意义表现为：协助手术医师定位脑皮质功能区和鉴别不明确的组织，提供神经电生理监测的即时结果，使术者明确正在进行的操作是否会造成神经损伤；协助手术医师鉴别神经受损害的部位、节段，并检查其是否还具有功能；及早发现和辨明由于手术造成的神经损害，并迅速纠正损害原因，避免造成永久性的神经损害；及早发现患者在术中的系统性变化如缺氧或低血压等变化；在心理上给患者和家属一种安全感。
●不同的外科手术应用不同的IONM技术监测及定位。
脑电图（EEG）、肌电图（EMG）和体感诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和视觉诱发电位（VEP）等监测技术，应根据手术计划确定具体的手术部位及手术入路和方式，针对术中易损神经或神经通路，选择监测模式和合理的神经电生理监测方案。
并通过麻醉医师和术者的共同讨论，确定最佳麻醉方法及监测技术。
其禁忌症包括：患者及家属拒绝监测、监测局部存在感染病灶、对麻醉药物有严重过敏反应、患者体内有相关电子装置植入物，如心脏起搏器等。
●体感诱发电位（SEP）用于监测感觉通路完整性的技术，即监测背侧束-丘脑通路。
SEP根据不同手术确定刺激位置，给予恒流电刺激。
常用的刺激部位：在上肢通常刺激正中神经或尺神经，在下肢通常刺激胫后神经或腓总神经，记录电极参考脑电图国际10-20系统。
一般认为SEP波幅下降>50%和（或）潜伏期延长>10%，提示神经损伤的可能。
上肢SSEP可用于颈动脉内膜切除术和颅内前循环血管病变手术中的监测。
神经电生理监测在脊柱外科手术中的应用与进展
神经电生理监测在脊柱外科手术中的应用与进展黄圣斌;谭海涛;谢兆林【期刊名称】《广西医科大学学报》【年(卷),期】2016(033)004【总页数】4页(P742-745)【关键词】神经电生理监测;脊柱外科手术;神经损伤【作者】黄圣斌;谭海涛;谢兆林【作者单位】广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000;广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000;广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000【正文语种】中文【中图分类】R741.044脊柱外科手术是治疗各种脊柱、脊髓疾病的有效方法，随着内固定器械日新月异发展，脊柱外科已取得了很大进步，正朝着脊柱微创方向继续发展。
脊柱外科手术对脊髓、神经损伤的风险较高，随着脊柱内固定器械的广泛应用,术后神经并发症发生率逐年增加，一旦损伤，将对患者带来严重的并发症。
因此，有效的术中脊髓、神经监护十分有必要。
术中神经电生理监测(IONM)经常被用来实时评估脊髓、神经结构的状态，提高脊柱手术的安全性，降低手术的风险。
1973年，法国医师Vauzelle等率先报道应用唤醒实验监测脊髓功能，该技术被认为是最可靠的监护办法、“金标准”，但唤醒实验有着其局限性，需要中断手术，增加了患者的痛苦，且小儿患者不能配合。
1977年Nash等[1]率先应用体感诱发电位监护脊髓功能获得成功，为脊柱外科手术应用IONM开创了先河。
目前这项技术主要运用在神经外科，脊柱骨科，在发达国家的运用已20多年，并且逐渐完善，形成一个完整的神经监测体系。
常用的IONM包括体感诱发电位(somatosensory evoked potentials，SEP)、运动诱发电位(motor evoked potentials，MEP)、自发肌电图(s-EMG)、触发肌电图(t-EMG)、椎弓根螺钉测试等。
鉴于每种监测方法都有着各自的适用范围、敏感性及特异性。
因此，术中需要灵活地组合各种监测方法才能有效地对脊髓、神经根有效保驾护航，IONM技术在脊柱外科手术的应用正由单模式逐步向多模式监测转变。
颈椎前路手术中使用神经电生理监测的手术护理配合
颈椎前路手术中使用神经电生理监测的手术护理配合陈吉;陈彩央;项云;周灵芝【摘要】目的探讨颈椎前路手术中使用神经电生理监测的手术配合要点.方法对本院83例颈椎病行颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者,给予正确的术前宣教、熟练的术中配合和神经电生理监测等护理措施,观察其对手术患者的影响.结果 83例患者手术过程顺利;术中出血10～20 mL;手术时间90～120 min;无术中并发症发生,均痊愈出院.结论做好充分的术前准备,熟练的术中配合、准确的神经电生理监测,是避免并发症发生、保证手术顺利完成的重要环节.【期刊名称】《护士进修杂志》【年(卷),期】2018(033)020【总页数】2页(P1914-1915)【关键词】颈椎前路手术;神经电生理监测;手术配合;护理【作者】陈吉;陈彩央;项云;周灵芝【作者单位】浙江省丽水市人民医院,浙江丽水323000;浙江省丽水市人民医院,浙江丽水323000;浙江省丽水市人民医院,浙江丽水323000;浙江省丽水市残联康复医院,浙江丽水323000【正文语种】中文【中图分类】R472.9颈椎前路手术是将患者病变的椎体以及相邻的椎间盘进行次全切，并通过植骨融合钛板进行内固定，是目前治疗颈椎病较好的手术方式之一[1]。
由于颈椎前路手术入路术野小，临床解剖复杂，术中容易导致神经根损伤，术中神经电生理监测能有效监测脊髓、神经功能完整性[2]，从而减少并发症的发生，随着神经电生理监测技术在颈椎前路手术中的广泛应用，对手术室护士的配合提出了更高的要求，为此，笔者总结了近两年颈椎前路手术中使用神经电生理监测的手术配合经验，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料选择2015年10月-2017年4月我院进行颈椎前路手术过程使用神经电生理监测的83例患者。
其中，男61例，女22例；年龄39～72岁，平均年龄51.0岁；椎间盘突出C3/430例，C4/536例，C5/617例。
主要临床表现为：主诉四肢乏力，行走不稳，机体出现束带感，体检腱反射亢进， Hoffmann征阳性， X线检查23例出现颈椎序列变化，35例有椎体退行性改变，28例伴有椎管狭窄。
神经电生理检查技术PPT课件
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12
胫前肌
• 神经支配：腓深神经，腓总神经，坐骨神经，骶丛和L4、L5神经根。 • 进针部位：胫骨结节下四横指，胫骨嵴外侧一指宽处进针。 • 激活方式：踝背伸。 • 注意事项：此肌肉表浅，进针太深会扎到趾长伸肌。 • 临床意义：在腓深神经、腓总神经、坐骨神经、骶丛和L4、L5神经根损
害时，此肌肉出现异常。
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29
正中神经
• 运动神经传导测定时，多在肘 部和腕部刺激，在拇短展肌记 录，腕部刺激点阴极距记录电 极约5cm，地线置于腕背上。 逆向法感觉神经传导测定时， 将环状电极作为记录电极放在 中指或食指上，刺激电极在腕 部正中神经上距离记录电极约 13cm，阴极朝向记录电极。
-
30
尺神经
• 一般在尺神经运动传导测定时，肘关 节应屈曲90度检查较准确。常用的刺 激点有肘上、肘下和腕部，在小指展 肌记录，腕部刺激点阴极距记录电极 约5cm，地线置于腕背上。 逆向法感 觉神经传导测定时，将环状电极作为 记录电极放在小指上，刺激电极在腕 部尺神经上距离记录电极约11cm，阴 极朝向记录电极。
康复评定
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1
神经电生理检查技术
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2
神经电生理学
• 是研究神经系统和肌肉电活动并协助诊断 临床相关疾病的科学。
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3
临床常采用的神经电生理检查
肌电图 诱发电位 神经传导测定
脑电图
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4
仪器设备
（一）电极 （二）放大器 （三）滤波器 （四）信号平均器 （五）积分器 （六）模-数转换器 （七）信号显示和储存设备 （八）显示器 （九）扬声器 （十）神经肌肉刺激器
（1）运动单位的时限和波幅改变 （2）多相电位数量增多
（八）大力收缩时的异常肌电图
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a
6
triggerEMG椎弓根钉刺激
Trig EMG
L Rec Fem
R Rec Fem
L. Tib Ant
R Tib Ant.
L. Gastroc
R Gastroc
L Anus
50 µV/Div
a 5 ms/Div 50 µV/Div
R Anus
75 ms/Div
TceMEP运动诱发电位
C1\C2刺激 肢体记录
a
15
TceMEP-上棒后运动诱发下降
运动诱发电 位波幅降低 到消失，调 整后恢复
a
16
SEP:矫形复位时左侧体感下降
时间20：16 发现左侧体感下降 提醒手术医生 暂时未处理
a
17
SEP:矫形复位时右侧体感下降
过16分钟后，20： 32分，又发现右 侧体感下降。再 次提醒手术医生。 马上使用甲强龙。
时给手术医生报警 ▪ triggerEMG（电刺激触发肌电图） 测试椎弓根螺钉的安全性 ▪ TceMEP（经颅运动诱发电位） 监测脊髓运动通路 ▪ SEP（体感诱发电位） 监测脊髓感觉通路 ▪ BAEP（脑干听觉诱发电位） 防止高颈位（C1\C2）手术对脑干a 造成损伤 4
freeEMG
常规监测肌肉： 三角肌 肱二头肌 肱三头肌
a
33
插入式耳机
▪ 脑干听觉诱发电位监测 ▪ 红色右侧，蓝色左侧 ▪ 胶管 ▪ 海绵
a
34
闪光刺激目镜
▪ 幕上手术视觉诱发电 位监测
▪ 左右侧交叉刺激或单 侧刺激
a
35
干扰检测模块
▪ 夹在单极双极电刀 导线上
▪ 检测电刀、电凝等 使用
▪ 停止电刀干扰信号 的采集，屏蔽电刀 噪声
a
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视频采集卡
•同步采集显微镜视 频信号 •通过视频线BNC接 头连到显微镜BNC输 出
a
37
单极针电极
▪ 用于记录或刺激
a
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螺旋塞电极
▪ 记录或刺激 ▪ 有头发针电极不好固
定的病人
a
39
贴片电极
▪ 常用于电刺激神经
a
40
贴片电极
▪ 常用于接地
右侧神经根受牵拉， 肌肉持续放电 这个时候监测人员 提醒手术医生
a
5
triggerEMG-椎弓根钉刺激
刺激 肌电
绿色：刺激阈大于15 mA则肯定正确,98% 螺钉在椎弓根内
黄色：刺激阈在10 ～ 15 mA则椎弓根骨壁 破裂但未穿透.医生或 者重置螺钉,或者不予 理会
红色：刺激阈小于10 mA则90%为明显穿孔. 而同时的侧位CT不能 检出.此时需找出原因, 重置螺钉
测试椎弓根螺钉的安全性
▪ TceMEP（经颅运动诱发电位）
监测脊髓运动通路
▪ SEP（体感诱发电位）
监测脊髓感觉通路
a
13
freeEMG
截骨过程中 左侧髂腰肌持 续放电
a
14
triggerEMG
8mA刺激测试椎弓根钉， 胸9-10腹直肌反应， 提示钉子不安全。 C臂机拍片，发现钉子 位置有问题，调整后 反应消失。
a
8
SEP体感诱发电位
刺激正中神经 刺激胫后神经
记录电极位置
C4’ CZ’
FPz C3’
a
9
BAEP
脑干听诱发潜伏期 延长到消失过程。 监测人员提醒手术 医生
a
10
对麻醉的要求
▪ 插管后不再用肌松药
▪ 如果一定要用，用短效非去极化的肌松药， 保证肌肉有两个收缩
TIVA 最好 < 0.5 MAC 吸入麻醉 No bolus narcotics （无大剂量） 0-150 ug/kg/min 丙 泊酚 无肌松药
a
11
例二、脊柱侧弯矫形术
术中电生理监测已经作为脊柱侧弯矫形的常规手段
监测脊髓的运动和感觉通路
监测神经根
使用电生理监测后瘫痪率大大降低，4%下降至0.5%（国外统计）
ห้องสมุดไป่ตู้
a
12
监测项目及目的
▪ freeEMG（自发肌电图）
实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及 时给手术医生报警
▪ triggerEMG（电刺激触发肌电图）
a
32
ES-IX恒流/恒压刺激器
ES-IX专用刺激器
用于体感诱发、触发肌电、皮层电刺激等 双向脉冲刺激 连续串刺激
8个高电流（0-100毫安）输 出
1个低电流/电压输出（0-5mA， 0-20mA，0-5V，0-20V）
可串联多个同时使用使用 可以轻松切换正负极性 设置单向或双向脉冲
a
29
电源模块
1、电隔离 2、给主机供电 3、与电脑数据传 输
a
30
延长输入头盒
▪ 挂在手术床边接入电极 ▪ 与放大器连接 ▪ 1-16个输入端口 ▪ 一个接地端口（绿色）
a
31
运动诱发恒压刺激器
▪ 用于经颅电刺激运动诱发 ▪ 红色接口为刺激阳极 ▪ 黑色口为刺激阴极 ▪ 最高电压是1000V ▪ 脉宽50微秒和75微秒 ▪ 刺激串1-9个 ▪ 可使用双串刺激（double train ▪ 4对恒压输出
a
27
Cascade主机
1、放大器部分，采集电生理信号 2、刺激器部分，输出电刺激、声音刺激、 闪光刺激
a
28
Cascade 主机面板
1、AMP A\B\C\D：连接输入头盒 2、CPN1-2：连接ES-IX 3、ESTIM：连接ES系列恒流刺激器 4、EP：插入式耳机 5、TRIGGER：连磁刺激器 6、POWER：连电源模块
术中神经电生理监测的临床应用
a
1
一、骨科常见的手术及其监测
颈椎前后入路手术 脊柱侧弯矫形术 胸段脊柱手术 腰骶椎手术
a
2
例1、颈椎手术
▪ 颈椎前路和后路椎间融合术一般安全性较 高，但是C5麻痹发生率高达5.9%
▪ 手术中存在脊髓缺血的可能性
a
3
监测项目及目的
▪ freeEMG（自发肌电图） 实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及
a
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SEP-最后结果-病人左下肢瘫痪
左侧体感到手术 结束都未恢复
右侧体感基本恢 复，但潜伏期延 长
a
19
例三、胸椎手术
▪ 胸椎手术主要监测： ▪ 双侧TceMEP ▪ 双侧SEP ▪ T7-T12可以监测神经根
a
20
胸椎手术体感和运动诱发电位
a
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例四、腰骶椎手术
▪ 脊髓终止于L1~L2 ▪ 腰骶椎手术保护神经根功能是主要任务 ▪ 电生理监测以freeEMG和triggerEMG为主，
监测神经根。结合TceMEP和SEP监测脊髓
a
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腰段freeEMG和triggerEMG
a
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双侧MEP
a
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下肢SEP
术前基线
一小时内体感变 化趋势图
数据表
a
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BCR球海绵体肌反射-监测脊髓S2~4节 段的感觉、运动和脊髓灰质
电
刺
BCR信号
激
肛门括约肌记录
a
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二、设备的组成 整体外观