间质性肺疾病

间质性肺疾病的分类与诊治

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease，DPLD）。由于间质性肺病（ILD）的名称已应用多年,为大多数学者所熟悉,仍常与DPLD通用。ILD并不是一种独立的疾病，它包括200多个病种,各有其临床特点,诊断有其难处,治疗和预后又因诊断而异。但它们也具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X线特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展。逐渐丧失肺泡－毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。本文主要重点介绍特发性间质性肺炎(IIPs)。

ILD发病率有增高的趋势，美国在2006年发表的对1996.1～2002.12期间IPF 的研究中，IPF的发病率为6.8～16.3/10万，患病率为14.0～42.7/10万。国内资料也显示，ILD已成为临床上较常见的一类疾病。

一、DPLD的分类

目前,国际上均采用2002年由ATS和ERS推荐的DPLD和IIPs的分类,即是( 1)已知原因的DPLD:如药物,和结缔组织病相关和环境相关的间质性肺病等; (2)肉芽肿性DPLD,如结节病,外源过敏性肺泡炎（HP）等; (3)罕见的但具有临床病理特征的DPLD,如淋巴管平滑肌瘤病（LAM）,朗格罕细胞肉芽肿病（LCG）,肺泡蛋白沉着症（PAP）等, ( 4) IIPs,它可分为两组,特发性肺纤维化（IPF）/寻常型间质性肺炎（UIP）和非IPF/UIP两组,后一组中又分为非特异性间质性肺炎(NSIP)/ NSIP，隐源性机化性肺炎（COP）/机化性肺炎（OP），急性间质性肺炎（AIP）/弥漫性肺泡损伤（DAD），呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）/呼吸性细支气管炎（RB），脱屑性间质性肺炎（DIP）/DIP，淋巴细胞间质性肺炎（LIP）/LIP等六种间质性肺病, (参见图1) 。

图1 主要间质性肺疾病的分类

IIPs以外的三组DPLD涵盖了上百种疾病,其中很多疾病又较少见,不为临床医师所熟悉,诊断本身就较为困难。但是,若要诊断特发性间质性肺炎, 又必须在排除上述三组疾病基础上才能初步判定不是继发性间质性肺炎而是IIPs。为达到此目的除了详尽的临床检查以外还常需侵入性检查,如经支气管肺活检,经皮或开胸肺活检,取得肺活检组织,最后通过组织病理学检查,才能判定。当考虑为IIPs时,还要区分是哪一种IIPs。

二、特发性间质性肺炎和特发性肺纤维化的分类

（一）、IIP的分类(2002年共识)

2002年ATS/ERS发布了关于IIPs 分类的共识意见。这项报告汇集了全球在IIPs领域的临床、放射学和病理学专家来共同制定了IIPs命名和诊断的规范化标准。新的分类与2000 年和1998 年的认识最大的不同是将COP(BOOP) 和LIP也包含在IIPs内,而且, COP、LIP、NSIP、RB-ILD、DIP、AIP也和IPF (UIP)一样,不

再是单纯的病理诊断名称,而是结合了临床- 影像- 病理诊断之后的临床诊断名称。病理诊断应在原病理诊断后加上“型”,如DIP型、UIP型和NSIP型等(表1),而AIP相应的病理诊断是“病因不明的弥漫性肺泡损伤( diffuse alveolar damage, DAD) ”。对于怀疑IIPs,而没有IPF的典型的临床和影像学特征,建议手术肺活检,通常采用开胸肺活检,且应该在不同肺叶取得多处肺组织标本。对于IIPs的临床诊断,一方面随着诊断资料的增加呈现一个动态的修正过程；另一方面,单纯由临床医师、放射科医师和病理科医师做出诊断都有其片面性,最终的临床诊断必须由临床、影像和病理三方面的医师共同会诊讨论后作出。而将IPF和其他类型的IIPs区分开来对临床非常重要。所有这些诊断需要除外其它的病因,特别是当病理类型是NSIP、DAD 和LIP时尤其要注意。将LIP重新纳入IIPs更多地考虑了临床实际情况,其本身确实表现为一种间质性肺炎，还有可能会发展为淋巴瘤而被认为是一种癌前病变。LIP在病理上需要和淋巴瘤鉴别,通过组织形态和免疫组织化学染色等方法可区分反应性或肿瘤性浸润。LIP中有一小部分会最终发生恶性转化。新的共识意见指出 NSIP只是一个暂用的诊断名称,有关NSIP的共识意见将会在进一步的研究后推出。而对于COP的纳入，目前被认为比BOOP更接近疾病的本质,而且不容易与闭锁性细支气管炎( bronchiolitis obliterans, BO,又称constrictive bronchiolitis) 相混淆。

表1 IIPs的分类( ATS /ERS, 2002)

临床- 影像- 病理诊断病理类型

IPF UIP型

NSIP (暂定名称) NSIP型

COP 机化性肺炎型

AIP DAD型

RB-ILD 呼吸性细支气管炎型

DIP DIP型

LIP LIP型

（二）、诊断方法

1.胸部影像学检查

胸部高分辨CT(HRCT)对ILD可有较高的分辨率，是评价IIPs患者必不可少的组成部分。HRCT对IIPs的诊断基于以下影像学表现与病理检查结果的联系：网状影提示规则的纤维化或小的囊腔；蜂窝肺提示囊性区域；磨玻璃影对应病理上的活动性肺泡炎。UIP患者HRCT的敏感性为62％～78.5％，特异性达90％以上。具有UIP的典型临床表现和HRCT特征性表现的患者无需外科肺活检。HRCT对于非UIP 患者的敏感性为88．8％，特异性仅40％。因此，HRCT首要的目的是区分UIP和非UIP患者。

典型的UIP表现包括双肺网状影伴胸膜下囊状改变(蜂窝影)和(或)牵拉性支气管扩张，一般没有实变影和结节影；分布上以基底部和胸膜下为著，从肺脏基底部到肺尖病变的程度逐渐减轻，外带多于内带。不支持UIP的表现包括：明显的上叶或支气管血管周围病变，广泛的磨玻璃影，小叶中心性微结节影，明显的小叶间隔增厚，气体陷闭征象以及无蜂窝样改变。

NSIP的HRCT典型表现包括：双侧、对称性、周边或支气管血管束周围分布(可用于与UIP进行鉴别)，下肺受累为主；磨玻璃影多见(91％的NSIP患者可出现)；可见网状影伴有牵拉性支气管及细支气管扩张；实变及蜂窝肺少见。

LIP的典型HRCT表现为磨玻璃影，小叶中心及胸膜下的结节伴有小叶间隔及支气管血管束的增厚，以及肺内的囊泡。病变可以局部或弥漫分布。

RB-ILD的典型HRCT表现为小叶中心性磨玻璃样结节影，伴有小叶中心性肺气肿及气体陷闭的中心及周围气道增厚。以上叶受累为主。需与过敏性肺炎、DIP 及NSIP鉴别。

与RB-ILD的呼吸性细支气管受累不同，DIP在病理上为肺泡腔内的巨噬细胞聚集。HRCT的典型表现为磨玻璃影伴有小叶间隔的增厚，可呈周边分布、弥漫性或片状分布。下叶受累多见。

COP的HRCT显示实变、磨玻璃影及轻度的支气管扩张。病变分布于胸膜下、支气管周围。下叶受累为主。

AIP的典型HRCT表现为弥漫分布的磨玻璃影合并马赛克征及实变。晚期可见肺内结构的变形，牵拉性支气管扩张及囊腔形成，该类患者临床以急性或亚急性