襄阳市“2012百姓信赖的诚信示范药店”申报表
bajezu零售药店药品经营质量管理规范认证申请书及 附表
-+懒惰是很奇怪的东西，它使你以为那是安逸，是休息，是福气；但实际上它所给你的是无聊，是倦怠，是消沉;它剥夺你对前途的希望，割断你和别人之间的友情，使你心胸日渐狭窄，对人生也越来越怀疑。
—罗兰受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：(公章)填报日期年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、填写经营范围请在其前面的□内打。
4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
GSP认证申报资料初审表注：本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
附件1企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：（盖章）填报日期: 年月日注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
附件2企业药品验收养护人员情况表填报单位：（盖章）填报日期: 年月日注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
附件3企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
附件4企业所属非法人分支机构情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日附件5药品零售企业GSP认证整改复查申请表XX药店实施GSP自查报告日期:2009-10-10 14:00:00作者:admin 阅读:4959方舟科技搜索关键字:GSP 方舟药品管理系统自查报告XX药店实施GSP自查报告XX药店成立于200X 年X 月X日,是一家个体零售企业,经营范围包括：中药钦片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化制品、生物制，,商店地址为XX县XX镇XX号，经营场所XX平方米，仓库面积XX平方米(全部为阴凉库)，冰箱有效容积为189L。
申请医疗保健定点零售药店现场评估记录表
申请医疗保健定点零售药店现场评估记录
表
1. 评估信息
- 评估日期：
- 药店名称：
- 营业地址：
- 药店负责人：
- 联系
- 评估人员：
- 评估目的：
2. 评估结果
在本次现场评估中，针对申请医疗保健定点零售药店，我们对以下各项进行了评估：
2.1 药店设施
- 药店外观整洁，无明显污染或破损；
- 药店内部空间合理利用，货架摆放整齐；
- 消防设施符合要求，有效且易于操作；
- 药店通风良好，有适宜的温度和湿度。
2.2 药品管理
- 药品陈列有序，清晰标注了药品名称、规格、生产日期及有效期；
- 保质期较短的药品有进行分类存放，确保先用先进；
- 药品存放区域干净整洁，避免受潮、过热或受阳光直射；
- 药品库存清单及进销存记录齐备，有完善的药品追溯体系。
2.3 医护人员
- 药店聘用了符合资质和要求的医护人员；
- 医护人员具备相关执业资格证书，能够提供专业咨询服务；
- 医护人员熟悉常见疾病的诊断和治疗知识，能够正确使用药品；
- 医护人员严格遵守药品管理的相关法规和规定。
2.4 服务质量
- 药店提供药品信息咨询和指导服务，能够满足顾客的需求；
- 药店对顾客的隐私和个人信息保护有严格的管理措施；
- 药店做到顾客认可的医疗保健服务标准，有良好的口碑；
- 药店对投诉和纠纷处理有明确的制度和流程。
3. 评估结论
根据本次现场评估的结果，药店符合申请医疗保健定点零售药店的相关要求，评估结论为合格。
评估人员签名：___________________
评估日期：___________________。
襄阳市基本医疗保险定点零售药店申请表
保险定点零售药店申请表
申请单位：
申请时间：
襄阳市人力资源和社会保障局制
药店名称
地址
邮编
隶属单位
注册资金
营业面积
药品品种数
法人代表
药店负责人
医保联系人
联系电话
工商营业执照号
药品经营许可证号
单位开户银行及帐号
人员构成
药学技术人员数
高级职称 人；中级职称人；初级职称人。
营业人员数
其他人员数
合计
申请内容：
（申请单位章）
法人代表签字：年月日
现场评估意见：
评估人员签名： 年 月 日
综合评定意见：
年 月 日
注：
1、“隶属单位”栏填本店所属的公司、站等。
2、本表一式贰份：医保经办机构、定点单位各一份。表格要求大小为A3，正反面。
食品安全示范店申报表 - 副本
负面清单：是（）否（）
是否已创建为市（州）级食品安全示范店
是（）否（√）命名文件编号：
经营者申请
负责人签字：（加盖公章）
年月日
县级局
初审ห้องสมุดไป่ตู้见
负责人签字：（加盖公章）
年月日
市、州局
审核意见
负责人签字：（加盖公章）
年月日
食堂：机关企事业单位食堂（）建筑工地食堂（）
集体用餐配送单位（）中央厨房（）
信用等级或量化分级动态等级
A级（√）C级（）
B级（）D级（）
是否实行“外置化”和“负面清单”管理
外置化：是（√）否（）
负面清单：是（）否（）
是否已创建为市（州）级食品安全示范店
是（）否（√）命名文件编号：
经营者申请
负责人签字：（加盖公章）
经营面积（㎡）
54
经营类别
1、食品流通单位：食品批发（）食品零售（）食品批发兼零售（）
2、餐饮服务单位：餐馆：特大型（）大型（）中型（）小型（√）
食堂：机关企事业单位食堂（）建筑工地食堂（）
集体用餐配送单位（）中央厨房（）
信用等级或量化分级动态等级
A级（）C级（）
B级（√）D级（）
是否实行“外置化”和“负面清单”管理
年月日
县级局
初审意见
负责人签字：（加盖公章）
年月日
市、州局
审核意见
负责人签字：（加盖公章）
年月日
附件4
县级食品安全示范店申报表
单位名称
山丹县风味小吃店
地址
山丹县大马营镇马营村
法定代表人
（负责人或业主）
张瑾
联系电话
18993640483
讲诚实守信用企业评选通知
讲诚实守信用企业评选通知各科室，各药品、医疗器械经营企业：为进一步推动我市药品、医疗器械经营企业诚信建设，保证人民群众用药用械安全有效，经研究决定开展年度“示范药店”、“医疗器械经营诚信企业”评选活动，现将活动有关事项通知如下:一、指导思想进一步推进药品、医疗器械经营企业诚信体系建设，引导企业树立“讲诚实、守信用”的经营理念，增强抵制假冒伪劣药械的自觉性，塑造规范经营、文明服务的良好社会形象。
二、参评条件（一）“示范药店”参评条件1.《药品经营许可证》在年月日之前取得；2.本年度无违法行为，未被立案处罚；3.诚信等级为A、B级；4.没有被举报投诉或被举报投诉经查无过错；5.本年度GSP重新认证和跟踪检查没有复查；6.药品质量可靠，经营规范；7.关键岗位人员在职在岗；8.店堂整洁卫生，没有违法广告。
（二）“医疗器械经营诚信企业”参评条件1.《医疗器械经营企业许可证》在年月日之前取得；2.本年度无违法行为，未被立案处罚；3.诚信等级被评为守信；4.本年度没有被举报投诉或被举报投诉经查无过错；5.医疗器械质量可靠，关键岗位人员在职在岗；6.店堂整洁卫生，没有违法广告。
三、评选步骤及时间安排此次活动分自查创建、申报验收、社会公示、通报表彰四个阶段，时间安排如下：（一）月日至月日为企业自查提高阶段。
对照现场验收评分标准（附件1、附件2）进行自查，对存在的缺陷进行及时整改，做好参评准备工作。
（二）月日至月日为申报验收阶段。
各参评单位向我局提出申请，填好参评表（附件3）。
我局对参评单位进行初选，对符合参评条件的，由我局组织现场验收，依据《市“示范药店”现场验收评分标准》、《市“医疗器械经营诚信企业”现场验收评分标准》进行评分。
（三）月日至月日为社会公示阶段。
将现场检查得分率在80%以上的单位作为“示范药店”、“医疗器械经营诚信企业”候选单位，并在媒体上公示，接受社会监督。
（四）年年初为通报表彰授牌阶段。
我局对获得“示范药店”、“医疗器械经营诚信企业”称号的单位予以表彰并授牌。
诚信药店评选工作实施方案
“诚信药店”评定实施方案（试行）（征求意见稿）为激发企业竞争意识，强化企业服务理念，促进诚信机制建设，构筑长效监管模式，食品药品监督管理局在全区药品零售企业中开展“诚信药店”大评比活动。
通过此活动大力宣传扶持优秀企业，确保优秀企业良性发展，确保全区人民群众用药用械安全。
一、评定范围经年度零售企业药械安全信用分类管理被评为守信等级的药品零售企业（不包括单纯经营乙类非处方药的零售企业和经营期不足一年的企业）。
二、评定原则评定工作坚持公开、公平、公正的原则，采取集中考核、日常考核与群众评议相结合的方法，实行百分制打分评定。
集中考核占80%，日常考核占10%，群众评议占10%。
三、评定标准1、诚信药店评分标准（见附件一）；2、企业日常管理综合评议表（见附件二）；3、“诚信药店”群众评议表（见附件三）。
四、评定程序评定周期为半年，循环进行。
1、企业申报（每年3月份和7月份）：由企业向药监局提交“创建诚信药店”申报资料（见附件四）。
2、分局验收（每年4月份和8月份）：对初审合格的单位，药监局组织人员将按照“诚信药店评分标准”的规定，对各企业“诚信药店”创建活动实施情况进行验收，并现场打分。
3、授牌公布（每年5月份和9月份）：药监局将汇总现场验收分值、企业日常管理评定分值、群众评议分值。
对分值在90分以上的企业将授予“诚信药店”荣誉称号，在新闻媒体进行公布，颁发“诚信药店”专用标识牌，并由局领导亲自授牌。
五、具体规定1、对被评为“诚信药店”的企业，除专项检查和举报检查之外，免于日常监督检查和监督抽样，在法律、法规允许的范围内，优先办理行政审批、审核手续，每年进行一次复评，并在新闻媒体进行公布，颁发“诚信药店”专用标识牌。
2、对被评为“诚信药店”的企业，出现下列情况之一者，将取消“诚信药店”资格，并向社会公布：（1）弄虚作假骗取“诚信药店”荣誉称号的；（2）放松管理，以致达不到“诚信药店评分标准”要求的；（3）被药监部门处以行政处罚的；（4）被消费者投诉举报或媒体曝光，经查情况属实，情节严重的；（5）被其他相关部门依法处罚且情况严重的；（6）对药监部门提出的整改意见未及时整改的。
优秀药店评选方案模板
优秀药店评选方案模板一、背景和目的为了提高公众对药店服务质量的认知度和选择性，促进药店行业的健康发展，我们计划开展一项优秀药店评选活动。
本方案旨在制定评选的参与条件、评选流程以及评选标准，确保评选活动的公平、公正和透明，激励药店提升服务质量。
二、评选规则和条件1.参与资格：凡是在本地区合法注册且正常经营的药店均有资格参与评选。
2.自愿参与：评选活动是自愿参与的，未参与评选的药店不得在任何宣传材料中声明或暗示获得评选的荣誉。
3.评选期限：评选活动将持续一个月，具体时间为YYYY年MM月DD日至YYYY年MM月DD日。
三、评选流程1.报名阶段：–药店所有者或经理填写并提交报名表格。
报名表格包括药店的基本信息、服务承诺、员工培训情况等内容。
–报名表格将通过电子邮件发送至评选委员会的邮箱。
评选委员会将在收到报名表格后确认药店的参选资格，并在三个工作日内反馈给药店。
2.材料审查阶段：–评选委员会将对药店提交的报名表格进行审核，确认药店的合法性和参选资格。
–审核合格的药店将被列入评选名单，并在官方网站上公布。
3.现场评估阶段：–评选委员会将组织专家团队对参选药店进行现场评估。
–现场评估的内容包括但不限于药店的设施环境、药品管理、服务态度、用药咨询等方面。
–评选委员会将根据现场评估结果综合评定药店的服务质量，并确定入选的优秀药店。
4.公示和评选结果：–评选委员会将公示入选的优秀药店名单，并在官方网站、社交媒体等渠道进行宣传。
–入选的优秀药店将获得评选证书，用于宣传和展示。
四、评选标准1.药店基本要求–合法注册：药店需要具备合法的营业执照和药品经营许可证。
–健全设施：药店需要提供干净整洁的环境，设备齐全，并符合相关法律法规的要求。
–专业服务：药店需要拥有专业的药师和销售人员，能够提供准确、专业的用药咨询和服务。
2.服务质量要求–药事管理：药店需要按照相关规定进行药品调剂和出售，并保证药品的质量和安全。
–用药指导：药店需要为顾客提供正确的用药指导，包括用药方法、剂量和注意事项等。
药店示范单位申请书模板
药店示范单位申请书模板尊敬的药品监督管理部门领导：您好！为了推动我国药品零售行业的健康发展，提升药品零售企业的服务质量和管理水平，我们特向贵部门申请，希望能够被评为药店示范单位。
我们坚信，通过我们的努力和贵部门的支持，我们的药店将成为全市乃至全省的示范单位，为广大患者提供更加优质、安全、便捷的用药服务。
一、药店基本情况我们的药店成立于____年，位于____市____区____街道，经营面积____平方米。
我们始终坚持以“以人为本，诚信经营”为宗旨，以提供优质药品和服务为核心，为顾客提供全方位的健康管理服务。
二、经营理念和目标我们秉承“以质量求生存，以信誉求发展”的经营理念，坚持合法经营，诚信服务，积极引进优质药品，确保药品来源的合法性和质量的安全性。
我们的目标是打造一家管理规范、服务优质、药品齐全、顾客满意的药店，成为行业的示范单位。
三、管理和服务措施1. 加强人员培训：我们重视员工的培训和素质提升，定期组织专业培训和考核，确保员工具备丰富的药品知识和良好的服务技能。
2. 优化服务流程：我们简化购药流程，提高服务效率，为顾客提供一站式购物体验。
同时，我们设有专业的药师咨询台，为顾客提供用药指导和健康咨询。
3. 保障药品质量：我们严格把控药品采购渠道，确保药品的质量和安全性。
我们还会定期对药品进行质量检查和养护，确保顾客用得放心。
4. 营造良好环境：我们注重药店的环境卫生，保持店内整洁、舒适，为顾客提供一个温馨、健康的购物环境。
5. 积极参与公益活动：我们积极参与社会公益活动，为社区居民提供免费健康讲座、健康咨询等服务，履行企业社会责任。
四、申请示范单位的意义被评为药店示范单位，对我们来说具有重要意义。
首先，这将有助于提升我们的品牌形象和知名度，吸引更多的顾客。
其次，这将促使我们不断提高管理水平和服务质量，为顾客提供更优质的服务。
最后，这将有助于推动整个药品零售行业的健康发展，提升行业的整体水平。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位名称
地址
邮编
电话
药品经营
许可证编号
GSP证书编号
营业执
照编号药品经营范围开办Fra bibliotek间职工
人数
上年销售额
（万元）
法定代表人(企业负责人)
技术
职称
质量
负责人
技术职称
申请单位意见
签字及盖章：
年月日
审查意见
签字及盖章：
年月日
备注：此表可在汉江传媒网和襄阳市食品药品监督管理局网站下载。交表时同时提交《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》、质量管理人员资质等文件。