枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用最新版本
1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况 调整置换液成分 。
缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓
度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,
因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等) 。
枸橼酸钠在CRRT 中的使用
2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中 总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现 电解质紊乱。
采用枸橼酸在血液净化时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充i Ca2+ – 对体外循环的血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定i Ca2+监测抗凝
枸橼酸抗凝特点
即刻性，不具有延续效果 体内代谢快，30min即可代谢完全
代谢产生为生理性，无残留 生物相容性好 对其它各项凝血因子都无影响
例如
– BFR = 150 ml/min
– 4％枸橼酸钠泵速 =
150*60*2.1%=
R
150*1.26=189ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
葡萄糖酸钙溶液初始泵速 为4%枸橼酸流速的 7.3%
0.41 – 0.50 mmol/L
> 0.50 mmol/L
4%枸橼酸输注速度调整 降低 4.2 ml/hr 维持不变 增加 4.2 ml/hr 增加 8.3 ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
枸橼酸钠体外抗凝在连续性血液净化(CRRT)中的应用
枸橼酸钠体外抗凝在连续性血液净化（CRRT）中的应用发表时间：2016-06-28T16:04:48.393Z 来源：《中国医学人文》2016年第4期作者：张楠[导读] 连续性血液净化技术（CRRT）发展迅速，从单纯的肾脏替代治疗扩展到多器官功能障碍（MODS）的支持。
张楠（开封市第二人民医院重症医学科）【摘要】目的：探讨枸橼酸钠体外抗凝在连续性血液净化患者治疗中的效果。
方法：将70 例连续性血液净化治疗患者随机分成两组，观察组采用枸橼酸钠进行抗凝，对照组采用普通肝素进行抗凝。
观察二组治疗前后滤器的凝血情况及观察治疗前后患者的生命体征、体内活化部分凝血酶时间（APTT）、水电解质、酸碱平衡等指标。
结果观察组的滤器使用时间较对照组明显延长（P<0.05）; 观察组治疗前与治疗后患者体内的活化部分凝血酶时间（APTT）、钠离子、钙离子、碳酸氢根离子比较无统计学意义（P>0.05）。
结论枸橼酸钠抗凝剂对患者体内的内环境无明显影响，能延长滤器的使用时间。
【关键词】连续性血液净化枸橼酸钠肝素抗凝【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）4-0068-01 连续性血液净化技术（CRRT）发展迅速，从单纯的肾脏替代治疗扩展到多器官功能障碍（MODS）的支持。
已经成为重症监护病房中最重要的生命支持技术之一。
要保证CRRT 的持续有效的进行，抗凝保证管道的通常是关键环节。
肝素是最常用的抗凝剂，但对于危重患者，很多存在高度出血危险，凝血功能障碍或大手术后等，是肝素应用的绝对或相对禁忌症，其全身抗凝作用会加重出血风险，危及患者生命。
我科在CRRT 治疗中采用体外枸橼酸钠抗凝，并与普通肝素抗凝进行对比，发现其比肝素有更好的抗凝效果，并发症少。
1、资料与方法1.1 选取从2013 年9 月到2015 年12 月入住ICU 的多脏器功能不全的患者70 例，随机分成两组：A 组（枸橼酸钠体外抗凝）35 例，其中男性26 例，女性9 例；年龄22-49 岁。
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，它的抗凝原理主要是通过抑制
血液中的凝血酶活性，从而延长凝血时间，达到抗凝的目的。
在临
床上，枸橼酸钠被广泛应用于血液透析、血液灌流、血液外循环等
领域，具有较好的抗凝效果和安全性。
首先，枸橼酸钠的抗凝原理是通过与血液中的离子钙结合，降
低血液中游离钙离子的浓度，从而抑制凝血酶的活性。
凝血酶是血
液凝块形成的关键因子，它能够催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，
进而促使血小板聚集和凝血反应进行。
而枸橼酸钠的作用可以有效
地阻断这一过程，减少血液凝块的形成。
其次，枸橼酸钠还可以通过改变血液的酸碱平衡来发挥抗凝作用。
它可以使血液呈碱性，从而降低凝血酶的活性，减少血栓形成
的风险。
此外，枸橼酸钠还可以促进组织纤溶酶原激活物的释放，
加速纤溶酶原向纤溶酶的转化，从而促进纤溶作用，防止血栓形成。
另外，枸橼酸钠还具有抗氧化和抗炎作用，可以减少血管内皮
细胞的损伤，抑制血管炎症反应，保护血管内皮功能，从而减少血
栓形成的可能性。
这些作用使得枸橼酸钠在抗凝治疗中具有独特的
优势，被广泛应用于临床实践中。
总的来说，枸橼酸钠的抗凝原理是通过多种途径共同作用，包括抑制凝血酶活性、改变血液酸碱平衡、促进纤溶作用、抗氧化和抗炎等多种机制，达到抗凝的效果。
在临床上，我们需要根据患者的具体情况，合理选择使用枸橼酸钠，确保其安全有效地发挥抗凝作用，为患者的治疗带来更多的益处。
局部枸橼酸抗凝在血液净化中的应用
局部枸橼酸抗凝在血液净化中的应用许宁本;宁军【摘要】血液净化技术目前广泛应用于临床,抗凝治疗是该技术重要的组成部分.局部枸橼酸抗凝作为抗凝治疗方式之一,具有体外局部抗凝效果好,对系统凝血功能无影响,可适用于血液净化治疗所有模式,尤其对于高危出血倾向和肝素禁忌的患者有明显优势.现对局部枸橼酸抗凝在血液净化中的应用研究作一综述.【期刊名称】《华夏医学》【年(卷),期】2018(031)004【总页数】5页(P185-189)【关键词】局部枸橼酸抗凝;血液净化;高危出血【作者】许宁本;宁军【作者单位】钦州市第一人民医院肾内科,广西钦州 535099;钦州市第一人民医院肾内科,广西钦州 535099【正文语种】中文【中图分类】R459.5血液净化(blood purification， BP)目前广泛应用于临床，作为一种体外循环技术，抗凝治疗是其重要的组成部分。
BP的抗凝治疗是指评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施，以避免体外循环凝血而引起的血液丢失，并预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性或出血性疾病，防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障BP的有效性和安全性。
目前BP抗凝治疗模式有普通肝素或低分子肝素抗凝、局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)、无抗凝等。
由于BP患者的年龄、原发疾病以及合并症等的不同，不同患者的血液凝血状态差异较大，因此,血液净化治疗需确定个体化的抗凝治疗方案。
临床上对于有高危出血风险或合并出血患者，合理选择BP抗凝方案对于抢救急危重患者的成功率的影响至关重要。
对于这部分高危患者，2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes,KDIGO)明确指出，如果急性肾损伤(acute renal injury,AKI)患者合并出血风险且未接受抗凝药物治疗时，推荐在连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)治疗时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝；不建议使用局部肝素(鱼精蛋白中和)的方式抗凝。
枸橼酸钠体外抗凝在血液灌流中的应用
・280・云南医药2020年第41卷第3期•经验交流•枸椽酸钠体外抗凝在血液灌流中的应用刘雅洁，江文益，孙华锋（潮州市人民医院重症医学科，广东潮州521000）关键词：枸椽酸钠体外抗凝；血液灌流；急性中毒中图分类号：R595文献标志码：B文章编号：1006-4141（2020）03-0280-03急性中毒（acute intoxication）是急诊科常见的急危重症疾病，其中急性药物中毒是导致患者死亡的主要原因之一叫采用血液灌流（hemoperfusion,HP）清除已吸收入血的毒物是临床抢救急性中毒的主要手段。
血液灌流是指将患者的血液引流至装有固态吸附剂的灌流器中，通过灌流器的吸附作用，清除血液透析中不能清除的残留毒害物质，从而达到净化血液的一种技术，主要用于抢救药物和毒物中毒叫从70年代开始，加拿大、美、英等国都相继报告了血液灌流的临床应用。
我国于70年代末期开始逐步进入这一领域。
在血液灌流过程中，常需要抗凝处理，以保持血液灌流管路的通畅叫目前临床多用低分子肝素作为主要的抗凝方式，枸椽酸钠体外抗凝这种新型方式则更多的被应用于治疗模式下的连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）,而临床关于枸椽酸钠体外抗凝应用于急性药物中毒患者血液灌流的报道相对较少叫为了进一步分析枸椽酸钠体外抗凝在血液灌流中的应用效果,我院选择2016年10月-2019年10月40例行血液灌流的急性中毒患者进行分组研究，现将具体分析报告如下。
资料与方法一、一般资料选择我院2016年10月-2019年10月符合ICU收治指征的急性药物中毒患者40例作为研究对象，男性23例，女性17例，年龄18-65岁，平均年龄（45.12±5.59）岁；其中镇静催眠类药物中毒16例，有机磷农药中毒11例，灭鼠药中毒5例，其他类型药物中毒8例。
根据抗凝方式不同随机分为观察组和对照组，每组各20例。
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝原理枸橼酸钠（Sodium citrate）是一种常用的抗凝剂，广泛应用于血液透析、血液制品的生产、临床检验等领域。
它的抗凝原理主要是通过离子钠和枸橼酸根离子的作用，抑制了血液中的凝血过程，从而达到延长血液凝固时间的效果。
首先，枸橼酸钠中的离子钠可以与血液中的钙离子结合，降低了血液中游离钙的浓度，使得凝血酶原转化为凝血酶的过程受到抑制。
凝血酶是血液凝固的关键酶，它能够催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而形成血栓。
而离子钠的作用可以减少凝血酶的活性，延缓了血液的凝固过程。
其次，枸橼酸根离子可以与血液中的钙离子结合，形成难溶性的枸橼酸钙沉淀，进一步降低了血液中游离钙的浓度。
这种作用不仅可以抑制凝血酶原的转化，还可以影响凝血酶和纤维蛋白的结合，从而减缓了血栓形成的速度。
综上所述，枸橼酸钠的抗凝原理主要是通过降低血液中游离钙的浓度，抑制了血液凝固过程中的关键酶活性，从而达到延长血液凝固时间的效果。
它在临床应用中具有剂量易控制、作用迅速、安全可靠等优点，是一种重要的抗凝剂。
除了在临床应用中，枸橼酸钠还在血液透析、血液制品的生产等领域发挥着重要作用。
在血液透析中，它可以避免因为血液与人工透析器接触时的凝血反应，保证透析的顺利进行。
在血液制品的生产中，枸橼酸钠可以作为抗凝剂，保证血液制品的质量和安全性。
总的来说，枸橼酸钠作为一种重要的抗凝剂，通过降低血液中游离钙的浓度，抑制了血液凝固过程中的关键酶活性，从而达到了延长血液凝固时间的效果。
它在临床应用中具有剂量易控制、作用迅速、安全可靠等优点，同时在血液透析、血液制品的生产等领域也发挥着重要作用。
对于枸橼酸钠的抗凝原理，我们需要深入理解其作用机制，合理应用于临床实践中，从而更好地服务于患者的健康。
枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用摘要：目的：探究枸橼酸钠抗凝在血液净化中应用效果。
从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，分为对照组与观察组。
结果：观察组患者WBACT时长（109.21±8.47）分，APTT时长（34.19±2.04）分；同时，观察组患者治疗后，体外循环离子钙（3.51±0.04）mol/L，血清枸橼酸根（0.36±0.04）mol/L，PH值（7.22±0.21）mol/L，观察组患者临床护理生活质量评分（97.25±1.00）分，SDS评分（95.27±2.96）分，SAS评分（99.58±2.24）分，。
结论：对于高危出血患者在血液透析中应用枸橼酸钠抗凝，能有效降低出血的风险以及体外循环血液发生凝血的可能性，延长了治疗时间，保证了护理安全，提高了透析质量，减少并发症的发生，安全、有效，值得临床推荐开展使用，同时加强护理干预水平，可以充分发挥其在血液透析中的抗凝作用。
关键词：枸橼酸钠抗凝剂；血液净化；应用与护理引言：连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)通过吸附、对流、弥散等方式对体内多余水分及致病物质进行清除，提高内环境稳定性，目前已经在急性心力衰竭、肾损伤、急性胰腺炎等危急重症的临床治疗中得到广泛应用。
而这些急危重患者多半有急性肾损伤、出血倾向,甚至正在发生的急性出血,如脑出血、消化道出血等，因此，抗凝治疗是个十分棘手的问题。
本文从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，观察枸橼酸钠抗凝在血液净化中的护理应用效果：1 资料与方法1.1 一般资料从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，分为对照组与观察组组，每组22例。
观察组患者一般资料：性别：男：11例，女：11例。
枸橼酸钠抗凝
患者血液净化中的应用 2019 汇报人：邱洁净
前言
连续血液净化 (continuous blood purifiation, CBP) 技术是重症监护病房 (intensive care unit, ICU) 对急性中毒 、脓毒症、急性肾损伤、顽固急性左心 衰的危重症患者的重要抢救及治疗手段, 在危重患者的治疗中具有重要的应用价 值。
优点
4
枸橼酸钠无肝素抗原性, 在血液 净化抗凝中不会发生肝素相关 性血小板减少症, 特别适用于血 小板减少患者
3
抗凝效果持久稳定, 血液净化溶 质清除效果较其他抗凝剂效果好
枸橼酸钠在CRRT抗凝中的缺点
枸橼酸钠在行血液净化的抗凝治疗中由于 其使用不当可能造成患者严重的低钙血症、 枸橼酸钠中毒以及代谢性酸碱失衡
低氧血症的患者行血液净化 治疗用枸橼酸钠抗凝, 治疗 过程中出现进行性加重的低 游离钙血症和酸中毒, 可以 通过纠正患者的低氧血症减 少低血钙及酸中毒
5
枸橼酸钠抗凝的护理要点
枸橼酸钠抗凝的护理要点
全面管理
透析前准备及连接
透析过程中监测 及调节
观察及护理
专人负责并开展前科内培训 根据化验结果调节枸橼酸钠量 和钙输注量, 置换液各离子浓 度的调节 不良反应的监测登记及处理
枸橼酸钠在危重高出血风险患者 行血液净化的抗凝中操作复杂, 监 测的指标较频繁,且补钙速度、量 不当会影响钙平衡。
ICU危重患者往往合并肝肾功能不全, 或伴 有低氧血症，可能会导致枸橼酸钠蓄积中 毒和出血的风险。 肝硬化患者的肝脏只能 清除其体内枸橼酸钠的50%, 由此可能会引 起高钙血症和枸橼酸钙复合物的积累。
滤后血气分析
监测滤器后 (静脉端) 的离子钙是否达到目标值, 通过调整 患者的血流量和枸橼酸钠的量, 使患者体外循环管路达到 抗凝效果的最佳状态
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枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
2. 2 并发症枸橼酸钠抗凝主要并发症包括低离子钙血症、枸橼酸中毒、代谢性酸碱紊乱及高钠血症[4]。
血清离子钙水平降低,可能是补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积所致。
临床症状包括感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,同时心血管系统也受到明显影响,早期表现为心电图Q-T 间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制[5~7]。
代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志,代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致。
由于枸橼酸根抗凝对系统凝血影响很小,几乎没有出血并发症的报道。
2. 3 监测2. 3. 1 抗凝效果监测抗凝效果主要监测WBCT及全血活化凝血时间( WBACT)。
WBCT 操作简便,无须加入任何试剂。
体外循环动脉端的WBCT 在(11.4 ±3.0 ) min,静脉端则需延长至( 24 ±11 ) min。
但WBCT 检测耗时长,结果波动性大。
在血液中加入硅土或白陶土部分凝血活酶后,可大大缩短血液凝固时间,这就是WBACT。
体外循环动脉端的WBACT 一般在90~120s,而静脉端则需延长一倍以上才能达到抗凝效果[6~8]。
还有人报道,通过监测体外循环静脉端离子钙水平,也可反映抗凝效果,认为离子钙水平的理想范围为0.25~0.35 mmol/ L,过高则抗凝效果不理想,需提高枸橼酸钠输入速度;过低则说明枸橼酸钠过多,需降低其输入速度[2]。
其它凝血检测方法,如活化的部分凝血活酶时间(APTT),也可反映抗凝效果,但文献报道很少。
当然评价抗凝效果的最终指标是滤器使用寿命,一般可达( 29.5 ±17.9) h[9],我们的结果为( 42.95 ±9.12)h[7]。
2. 3. 2 安全性监测安全性监测是枸橼酸钠抗凝的关键。
血清枸橼酸根浓度测定是最直接的方法,正常值为0.07~0.14 mmol/ L,使用枸橼酸钠抗凝时安全浓度为0.5~0.8 mmol/ L,一旦出现中毒,浓度显著升高,文献报道1例患者浓度高达17~22mmol/ L[10]。
由于枸橼酸根浓度测定并非临床常规,较难普及,临床最常用的方法是测定体内血清离子钙水平,正常1.0~1.2 mmol/ L。
我们在临床观察到,只要将血清离子钙水平保持在0.9 mmol/ L 以上,一般没有明显症状。
但是单纯监测离子钙水平,难以反映枸橼酸根的蓄积,因为临床通过增加补钙量可纠正枸橼酸根蓄积引起的离子钙降低。
当然,增加补钙量,会升高血清总钙水平,因此有人提出,以血清总钙/离子钙水平的比值作为判断标准,认为> 2.5 即可能存在枸橼酸根的蓄积,这种判断方法还需与血清枸橼酸根浓度的监测进行对照[11]。
我们提出,应将血气分析结果与血清离子钙水平的变化结合,来判断体内枸橼酸根的代谢情况。
如果离子钙水平降低,而酸碱状况良好,说明补钙量不足,需要增加补钙量,如果离子钙水平的降低伴进行性加重代谢性酸中毒,则说明枸橼酸根蓄积,需降低枸橼酸根的输入速度[12]。
枸橼酸钠在不同血液净化方式中的应用都具有抗凝效果确切,并发症少,溶质清除效果良好的优点,具体使用方案也日趋简化和成熟,而且还有更好的生物相容性。
目前在血液净化中使用枸橼酸钠抗凝的主要缺点是个体化枸橼酸钠溶液的成本较高。
小结局部枸橼酸钠抗凝是目前最理想的体外循环抗凝方法,因其对机体全身凝血功能无影响,可完全避免抗凝所致出血并发症,可广泛用于各种血液净化治疗中,但如果使用不当,也可引起枸橼酸根代谢相关并发症。
因此只有掌握其使用方法及适应证,密切监测相关指标才能安全使用。
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