医疗核心制度督查质控方案
医疗核心制度督查质控方案模板
医疗核心制度督查质控方案模板一、目的通过定期对医疗核心制度进行督查，确保医院各项制度得到有效执行，提高医疗服务质量，保障患者安全。
二、督查内容1. 首诊负责制度：检查首诊医生是否认真负责，是否及时处理患者问题，是否按照规定进行转诊。
2. 三级查房制度：检查各级医生是否按照规定进行查房，是否对患者病情进行认真评估、诊断和治疗。
3. 分级护理制度：检查护理人员是否按照规定进行分级护理，是否对患者进行必要的护理和照顾。
4. 疑难病例讨论制度：检查是否按照规定组织疑难病例讨论，是否对患者进行全面的分析和评估。
5. 会诊制度：检查是否按照规定组织会诊，是否对患者进行全面的分析和评估。
6. 手术安全制度：检查手术医生是否按照规定进行手术，是否对患者进行全面的评估和照顾。
7. 抗菌药物管理制度：检查医生是否按照规定使用抗菌药物，是否对患者进行全面的评估和照顾。
8. 病历书写制度：检查医生是否按照规定书写病历，是否对患者病情进行认真记录和分析。
三、督查方法1. 现场督查：组织专业人员对医院各项制度执行情况进行现场督查，发现问题及时整改。
2. 抽查病历：组织专家对一定数量的病历进行抽查，评估医疗质量和服务水平。
3. 满意度调查：组织对患者进行满意度调查，了解医院服务质量和医生职业道德水平。
4. 问题反馈：将督查结果及时反馈给医院相关部门和人员，督促整改落实。
四、督查时间每季度进行一次全面督查，平时不定期进行专项督查。
五、质量控制指标1. 医疗核心制度执行率：督查发现的问题数/总督查数×100%。
2. 病历质量合格率：合格病历数/总抽查病历数×100%。
3. 患者满意度调查满意度：满意患者数/总调查患者数×100%。
医疗质量安全十八项核心制度质控点-首诊负责制度
序号
质控点
扣分
1
无首次病程记录
100
2
首次病程记录未在8小时内完成
70
3
首次病程记录内容不规范
共20分，5分/项
4
体温单上的入院时间、医嘱单上首次下达医嘱时间不符合逻辑
10
5
其他
0
建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯。
【概述】首诊负责制是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前全面负责该患者诊疗的制度。为强化医疗质量和安全，在患者就诊时，医院应明确患者所有诊疗过程的负责人，落实到个人，并延伸到科室。体现为明确、连续的全流程诊疗管理，医院内所有医疗行为都应当有相应的记录和明确的责任人以便追溯。
1.医院各项诊疗过程、项目有转接机制，保障患者诊疗服务连续性。
2.有各项诊疗过程、项目转接责任人和责任科室，责任明确。
3.相关人员知晓并落实。
3. 医பைடு நூலகம்行为有记录，可追溯。
各首诊医师按病历书写规范做好医疗记录，保障患者诊疗服务的连续性和医疗行为可追溯。
4.对制度落实情况定期自查与督查。
1.科室定期自查，对存在问题有分析、整改。
1.明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，确保患者的所有诊疗过程都有人负责。
1.有首诊负责制度。明确首诊医师全程负责患者在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前的诊疗管理职责。
2.有明确的患者诊疗过程中不同阶段的责任主体，并有明确的首诊科室和首诊医师职责。
3.相关人员知晓并落实。
2.各项诊疗过程、项目有转接机制，保障患者诊疗服务连续性。
2.主管职能部门定期督导、检查、反馈，并检查整
改落实情况。
医疗质控方案参考3篇
医疗质控方案参考3篇3篇篇一：医疗质量控制方案（12AXXXX年的医院管理年活动中我们做了大量的工作，使我院医疗质量的提高得到了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。
一、目的通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大医务人员业务素质，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。
二、目标通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全体医务人员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化、设施规范化，提高医疗质量和效率，使我院医疗质量达到二级甲等中医医院水平。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、控感科等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制定诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。
对医疗、护理、医技、功能、病案质量实行全面综合管理。
2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、控感科、护理部等职能科室主任组成，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控小组三级质量管理考核体系。
3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。
四、严格各项规章制度的贯彻落实1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员职业范围，严禁跨科、跨专业、超范围执业。
十八项医疗质量核心制度
十八项医疗质量核心制度医疗质量始终是社会关注的焦点，而医疗质量的保障离不开一系列制度的建立和落实。
本文将介绍并探讨十八项医疗质量核心制度的重要性及其对医疗质量的影响。
一、服务质量核心制度医疗机构应建立健全服务质量核心制度，包括预约挂号、住院安排、医生值班等环节。
针对患者需求，提供便捷、高效的服务，确保患者的就医体验和满意度。
二、医务人员管理核心制度医疗机构要建立健全医务人员管理核心制度，包括岗位责任、职业道德、技术能力等方面。
通过规范管理，提高医务人员的素质和能力，实现医疗质量的持续提升。
三、医疗安全核心制度医疗机构应建立医疗安全核心制度，包括药品管理、设施设备维护、医疗过程监控等方面。
通过加强安全管理，确保患者在就医过程中的安全性和可靠性。
四、院感管理核心制度医疗机构要建立健全院感管理核心制度，包括洁净手消毒、病房清洁等环节。
通过加强院感管理，控制医院感染的风险，保障患者的健康和安全。
五、临床路径管理核心制度医疗机构应建立临床路径管理核心制度，制定相应的治疗方案和流程。
通过临床路径的规范管理，提高医务人员的工作效率和治疗质量，降低医疗费用，提升患者的治疗效果。
六、药物管理核心制度医疗机构要建立药物管理核心制度，包括药品采购、配药发药、药品使用等环节。
通过规范管理，确保患者用药的安全性和有效性，防止药物误用和滥用的发生。
七、医患沟通核心制度医疗机构应建立医患沟通核心制度，促进医患之间的良好沟通和理解。
通过加强沟通，增强医患之间的信任和合作，提高诊疗的准确性和效果。
八、患者隐私保护核心制度医疗机构要建立患者隐私保护核心制度，保护患者的个人隐私信息。
通过严格保密措施，确保患者的个人信息不被泄露和滥用，维护患者的合法权益。
九、医疗纠纷调解核心制度医疗机构应建立医疗纠纷调解核心制度，及时解决医患之间的矛盾和纠纷。
通过公正、公平的调解机制，化解医疗纠纷，保护医患双方的合法权益。
医疗机构要建立继续教育核心制度，促进医务人员的学习和提升。
十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案丨杏林职苑
十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案丨杏林职苑【专项督查方案】导语：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
制度的生命力在于执行。
杏林职苑编制的《十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案》，包括督查范围、督查部门、督查方式、督查周期、督查标准和督查要求等六部分，并附《督查表》，旨在为医疗机构落实医疗质量安全核心制度提供一个管理方案样本。
目录一、督查范围二、督查部门三、督查方式四、督查周期五、督查标准六、督查要求附件：十八项医疗质量安全核心制度督查表为贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，结合我院实际，特制定《医疗质量安全核心制度督查方案》。
一、督查范围全院临床科室、医技科室。
二、督查部门医务部牵头，联合质控办、护理部、设备科、感控管理科、输血科、药学部、信息科、门诊办等职能部门，定期开展核心制度督查工作。
三、督查方式督查采取“听、查、看、评”的方式进行，严格对照督查标准，全面掌握医疗质量安全核心制度落实情况及存在问题。
四、督查周期每季度开展一次督查。
五、督查标准（一）制度管理（10分）1.考核要点（1）成立科室管理小组，有职责分工；（2）有专项培训资料（通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷）；（3）有核心制度学习记录和活动记录。
2.考核方法（1）没成立管理小组扣3分，职责不清扣1-2分；（2）培训资料不全扣1-5分；（3）没有记录扣3分，记录不完整扣1-2分。
（二）制度知晓度（10分）1.考核要点全科医务人员制度知晓率应达到100%。
2.考核方法抽查2名医师，每人至少考核2项，核心制度基本不了解，每人扣5分，掌握不全面每人扣1-3分。
（三）首诊负责制度（10分）1.考核要点（1）首诊医师接诊患者及时，不得推诿患者；（2）首诊医师完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的检查、处置及抢救工作；（3）急危重症患者先抢救再办理入院手续；（4）危重、体弱、残疾的患者进一步检查或转诊（科）或入院，必须有医护人员护送；（5）转诊（科）病例需先会诊再转诊。
落实护理核心制度的规定和措施
落实护理核心制度的规定和措施落实护理核心制度的规定和措施重症医学科落实护理核心制度的相关规定与措施为进一步落实护理核心制度，督促护理人员更好地履行职责，确保护理核心制度落到实处，结合我科实际，特制定相关规定与措施。
一、建立护理质量控制小组护理核心制度是护理管理的核心，是确保护理质量的前提。
建立质量控制小组，结合医院实际制定并落实护理质量控制与评价标准和持续改进方案，定期进行质量检查评价、分析讲评、提出整改措施。
通过质量检查，增强护士执行核心制度的责任感，改善护理人员的服务态度，全面提升护理质量，防止差错的发生。
二、加强对核心制度落实情况的监督1、随时监督检查不定期晨间提问各级护理人员的核心制度掌握情况，观察其具体内容落实情况，尤其是对危重病人的护理措施是否到位，有无护理并发症等，发现不足及时帮助指导并督促执行。
2、定期检查定期发放医护人员《满意度调查表》，将结果进行汇总并及时反馈，护士长对出现的问题进行分析、总结，并提出整改措施；3、专项监督根据科室特点，如病危病人的抢救、交接班、护理会诊、消毒隔离、护理安全管理等。
进行专项质量检查，核查各项护理核心制度的落实情况。
三、加强科室危重患者相关护理环节的措施落实1、加强危重病人护理，建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
2、制定护理应急预案与处理程序，对重点部门、重点环节、重点人群进行重点管理。
3、建立与实施护理缺陷报告和管理制度，应用对护理缺陷评价的结果，改进相应的运行机制、工作流程和制度。
4、建立健全护理安全管理制度，完善专项护理如管道脱落、病人跌倒、压疮等质量管理制度。
5、落实《护理核心制度》，对护理质量进行定期评价。
四、加强医护人员的培训组织专业技术操作培训，针对核心制度，组织相关护理专业的技术培训，通过培训提高护理技术操作水平，加强护理人员对核心制度的掌握程度。
五、做好相关问题的整改，落实护理核心制度科室把贯彻执行核心制度纳入个人年终考核。
医疗核心制度督查质控方案
医疗核心制度督查质控方案医疗核心制度督查质控方案一、目的为了确保医疗核心制度的有效执行，提高医疗质量和安全，特制定本督查质控方案。
二、适用范围本方案适用于医院各科室医疗核心制度的督查和质控。
三、督查内容1. 首诊负责制2. 三级医师查房制度3. 疑难病例讨论制度4. 会诊制度5. 急危重症患者抢救制度6. 手术分级管理制度7. 术前讨论制度8. 死亡病例讨论制度9. 查对制度10. 交接班制度四、督查方法1. 定期检查：每月对各科室医疗核心制度执行情况进行检查。
2. 不定期抽查：根据实际情况，不定期对某些科室或某些医疗核心制度进行抽查。
3. 现场督查：深入科室，对医疗核心制度的执行情况进行现场督查。
4. 病历检查：抽取部分病历，检查医疗核心制度的落实情况。
五、质控标准1. 制度知晓率：要求医务人员对医疗核心制度的知晓率达到100%。
2. 制度执行率：要求医务人员严格按照医疗核心制度的要求进行医疗活动，执行率达到100%。
3. 病历质量：要求病历书写规范，符合医疗核心制度的要求。
4. 患者满意度：通过问卷调查等方式，了解患者对医疗核心制度执行情况的满意度。
六、奖惩措施1. 对医疗核心制度执行较好的科室和个人进行表扬和奖励。
2. 对医疗核心制度执行不到位的科室和个人进行批评和处罚。
3. 将医疗核心制度的执行情况纳入科室和个人的绩效考核。
七、改进措施对督查中发现的问题进行分析，提出改进措施，并及时进行整改，不断提高医疗核心制度的执行力。
八、组织与实施本方案由医院医疗质量管理委员会负责组织实施，医务科、护理部等相关科室协助完成。
核心制度检查标准(科室参考)
4
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确,到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊申请符合规定；
1、检查会诊病历，检查会诊申请与记录,不合格扣1—3分；
2、检查医师《会诊登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、无上级医师参与一次扣5分;
4、无上级医师签一次扣1分
5、重大抢救科主任未及时参加扣10分
6、未及时向医院备案扣2分
注:科室每位成员每月至少被督查1次。
8
术前讨论制度
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、二级及以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论;
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
8、交接班记录项目填写不全的,每例扣0。2分。
9、未按规定站位扣0。1分/人分
10、危重病例交接班不符合规定扣2分
注：科室每位成员每月至少被督查1次。
6
疑难病例讨论制度
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
1、无疑难病例讨论本，扣5分；
术者未参加讨论的扣1，无主持人、记录人签名扣0。5分/处
9
死亡病例讨论制度
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求.
1、无讨论本扣20分
2、缺一次死亡讨论记录扣20分
3、未在规定时间内完成扣3分/例
4、主持人无签字扣1分/例
5、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。
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医疗核心制度督查质控方案
一、督查目的
通过定期对医疗核心制度的执行情况进行督查，确保医院医疗质量与安全，提高医疗服务水平，保障患者就医权益。
二、督查内容
1. 核心制度落实情况：包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度等核心制度的执行情况。
2. 医疗文书书写规范：重点检查病历书写是否规范、及时、完整，处方书写是否符合要求等。
3. 医疗流程执行情况：检查医疗流程是否合理、规范，包括门诊流程、急诊流程、住院流程等。
4. 医疗安全防范措施：检查医院感染控制、医疗废物处理等安全防范措施是否得当。
5. 医疗质量持续改进：对医疗质量数据进行分析，针对存在问题提出改进措施并监督实施。
三、督查方法
1. 现场督查：组织专家组进行现场督查，包括对医疗现场的实地考察、与医护人员交流了解情况等。
2. 抽查病历：随机抽取一定数量的病历进行查阅，评估医疗质量水平。
3. 调查问卷：针对医护人员和患者发放调查问卷，了解核心制
度执行情况和满意度。
4. 数据分析：对医疗质量数据进行定期收集、整理、分析和反馈，发现存在的问题并采取改进措施。
四、督查时间与频次
1. 每季度进行一次全面的医疗核心制度督查。
2. 根据实际情况不定期进行专项督查或抽查。
3. 在特殊情况下，如重大医疗事件或接到投诉举报时，进行专项调查。
五、督查结果处理与反馈
1. 将督查结果及时反馈给相关科室和医护人员，针对存在的问题提出整改意见。
2. 对违反医疗核心制度的科室或个人进行相应处理，视情节轻重给予警告、罚款、暂停执业等处罚。
3. 将督查结果与科室绩效和医护人员个人考核挂钩，促进医疗质量的持续改进。
4. 对督查过程中发现的优秀做法和经验进行总结推广，促进全院医疗质量的共同提升。