清华大学医院筹建指挥部信息管理处高级工程师刘海一：电子病历应用水平评估和医疗信息处理进展
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电子病历病历建设支持医疗质量提升
– 摘自《电子病历应用管理规范》（国卫办医发〔2017〕8号）
• 电子病历系统：
– 整个医疗过程的各个环节中提供医疗记录处 理支持的各类信息系统
信 息 管 理 处
Information Technology Service
不忘初心
• 总体目标：提升医疗安全、质量、效率 • 具体目标：
– 为医务人员提供信息，降低差错，减少意外发生
组成电子病历的主要系统
• 临床医师应用的系统
– 门诊医生站：处方开立、病历书写、检查检验申请、报告查看、 影像调阅、病历阅读…… – 住院医生站：医嘱下达、病历书写、检查检验色很年轻、报告查 看、影像调阅、病历阅读…… – 重症监护系统：病历阅读、体征记录与查看、医嘱下达、病历书 写……
– 加强管理
• 从电子病历数据中产生质量指标，管控医疗流程
信 息 管 理 处
Information Technology Service
电子病历系统的主要内容
信息管理处
Information Technology Service
医疗的流程
• 医疗是由各个环节组成的nformation Technology Service
2000年
2001年
2002年
2003年
2004年
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
2011年
2012年
2013年
2014年
信 息 管 理 处
Information Technology Service
2015年
如何提升医疗安全和质量
• 基本原理：
– 错误预防
• 掌握患者情况，避免错误的诊疗决定。让医生、护士、医技 人员及时、全面了解患者的各种状况，如过敏药物，基础疾 病，特殊生理状况等 • 诊疗过程中提醒与提示，预防差错。如合理用药提醒，高危治 疗操作的提醒，检查检验危急值告知等 • 规范操作的帮助，指导医务人员按规范诊疗。如病历书写模 板，操作流程模板应用，临床路径的建立。 • 提供信息查询工具，方便信息获取。如提供方便的诊疗指南、 教科书、规范查询工具，帮助医务人员随时获得所需要的知识
• 电子病历系统：
– 整个医疗过程的各个环节中提供医疗记录处 理支持的各类信息系统
信 息 管 理 处
Information Technology Service
不忘初心
• 总体目标：提升医疗安全、质量、效率 • 具体目标：
– 为医务人员提供信息，降低差错，减少意外发生
组成电子病历的主要系统
• 临床医师应用的系统
– 门诊医生站：处方开立、病历书写、检查检验申请、报告查看、 影像调阅、病历阅读…… – 住院医生站：医嘱下达、病历书写、检查检验色很年轻、报告查 看、影像调阅、病历阅读…… – 重症监护系统：病历阅读、体征记录与查看、医嘱下达、病历书 写……
– 加强管理
• 从电子病历数据中产生质量指标，管控医疗流程
信 息 管 理 处
Information Technology Service
电子病历系统的主要内容
信息管理处
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医疗的流程
• 医疗是由各个环节组成的nformation Technology Service
2000年
2001年
2002年
2003年
2004年
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
2011年
2012年
2013年
2014年
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2015年
如何提升医疗安全和质量
• 基本原理：
– 错误预防
• 掌握患者情况，避免错误的诊疗决定。让医生、护士、医技 人员及时、全面了解患者的各种状况，如过敏药物，基础疾 病，特殊生理状况等 • 诊疗过程中提醒与提示，预防差错。如合理用药提醒，高危治 疗操作的提醒，检查检验危急值告知等 • 规范操作的帮助，指导医务人员按规范诊疗。如病历书写模 板，操作流程模板应用，临床路径的建立。 • 提供信息查询工具，方便信息获取。如提供方便的诊疗指南、 教科书、规范查询工具，帮助医务人员随时获得所需要的知识
中国医院协会信息管理专业委员会委员名单2018版
姓名：王才有单位：国家卫生和计划生育委员会统计信息中心简介：国家卫生和计划生育委员会统计信息中心姓名：刘海一单位：清华大学长庚医院筹备建设指挥部简介：清华大学长庚医院高级工程师姓名：薛万国单位：解放军总医院简介：解放军总医院医学保障部信息情报所副所长，中国医院协会信息管理专业委员会副主任委员、全军卫生信息专业委员会副主任委员、中国卫生信息学会常务理事。
从1988年开始从事医院信息化方面的研究开发与推广应用工作。
在国内较早系统化地开展电子病历研究工作...姓名：蒲卫单位：总后卫生部信息中心简介：总后卫生部信息中心副主任。
国防科技大学本科毕业后，继续就读于国防科技大学研究生院，并于1989 年获硕士学位，现任总后勤部卫生部卫勤研究室研究员、总后卫生信息技术支持中心主任、全军医学科委会计算机专业委员会副主任委员...姓名：张文中单位：北京市公共卫生信息中心简介：北京市公共卫生信息中心主任中国医院协会信息管理专业委员会副主任委员姓名：沈韬单位：北京大学第三医院简介：北京大学第三医院信息管理中心研究员姓名：李小华单位：广州军区广州总医院简介：广州军区广州总医院信息中心（全军卫生信息技术基地）主任医学博士（中国协和医科大学影像医学与核医学专业），主任医师中国医院协会信息管理专业委员会副主任委员广东医院协会医院信息化专业委员会主任委员南方医科大学、广州中医药大学、遵义医学院客座教授姓名：李劲松单位：浙江大学简介：浙江大学教授，博士生导师中国医院协会信息管理专业委员会副主任委员姓名：夏京辉单位：中国医学科学院肿瘤医院简介：中国医学科学院肿瘤医院信息中心主任中国医院协会信息管理专业委员会常务委员、秘书长《中国数字医学》杂志编委姓名：傅征单位：中国医院协会信息管理专业委员会简介：中国医院协会信息管理专业委员会荣誉主任委员解放军总后卫生部原副部长，少将军衔。
第二军医大学医疗系本科毕业，曾任总后卫生部计划处处长、计划财务局局长，中国卫生经济学会副会长、中国医师协会副会长。
医院信息系统签约参考
– 信息共享
– 系统的发展潜力
• 局部系统的更新对全局影响小 • 数据延续性好
Information Technology Service
• 医院信息系统建设达到预期目标
– 预定的时间内完成建设 – 信息系统按预想投入应用 – 功能符合医疗与管理的需要 – 系统运行可靠稳定 – 运行保障及时高效 – 软件功能持续升级
• 美好的预期要靠踏实的工作来落实
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信 息 管 理 处
确定合理的期望值
• 1、制定应用信息系统要达成的业务目标 • 2、确定建设内容与具体项目 • 3、采购系统或寻找合作企业
– 硬件设备与基础软件 – 应用系统与服务
• 4、信息系统建设 • 5、系统实施与应用 • 6、运行与持续完善
Information Technology Service
信 息 管 理 处
我们的期望
– 多长时间内达到目标？ – 准备付出什么代价来达到目标？ – 实现目标的方式：购买系统？定制开发系统？
Information Technology Service
信 息 管 理 处
信息化建设目标的设定
• 信息化建设的整体目标与规划
– 在确定目标与制定规划前应该：
• 对医院的情况进行充分调查与分析：
• 电子病历应用成为提高医疗效率的手段
增加服务装备 加强管理，增收节支 提高医生效率 提升服务质量
医院诊疗人次(百万)
一体化医院信息系统， 收费处理为主要功能
人均卫生费用(元)
临床信息系统，电 子病历应用
卫生人员数(万) 医院床位数(万)
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09.刘海一：电子病历系统支持下的医院绩效考核指标处理
计算方法：门诊患者按预约时间到达医院后至进入诊室前的 等待时间。
信息管理处
Information Technology Service
CHIMA 2019
门诊与住院
• 产生门诊相关绩效考核指标的系统
– 门诊预约与挂号系统
• 系统中存储所有门诊的预约、挂号记录
• 记录门诊患者分类，预计就诊时间
– 门诊医生工作站
– 医院填报：24项 – 病案首页：7项 – 财务年报表：14项
医院产生数据45项 可进行日常监测
– 国家发展改革委：1项
– 国家卫生健康委：6项
– 国家医疗机构、医师、护士注册系统：2项
– 省级招采平台：1项
信息管理处
Information Technology Service
CHIMA
2019
医院信息系统产生数据
5 1、能够从系统生成医院运行基本监测指标中工作符合、治疗质量、工作效率全部指标（2013版三级医院评审
细则7-1-2、7-1-3、7-1-4） 2、可从系统中产生麻醉相关质控指标3、4、5、6（2015版麻醉专业医疗质控指标3、4、5、6） 3、能够从系统中产生某类单病种质量指标中的5项具体指标，如：ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社区获得 性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获得性肺炎、围手术期预防感染、 剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉栓塞等
– 门诊人次的数据来源：
• 挂号？门诊医生站？门诊收费？
– 住院人次的数据来源：
• 时间范围：出院结算？出院记录？首页？
– 药品使用情况
• 处方、医嘱记录？护理用药执行记录？收费记录？
信息管理处
Information Technology Service
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CHIMA 2019
门诊与住院
• 产生门诊相关绩效考核指标的系统
– 门诊预约与挂号系统
• 系统中存储所有门诊的预约、挂号记录
• 记录门诊患者分类，预计就诊时间
– 门诊医生工作站
– 医院填报：24项 – 病案首页：7项 – 财务年报表：14项
医院产生数据45项 可进行日常监测
– 国家发展改革委：1项
– 国家卫生健康委：6项
– 国家医疗机构、医师、护士注册系统：2项
– 省级招采平台：1项
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CHIMA
2019
医院信息系统产生数据
5 1、能够从系统生成医院运行基本监测指标中工作符合、治疗质量、工作效率全部指标（2013版三级医院评审
细则7-1-2、7-1-3、7-1-4） 2、可从系统中产生麻醉相关质控指标3、4、5、6（2015版麻醉专业医疗质控指标3、4、5、6） 3、能够从系统中产生某类单病种质量指标中的5项具体指标，如：ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社区获得 性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获得性肺炎、围手术期预防感染、 剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉栓塞等
– 门诊人次的数据来源：
• 挂号？门诊医生站？门诊收费？
– 住院人次的数据来源：
• 时间范围：出院结算？出院记录？首页？
– 药品使用情况
• 处方、医嘱记录？护理用药执行记录？收费记录？
信息管理处
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电子病历应用水平评估和医疗信息处理进展
从实际分级评估观察
• 2011年进行首次用《电子病历应用水平分级 评价标准》对医院进行评估
– 共有178家医院参加评估 – 其中绝大部分是电子病历试点医院（165家）
• 2012年进行了第二次评估
– 共有905家医院参加了评估 – 其中绝大部分为三级医院
• 2013年进行了第三次评估
– 参加评估的医院共有2414家 – 包括二级医院（1410家）和三级医院（1004家）
电子病历应用水平评估与 医疗信息处理进展
清华大学 刘海一 liuhy2003@
医疗的大数据哪里来？
• 医院的医疗过程中产生大量信息 • 处理医疗信息的系统——电子病历系统是获取医 疗信息的主要来源 • 医疗中产生的各类信息
– 文字与数字：医嘱、处方、检查报告、检验结果、治 疗记录……，容量小（100G）、数量多（10亿条/年） – 图形与图像：放射、超声、病理、心电图、内窥镜等 各类检查产生的静止图像、视频、声音、图形，容量 大（30T）、数量较多（100万项/年）
建立CDR利于大数据高效利用
• CDR（Clinical Data Repository）：临床数据中心， 或称临床数据仓库 • 主要特征：
– 内容适合于多种用途，临床、研究、管理等 – 包括医疗各个环节的数据，内容全面、实时、病人为 中心、长期记录 – 数据统一管理，数据结构规范化，不同来源数据元素 有统一规则 – 数据内容采用可控医学词汇
– 采用集成环境集成各个系统
医嘱 处理 病历 书写 病房 护理 门诊 医生 麻醉 记录
数据集 中管理 病理 检查
信息集成平台 检验 处理 放射 检查 透析 治疗 超声 检查
从实际分级评估观察
• 统一管理的医疗数据支撑智能处理
清华长庚医院信息化支持患者服务的体会
信息管理处
Information Technology Service
分时预约就诊的信息支持
• 系统支持多渠道挂号与预约
– 互联网联通后需解决信息安全问题
– 设立内、外两个号表，专用程序控制数据同步
– 内号表支持实时挂号、自助挂号、就诊清单管理
– 外号表支持提前一天以上的预约挂号，每天同步
• 医生初诊表变动后及时进行内、外号表的同 步处理
清华长庚医院 信息化支持患者服务的体会
清华大学 刘海一 2015-8-21 厦门
信息管理处
Information Technology Service
内容提要
• 北京清华长庚医院概况 • 医院的信息化建设 • 医院方便患者就医的措施 • 信息系统对医院便民措施的支持 • 小结
信息管理处
Information Technology Service
Information Technology Service
优化服务、方便患者
• 医院实施的部分方便患者服务措施
– 分时预约就诊 – 保护患者隐私 – 先诊疗后付费
• 信息系统对医院所实施措施的支持
– 实现分时预约，及时沟通，减少爽约 – 及时通报欠费，协助欠费催缴 – 私密诊间环境，公共场合隐私信息管控
信息管理处
Information Technology Service
医院信息系统的持续改善
• 医院信息化建设的整体策略
– 信息系统与制度紧密结合，实施精细化管理， 信息系统是必不可少的基础。
• 医院的制度体系：规则— 建立自己的信息化技术队伍，使信息系统能及 时、持续保障管理制度与措施的落实
疗记录全部纳入计算机系统 – 各种医疗信息充分共享
Information Technology Service
分时预约就诊的信息支持
• 系统支持多渠道挂号与预约
– 互联网联通后需解决信息安全问题
– 设立内、外两个号表，专用程序控制数据同步
– 内号表支持实时挂号、自助挂号、就诊清单管理
– 外号表支持提前一天以上的预约挂号，每天同步
• 医生初诊表变动后及时进行内、外号表的同 步处理
清华长庚医院 信息化支持患者服务的体会
清华大学 刘海一 2015-8-21 厦门
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内容提要
• 北京清华长庚医院概况 • 医院的信息化建设 • 医院方便患者就医的措施 • 信息系统对医院便民措施的支持 • 小结
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Information Technology Service
优化服务、方便患者
• 医院实施的部分方便患者服务措施
– 分时预约就诊 – 保护患者隐私 – 先诊疗后付费
• 信息系统对医院所实施措施的支持
– 实现分时预约，及时沟通，减少爽约 – 及时通报欠费，协助欠费催缴 – 私密诊间环境，公共场合隐私信息管控
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医院信息系统的持续改善
• 医院信息化建设的整体策略
– 信息系统与制度紧密结合，实施精细化管理， 信息系统是必不可少的基础。
• 医院的制度体系：规则— 建立自己的信息化技术队伍，使信息系统能及 时、持续保障管理制度与措施的落实
疗记录全部纳入计算机系统 – 各种医疗信息充分共享
电子病历系统支持下的医院绩效考核指标处理
计算方法：本年度住院患者抗菌药物消耗量（累计 DDD数）/同期收治患者人天数×100。收治患者人天 数＝出院患者人次数×出院患者平均住院天数。
18.门诊患者基本药 计算方法：门诊使用基本药物人次数/同期门诊诊疗总
物处方占比
人次数×100%。
19.住院患者基本药 计算方法：出院患者使用基本药物总人次数/同期出院
• 住院人次 • 住院患者类型，普通、特需 • 出院去向
– 门诊收费系统
• 特需门诊收入
– 住院收费系统
• 特需住院收入
药品管理系统相关
• 药品管理系统支持的相关绩效指标
三级指标
指标说明
16.点评处方占处方 总数的比例
计算方法：点评处方数/处方总数×100%。
17.抗菌药物使用强 度（DDDs）▲
电子病历系统支持下的 医院绩效考核指标处理
北京清华长庚医院 刘海一
信息管理处
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公立医院考核指标
• 2019年1月国务院发布了《国务院办公厅关 于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》 国办发〔2019〕4号
• 制定了55项具体的考核指标（三级指标）， 包括：医疗质量、运营效率、持续发展、 满意度评价四个方面
50.每百名卫生技术人员科 计算方法：本年度科研项目立项经费总金额/同期卫生技术
研项目经费▲
人员总数×100。
51.每百名卫生技术人员科 计算方法：本年度科技成果转化总金额/同期医院卫生技术
研成果转化金额
人员总数×100。
人事管理系统相关
• 人事系统
– 人员档案：人员分类情况
• 收费系统
– 门诊、住院收费情况，分类情况
07电子病历系统应用水平分级评价标准解读(中西医共性)
2级 医疗信息部门内部交换
10
15/27
55
3级 部门间数据交换
14
12/25
85
4级 全院信息共享，初级医疗决策支持
16
10/23
110
5级 统一数据管理，中级医疗决策支持
20
6/19
140
6级 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持
21
7级 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享
22
5/18
170
治疗 科室
治疗 记录
医疗 保障
血液 准备
病历 管理
病历质 量控制
基础
病历数 据存储
数据 利用
临床数 据整合
检验结 手术预约 配血与 电子病历 电子认证 医疗质
果记录 与登记
用血 文档应用 与签名 量控制
报告 生成
麻醉 信息
门诊药品 准备与调剂
基础设施 知识获取 安全管控 及管理
监护 数据
病房药 品配置
• （2）有跨部门统一的医疗数据字典。
具体考核要求：
‐14个基本项，12个选择项（从25个项目中选取）
应用水平四级要求
4级：全院信息共享，初级医疗决策支持
‐1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的 数据交换。住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检 查功能。
‐2.整体要求： • （1）实现患者就医全流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治 疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。 • （2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。
具体考核要求：
‐16个基本项，10个选择项（从23个项目中选取）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
电子病历应用水平评估与 医疗信息处理进展
清华大学 刘海一 liuhy2003@
医疗的大数据哪里来？
• 医院的医疗过程中产生大量信息 • 处理医疗信息的系统——电子病历系统是获取医 疗信息的主要来源 • 医疗中产生的各类信息
– 文字与数字：医嘱、处方、检查报告、检验结果、治 疗记录……，容量小（100G）、数量多（10亿条/年） – 图形与图像：放射、超声、病理、心电图、内窥镜等 各类检查产生的静止图像、视频、声音、图形，容量 大（30T）、数量较多（100万项/年）
CDR在医院信息处理中应用
• 医疗信息处理：支持临床医生和护士、医技科室 医生及时全面掌握患者诊疗情况、智能支持
– – – – 各个科室的医疗记录 各类检查结果与报告 患者的历史医疗情况 同类疾病治疗方法
• 诊疗方法研究：了解疾病的症状、各类检查结果 规律、治疗方案及效果 • 医疗管理应用：医疗资源分布及利用情况掌握， 医疗安全与质量管控
• 当前大部分医院（超过95%）信息共享程度 较低，仅处于部门内信息共享的水平
2013年各项目整体评级情况
4.00 3.50 3.00
3.87 3.23 3.10 2.75
2.89
评级
2.50 2.00 1.50 1.00 0.50
2.39
2.69 2.52
2.67
2.75 2.54 2.39 2.27
从实际分级评估观察
• 2011年进行首次用《电子病历应用水平分级 评价标准》对医院进行评估
– 共有178家医院参加评估 – 其中绝大部分是电子病历试点医院（165家）
• 2012年进行了第二次评估
– 共有905家医院参加了评估 – 其中绝大部分为三级医院
• 2013年进行了第三次评估
– 参加评估的医院共有2414家 – 包括二级医院（1410家）和三级医院（1004家）
6.7 2.7
0.6
0.6
0 0
0级
1级
2级
3级
4级
5级
6级
7级
2013年数据正在核实中
从实际分级评估观察
• 应用水平高等级的医院信息能较好共享
– 达到应用水平4级的医院：大部分医疗环节的信 息能够供全院其他科室共享 – 达到应用水平5级的医院：全院建立起了能够统 一管理医疗信息的体系 – 达到应用水平6级的医院：信息能够实时进行共 享，各种过程的信息能够全面交换，可闭环管控
– 高水平的智能处理需要多种患者信息的关联，如
• 全面的合理用药检查需要的信息：患者性别、年龄、 过敏史、历史用药记录、检验结果、重大疾病、当前 生理状态、当前用药等等
应用水平等级与大数据形成
• 低等级（4级及以下）的电子病历应用水平 只能产生或积累单一或有限范围的数据，如
– 检验结果记录 – 病人住院记录
病房医师
病房护士
门诊医师
检查科室
检验处理
治疗信息处
医疗保障
项目
病 电子病历基础 历 管 理
从实际分级评估观察
• 医疗信息共享主要有两大类方式实现：
– 医院所应用的信息系统中有一个主导的系统
放射 超声 病房医生 门诊医生 护理
检验
病理
病案 质控 手术
麻醉
从实际分级评估观察
• 医疗信息共享主要有两大类方式实现：
电子病历应用水平的等级
• 应用水平的不同层次：
智能支持
信息共享
数据采集
数据进入计算机 网络数据传输 信息多部门共享
知识库支持 综合信息判断 自动警示
国外某所医院的情况
当系统之间没有信息共享时
7
6
1
2
3
4
5
评价标准对共享的逐步要求
• 医疗各环节信息共享的不同层级
– 初步：部门内部信息的共享，如检查科室的病人登记 、检查操作环节、检查报告环节共享信息
• 临床数据中心是管理全面患者信息的基础环境
– 数据全面 – 统一结构 – 内容规范
应用水平等级的定量评分方法
• 功能评分：每个项目达到各级的条件与分值
– – – – – – – –
级别 功能分数 0级：未形成电子病历系统 0 1级：初步数据采集 1 2级：部门内数据交换 2 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 3 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 4 5级：统一数据管理，病历书写智能化 5 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 6 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 7
– 提升：各部门医疗信息共全院使用，如各科室可查阅 检验报告、病人过敏记录传送各诊疗科室 – 高级：医疗信息集中管理，有统一的查询、访问工具 全面获取诊疗记录数据
– 全面：全部诊疗信息共享体系，信息颗粒度细化，规 范化信息表述
临床决策支持需要全面信息
• 临床决策支持（CDS）对信息的要求
– 生物医学知识库：药品信息、诊疗规范、法规制度、 检验检查项目库、教科书、专科与专病诊疗指南…… – 全面的患者信息：基本情况、重要过敏史与生理状况 、检查记录、检验记录、用药记录、手术记录、病程 记录、出院小结…… – 推理机制信息：运用患者信息、知识库进行推理、分 析处理的规则与处理流程
• 高等级的电子病历应用水平可产生或积累综 合的医疗信息，以患者为中心的数据整合 • 我国医院的电子病历系统建设目前有95%以 上还处于初级阶段，还有很大的发展空间
谢谢
电子病历分级标准的要求
• 在4—6级的要求中，对信息共享要求较高但 对数据内容未要求完全用可控词汇表达
– 4级：全院信息连通，初步CDR要求 – 5级：统一数据管理，较高要求的全面共享，需 要达到多数人认为CDR应有的功能特征 – 6级：全程数据闭环管理，实时性共享要求
• 按照CDR的特征看，标准要求进行医疗信息 共享的内容是医疗的支持方面 • 对于管理、研究工作方面的支持要求较少
评价电子病历应用水平的目的
• 全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所 达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统 应用水平评估和持续改进体系。 • 使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实 现的功能。
• 为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南 ，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统 。
参加应用水平评级医院数量
3000 2500 2000 1500 1000 500 0
医院数
178 905
2414 2011年试点医院 2012年三级医院 2013年二三级医院
医院总体评级情况
2011年 2012年 2013年
60 50 40 30 20 10 0
%
43.8 31.3 31.2 24.2 14.7 11.9 9.6 22.2
建立CDR利于大数据高效利用
• CDR（Clinical Data Repository）：临床数据中心， 或称临床数据仓库 • 主要特征：
– 内容适合于多种用途，临床、研究、管理等 – 包括医疗各个环节的数据，内容全面、实时、病人为 中心、长期记录 – 数据统一管理，数据结构规范化，不同来源数据元素 有统一规则 – 数据内容采用可控医学词汇
2.08 1.82 1.41
2.40 2.08 2.10 1.96
2.62 2.71 2.45
2.482.372.46
2.88 2.61 2.04
1.53 1.37
1.86 1.56
1.54 1.54
1.09 0.95
0.00
门诊药品准备与调剂 病房医疗知识库 患者管理与评估 手术预约与登记 电子认证与签名 病房医嘱处理 病房检验申请 病房检验报告 病房检查申请 病房检查报告 病房病例记录 门诊检验申请 门诊检验报告 门诊检查申请 门诊检查报告 门诊病历记录 检验结果记录 一般治疗记录 病房药品配置 病历治疗控制 病历数据存储 医疗知识库 申请与预约 配血与用血 病历数据访问控制 系统灾难恢复体系 医嘱执行 护理记录 处方书写 检查记录 检查报告 检查图像 标本处理 报告生成 麻醉信息 监据的基础
如何知道电子病历应用水平？
• 电子病历应用水平分级评价
– 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及 标准（试行）》是卫生部于2011年发布的标准
– 卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病 历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用 相关规定的起草与研究 – CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病 历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究 与制定
– 采用集成环境集成各个系统
医嘱 处理 病历 书写 病房 护理 门诊 医生 麻醉 记录
数据集 中管理 病理 检查
信息集成平台 检验 处理 放射 检查 透析 治疗 超声 检查
从实际分级评估观察
• 统一管理的医疗数据支撑智能处理
– 简单的智能处理只需要种类较少的数据，如
• 自动核查检验项目与标本 • 药品的最大剂量检查
清华大学 刘海一 liuhy2003@
医疗的大数据哪里来？
• 医院的医疗过程中产生大量信息 • 处理医疗信息的系统——电子病历系统是获取医 疗信息的主要来源 • 医疗中产生的各类信息
– 文字与数字：医嘱、处方、检查报告、检验结果、治 疗记录……，容量小（100G）、数量多（10亿条/年） – 图形与图像：放射、超声、病理、心电图、内窥镜等 各类检查产生的静止图像、视频、声音、图形，容量 大（30T）、数量较多（100万项/年）
CDR在医院信息处理中应用
• 医疗信息处理：支持临床医生和护士、医技科室 医生及时全面掌握患者诊疗情况、智能支持
– – – – 各个科室的医疗记录 各类检查结果与报告 患者的历史医疗情况 同类疾病治疗方法
• 诊疗方法研究：了解疾病的症状、各类检查结果 规律、治疗方案及效果 • 医疗管理应用：医疗资源分布及利用情况掌握， 医疗安全与质量管控
• 当前大部分医院（超过95%）信息共享程度 较低，仅处于部门内信息共享的水平
2013年各项目整体评级情况
4.00 3.50 3.00
3.87 3.23 3.10 2.75
2.89
评级
2.50 2.00 1.50 1.00 0.50
2.39
2.69 2.52
2.67
2.75 2.54 2.39 2.27
从实际分级评估观察
• 2011年进行首次用《电子病历应用水平分级 评价标准》对医院进行评估
– 共有178家医院参加评估 – 其中绝大部分是电子病历试点医院（165家）
• 2012年进行了第二次评估
– 共有905家医院参加了评估 – 其中绝大部分为三级医院
• 2013年进行了第三次评估
– 参加评估的医院共有2414家 – 包括二级医院（1410家）和三级医院（1004家）
6.7 2.7
0.6
0.6
0 0
0级
1级
2级
3级
4级
5级
6级
7级
2013年数据正在核实中
从实际分级评估观察
• 应用水平高等级的医院信息能较好共享
– 达到应用水平4级的医院：大部分医疗环节的信 息能够供全院其他科室共享 – 达到应用水平5级的医院：全院建立起了能够统 一管理医疗信息的体系 – 达到应用水平6级的医院：信息能够实时进行共 享，各种过程的信息能够全面交换，可闭环管控
– 高水平的智能处理需要多种患者信息的关联，如
• 全面的合理用药检查需要的信息：患者性别、年龄、 过敏史、历史用药记录、检验结果、重大疾病、当前 生理状态、当前用药等等
应用水平等级与大数据形成
• 低等级（4级及以下）的电子病历应用水平 只能产生或积累单一或有限范围的数据，如
– 检验结果记录 – 病人住院记录
病房医师
病房护士
门诊医师
检查科室
检验处理
治疗信息处
医疗保障
项目
病 电子病历基础 历 管 理
从实际分级评估观察
• 医疗信息共享主要有两大类方式实现：
– 医院所应用的信息系统中有一个主导的系统
放射 超声 病房医生 门诊医生 护理
检验
病理
病案 质控 手术
麻醉
从实际分级评估观察
• 医疗信息共享主要有两大类方式实现：
电子病历应用水平的等级
• 应用水平的不同层次：
智能支持
信息共享
数据采集
数据进入计算机 网络数据传输 信息多部门共享
知识库支持 综合信息判断 自动警示
国外某所医院的情况
当系统之间没有信息共享时
7
6
1
2
3
4
5
评价标准对共享的逐步要求
• 医疗各环节信息共享的不同层级
– 初步：部门内部信息的共享，如检查科室的病人登记 、检查操作环节、检查报告环节共享信息
• 临床数据中心是管理全面患者信息的基础环境
– 数据全面 – 统一结构 – 内容规范
应用水平等级的定量评分方法
• 功能评分：每个项目达到各级的条件与分值
– – – – – – – –
级别 功能分数 0级：未形成电子病历系统 0 1级：初步数据采集 1 2级：部门内数据交换 2 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 3 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 4 5级：统一数据管理，病历书写智能化 5 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 6 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 7
– 提升：各部门医疗信息共全院使用，如各科室可查阅 检验报告、病人过敏记录传送各诊疗科室 – 高级：医疗信息集中管理，有统一的查询、访问工具 全面获取诊疗记录数据
– 全面：全部诊疗信息共享体系，信息颗粒度细化，规 范化信息表述
临床决策支持需要全面信息
• 临床决策支持（CDS）对信息的要求
– 生物医学知识库：药品信息、诊疗规范、法规制度、 检验检查项目库、教科书、专科与专病诊疗指南…… – 全面的患者信息：基本情况、重要过敏史与生理状况 、检查记录、检验记录、用药记录、手术记录、病程 记录、出院小结…… – 推理机制信息：运用患者信息、知识库进行推理、分 析处理的规则与处理流程
• 高等级的电子病历应用水平可产生或积累综 合的医疗信息，以患者为中心的数据整合 • 我国医院的电子病历系统建设目前有95%以 上还处于初级阶段，还有很大的发展空间
谢谢
电子病历分级标准的要求
• 在4—6级的要求中，对信息共享要求较高但 对数据内容未要求完全用可控词汇表达
– 4级：全院信息连通，初步CDR要求 – 5级：统一数据管理，较高要求的全面共享，需 要达到多数人认为CDR应有的功能特征 – 6级：全程数据闭环管理，实时性共享要求
• 按照CDR的特征看，标准要求进行医疗信息 共享的内容是医疗的支持方面 • 对于管理、研究工作方面的支持要求较少
评价电子病历应用水平的目的
• 全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所 达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统 应用水平评估和持续改进体系。 • 使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实 现的功能。
• 为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南 ，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统 。
参加应用水平评级医院数量
3000 2500 2000 1500 1000 500 0
医院数
178 905
2414 2011年试点医院 2012年三级医院 2013年二三级医院
医院总体评级情况
2011年 2012年 2013年
60 50 40 30 20 10 0
%
43.8 31.3 31.2 24.2 14.7 11.9 9.6 22.2
建立CDR利于大数据高效利用
• CDR（Clinical Data Repository）：临床数据中心， 或称临床数据仓库 • 主要特征：
– 内容适合于多种用途，临床、研究、管理等 – 包括医疗各个环节的数据，内容全面、实时、病人为 中心、长期记录 – 数据统一管理，数据结构规范化，不同来源数据元素 有统一规则 – 数据内容采用可控医学词汇
2.08 1.82 1.41
2.40 2.08 2.10 1.96
2.62 2.71 2.45
2.482.372.46
2.88 2.61 2.04
1.53 1.37
1.86 1.56
1.54 1.54
1.09 0.95
0.00
门诊药品准备与调剂 病房医疗知识库 患者管理与评估 手术预约与登记 电子认证与签名 病房医嘱处理 病房检验申请 病房检验报告 病房检查申请 病房检查报告 病房病例记录 门诊检验申请 门诊检验报告 门诊检查申请 门诊检查报告 门诊病历记录 检验结果记录 一般治疗记录 病房药品配置 病历治疗控制 病历数据存储 医疗知识库 申请与预约 配血与用血 病历数据访问控制 系统灾难恢复体系 医嘱执行 护理记录 处方书写 检查记录 检查报告 检查图像 标本处理 报告生成 麻醉信息 监据的基础
如何知道电子病历应用水平？
• 电子病历应用水平分级评价
– 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及 标准（试行）》是卫生部于2011年发布的标准
– 卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病 历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用 相关规定的起草与研究 – CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病 历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究 与制定
– 采用集成环境集成各个系统
医嘱 处理 病历 书写 病房 护理 门诊 医生 麻醉 记录
数据集 中管理 病理 检查
信息集成平台 检验 处理 放射 检查 透析 治疗 超声 检查
从实际分级评估观察
• 统一管理的医疗数据支撑智能处理
– 简单的智能处理只需要种类较少的数据，如
• 自动核查检验项目与标本 • 药品的最大剂量检查