CTO病变介入治疗技巧
复杂CTO介入治疗高级技巧
复杂CTO介入治疗高级技巧沈阳军区总医院韩雅玲冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusions，CTO)病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)者少于8 %，约占全部PCI病例的10 % ～20%。
CTO病变接受PCI比例偏低的主要原因是技术上存在难点，且其术后再闭塞和再狭窄发生率高。
80%的CTO介入治疗失败者是导引导丝不能通过病变，故迄今为止CTO介入治疗最大的技术难点仍然是如何操作导丝通过闭塞病变。
在常规方法失败后可尝试采用下列技巧，有助于提高PCI成功率，但部分技术较常规方法的风险更大，仅适用于操作熟练者。
（1）平行导丝（Parallel wire）或导丝互参照（Seesaw wire）技术：平行导丝是指当导丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试其它方向进入真腔，避免再次进入假腔。
导丝互参照技术与平行导丝技术原理相近，以第1根进入假腔的导丝作为路标，调整第2根导丝方向；如第2根导丝亦进入假腔，则以其为参照，退回第1根导丝重新调整其尖端方向后再旋转推进，如此反复，两根导丝互为参照，直至进入真腔。
（2）双导丝轨道（Buddy wire）技术：PCI过程中向病变远端插入两根导丝，或向另一非CTO血管插入另一根导丝，为球囊或支架顺利通过提供轨道。
与单导丝相比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引导管更为稳定。
双导丝可使迂曲或成角的血管变得略直，促进支架通过钙化成角病变或近端的支架，在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤。
（3）多导丝斑块挤压（Multi-wire plaque crushing）技术：用于导丝通过闭塞段而球囊通过失败时，保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，使CTO病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变。
入门必备!关于CTO的9条介入路径与评分全攻略
⼊门必备!关于CTO的9条介⼊路径与评分全攻略冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级⾎流持续时间超过3个⽉以上的病变。
CTO被称为冠状动脉介⼊治疗'最后的堡垒'。
因为其⼿术难度⼤，耗时长，成功率低，并发症⾼，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介⼊治疗曾经⼀度出现减少的趋势。
随着⼤量关于CTO介⼊治疗⽂献的发表以及CTO专⽤器械的不断涌现，CTO的介⼊治疗出现了明显的改变。
⾸先，⼿术成功率明显提⾼，应⽤CTO专⽤器械结合逆向开通等先进治疗⽅法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近⾮闭塞病变的⼿术成功率。
其次，研究证明开通闭塞⾎管可以改善左⼼室功能，延长患者寿命，并且随着药物⽀架的⼴泛应⽤，再狭窄率明显降低。
最后，⼿术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介⼊治疗⼜成为热点之⼀。
虽然CTO的治疗成功率明显增⾼，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的⼀类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介⼊治疗的难度及成功率成为介⼊专家⾮常关⼼的问题。
02 J-CTO评分：⼀时风潮或是远航灯塔？⽇本多中⼼CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，⽤于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。
J-CTO评分由五个独⽴⾎管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成⾓≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。
根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和⾮常困难（≥3分）。
J-CTO评分被⽤作预测CTO病变PCI成功的可能性，但另外⼀些研究显⽰J-CTO评分在预测CTOPCI技术成功⽅⾯价值有限。
与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越⾼，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使⽤率越⾼。
下肢cto病变介入治疗的新器械和新技术
下肢cto病变介入治疗的新器械和新技术
第20页
病例介绍
(C) 进行内膜下成型， 球囊扩张+支架植入， 造影显示效果良好。
下肢cto病变介入治疗的新器械和新技术
第21页
作者
Hauseg ger
病人/病 变
10/10
病变类型
病变位置
Claudication/ SFA/BTK CLI
病变长度 (cm)
(cm)
功率 症
SFA/BTK 26
75% 0
Al-
3/5
Ameri
Claudication/ IA/SFA CLI
10. 7
Khalid 25/27 Claudication/ IA/SFA/BTK 11. 7 CLI
95% 5% 41% 3. 7%
下肢cto病变介入治疗的新器械和新技术
第14页
经过X线下可显影标志来辅助穿刺 真腔器械:
Outback 导管
(Cordis Corp, Bridewater, NJ, USA )
下肢cto病变介入治疗的新器械和新技术
第15页
Outback catheter (Cordis Corp, Bridewater, NJ, USA)
• 辅助于内膜下成形术
• 当前最为广泛应用返回真腔器械
• 依靠导管头端在X线下可显影marker (“T” and “L”). 来指导导丝返回真腔
100%/ NA 0
Claudication/ IA/S 8. 1/13. 5 100%/<3min 0
CLI
FA
Claudication/ IA/S 10. 7
CLI
FA
95%/ NA 0
CTO病变介入治疗技巧ppt课件
前降支开口处闭塞导丝的选择
LAD闭塞处 ↘ ↗
LCX
33
导丝的选择：缠绕硬导丝
Hydrophilic (slippery) wire tip has difficulty engaging entry point dimple
Low lubricity (spring coil) wire Tip can more easily engage entry point dimple
54
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
55
WISDOM 注册研究: Objective
To evaluate the 12-month outcome of “real world” interventions using the paclitaxel-eluting TAXUS SR Express stent in high-risk patient and lesion subgroups
LAD侧支循环 →
19
右冠闭塞处不确切
－不易成功
主 干 闭
→→
塞→
处
？
← 分支
20
LAD闭塞侧支循环良好
－易成功
↖
前降支侧支 循环显影
21
闭塞段呈鼠尾状
－易成功
→
22
闭塞段长，桥侧支血管形成
－不易成功
桥侧支 →
血管
23
功能性闭塞
－易成功
功能性 →
闭塞段
24
OM支功能性闭塞
－易成功
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
05
介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
1 2 3
创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
THANKS
感谢观看
案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
CTO病变介入治疗技巧-2022年学习资料
■右冠闭塞处不确切-一不易成功-主干闭塞处？-三-分支
AD闭塞侧支循环良好-一易成功-前降支侧支-循环显影
■闭塞段呈扇尾状-一易成功
闭塞段长，桥侧支血管形成-一不易成功-→
功能性闭塞-一易成功-闭塞段
■OM支功能性闭塞-一易成功
■桥侧支血管形成一不易成功
桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道一不易成功-Neo channels can lead throug the stenosis or can connect with vasa--vasorum.Conne tions with vasa-vasorum more likely result in sub-int mal-dissection or wire exit
Amplatz指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段-JR4.0指引导管时1.5mm球囊不能通过-Ampl tzAL 1.0
闭塞的右冠发自左冠CTO病变介入治疗技巧ppt课件
指引导管的选择6FEBU3.5-导丝的选择一亲水涂层的PT2LS-1.5*15 mm Over The W re球囊-EBU 3.5-PT2 LS-1.5 mm Over The Wire球囊
逆向造影显示闭塞远端显影良好-一易成功
LAD闭塞处发出对角支一不易成功
闭塞的右冠发自左冠，侧支循环良好-一易成功-←--闭塞段
■心TO近端重度扭曲并分叉-一不易成功-严重扭曲-←一闭塞处-闭塞处分支
AD闭塞处发出对角支-一不易成功
■AD闭塞处发出对角支-一不易成功-LAD闭-LAD侧支循环→
■OTO病变介入治疗成功/失败的-预测因素-1.闭塞时间>3个月一对成功不利-2.闭塞段血管长度>15mm 对成功不利-3.闭塞近端管状或鼠尾状VS齐头状一齐头-状使导丝侧滑一对成功不利-4.血管闭塞处存在侧支血管 对成功不利-5.桥侧支血管的形成一对成功不利
oct介入治疗标准
OCT介入治疗标准一、适应症急性心肌梗死（AMI）患者，特别是伴有严重心绞痛或心力衰竭症状的患者。
冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）患者，因介入治疗（PCI）失败或无法达到血管再通目的的患者。
冠状动脉严重狭窄病变患者，需要进行血运重建治疗。
心肌桥病变患者，需要减轻临床症状或改善心肌缺血情况。
急性冠脉综合症（ACS）患者，需要快速缓解缺血症状。
二、禁忌症患者存在严重的出血倾向，不能耐受手术过程。
病变部位过于复杂或存在多处严重狭窄病变，介入治疗难以达到预期效果。
患者存在严重的肝肾功能障碍，无法耐受手术过程。
患者存在严重的心力衰竭，无法耐受手术过程。
患者存在其他严重的器质性疾病，无法耐受手术过程。
三、术前准备进行必要的实验室检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能等。
进行心电图检查，评估患者的心脏情况。
进行冠状动脉造影检查，确定病变部位和程度。
告知患者手术过程和可能的风险，签署知情同意书。
术前停止使用抗血小板药物，如阿司匹林等。
术前进行必要的药物治疗，如抗心力衰竭药物、抗心律失常药物等。
准备好手术所需的器材和药物。
四、手术过程进行局部麻醉或全身麻醉。
进行穿刺或切开手术入路。
插入导管至冠状动脉口。
进行冠状动脉造影确定病变部位和程度。
根据病变情况选择合适的介入治疗手段，如球囊扩张、支架植入等。
在介入治疗过程中进行必要的影像学检查和评估，如超声心动图、X线等。
完成介入治疗后进行必要的药物治疗和护理。
告知患者术后注意事项和随访计划。
进行必要的术后随访和复查。
CTO介入治疗处理流程与专家共识
案例二：多支血管病变的联合介入治疗
总结词
多支血管病变的联合介入治疗成功案例
详细描述
本案例介绍了一家医院成功实施多支血管病变联合介入治疗的案例。患者存在多支血管病变，且病变 程度不同，涉及冠状动脉、脑动脉等多个部位。经过专家团队全面评估和精心设计治疗方案，采用多 种介入技术联合应用，成功完成手术，患者术后恢复良好。
案例三：CTO介入治疗后的再次干预策略
总结词
探讨CTO介入治疗后再次干预的策略
详细描述
本案例重点探讨了CTO介入治疗后再次干预的策略。患者经过初次CTO介入治疗后，仍 存在一定程度的血管狭窄或闭塞风险。专家团队针对患者情况制定了个性化的再次干预 策略，包括药物治疗、生活方式的调整以及定期复查等措施。通过合理的再次干预策略
与放疗和化疗联合
在特定情况下，可以考虑与放疗 和化疗联合应用，以增强治疗效
果。
CTO介入评估 CTO介入治疗在不同类型病变中的疗效 和安全性。
VS
基础研究
深入探讨CTO介入治疗的机制和原理，为 临床应用提供理论支持和实践指导。
THANKS
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的CTO介入治疗方案，提高治疗 效果和患者的生存质量。
CTO介入治疗与其他治疗方式的联合应用
与药物治疗联合
在CTO介入治疗的同时，联合应 用药物治疗，提高治疗效果和患
者的耐受性。
与外科手术联合
对于复杂或重症的CTO病变，可 考虑与外科手术联合应用，实现
优势互补。
病变。
CTO形成原因
通常由于动脉粥样硬化斑块形成、 血栓形成或纤维化等原因导致冠状 动脉完全闭塞。
CTO诊断标准
冠状动脉造影显示冠状动脉完全闭 塞，远端无造影剂通过。
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第四军医大学西京医院心内科 王海昌 等
介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO
CTO病变比率
30%
70%
30% of patients have one or more total occlusions
CTO介入治疗技术（二）
1. 双侧同时造影 2. 平行导丝及see-saw 技术 3. 管腔再进入（STAR)技术 4. 逆向技术 5. 新器械的尝试 6. 一定掌握快速心包穿刺技术
1. 闭塞时间>3个月—对成功不利 2. 闭塞段血管长度>15mm —对成功不利 3. 闭塞近端管状或鼠尾状VS齐头状—齐头
状使导丝侧滑—对成功不利 4. 血管闭塞处存在侧支血管—对成功不利 5. 桥侧支血管的形成—对成功不利
利于或不利于成功的CTO病变特征
逆向造影显示闭塞远端显影良好
－易成功
↙
Binary Restenosis (>50%)
45 0 35 30
% 25
20 15 10
5 0
p<0.0001
41 36
p<0.001
11
In-segment
Restenosis*
(>50%)
p<0.04
7
In-stent Restenosis
(>50%)
13 4
Re-occlusions
BMS (n=100) SES (n=100)
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
Patients with Total Occlusions Patients without Total Occlusions
CTO病变介入治疗技巧
非CTO病变的介入治疗成功率: >95% CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60% The major determinant of success is passage
LAD闭塞处发出对角支－不易成功
↙ 对角支
↗ LAD
闭塞的右冠发自左冠，侧支循环良好
－易成功
← 闭塞段
CTO近端重度扭曲并分叉
－不易成功
↖ ↖ ← 严重扭曲
↗ ← 闭塞处
闭塞处分支
LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
LAD闭塞处发出对角支
－不易成功
LAD闭 →
塞处
↖ 对角支
LAD侧支循环 →
右冠闭塞处不确切
坚持、坚持、再坚持！！！
但下列情况时STOP
•出现并发症（大或小） •造影剂用量过多（500－1000CC） •曝光时间过长（60min） •手术时间过长（2-3小时)
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
－不易成功
主 干 闭
→→
塞→
处
？
← 分支
LAD闭塞侧支循环良好
－易成功
↖
前降支侧支 循环显影
闭塞段呈鼠尾状
－易成功
→
闭塞段长，桥侧支血管形成
－不易成功
桥侧支 →
血管
功能性闭塞
－易成功
功能性 →
闭塞段
OM支功能性闭塞
－易成功
→
桥侧支血管形成—不易成功
←
桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功
导丝的选择：缠绕硬导丝
Hydrophilic (slippery) wire tip has difficulty engaging entry point dimple
Low lubricity (spring coil) wire Tip can more easily engage entry point dimple
Stiff Hydrophylic Shinobi (Cordis) PT Interm. (BSC)
CTO介入治疗器械决定操作是否成功
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
6-month Clinical Follow-up
BMS (n=100) SES (n=100)
35
P=NS
P=NS P=0.001 P=0.009 P=0.003 P<0.001
30
25
24
20
22
19
15
10
5
00
0 Death
32
MI
4
TLR
8
TVR
8
TVF
4
MACE
6 Month Angiographic Binary Restenosis
逆向导丝法
BMW（经 右冠）
→
← 球囊
← PT2-MS导丝
（经左冠）
闭塞的LAD严重成角
－谁能进入前降支？
前降支 →
← 对角支
验证导丝是否在闭塞远端管腔内的方法：
造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管
闭塞病变时应用OTW球囊进行锚定示意图
闭塞病变扩张边支开口技术
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
覆膜支架+心包穿刺引流
→
心包穿刺 引流管
有时会产生心脏壁内血肿
CTO病变介入治疗失败的形式
•导丝不能通过
不确定导丝在真腔内
•球囊不能通过 •出现并发症
无论严重与否,停止操作对患者最安全
•造影剂和射线达到极限
CTO介入治疗技术（一）
1. 指引导管支撑力良好 2. 微导管或Over The Wire 球囊的应用 3. 逐渐增加导丝的硬度 4. 多角度投照 5. 正确的病例选择 6. 耐心和坚持
Relative Risk Reduction
45 40 35 30
% 25
20 15 10 5 0
41 73%
11 In-segment
P<0.0001
36
81%
7 In-stent P<0.0001
BMS (n=100) SES (n=100)
6-month Angiographic Follow-up
Amplatz(AL 1.0)
闭塞的右冠发自左冠
指引导管的选择—6F EBU 3.5 导丝的选择—亲水涂层的PT2 LS 1.5*15mm Over The Wire 球囊
EBU 3.5 PT2 LS 1.5mm Over The Wire 球囊
前降支开口处闭塞导丝的选择
LAD闭塞处 ↘ ↗
LCX
1 (1%) 1 (1%)
p=ns
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO病变介入治疗并发症
• 导丝穿出血管壁外致手术失败 • 超声观察心包
急性心包填塞的处理：
对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔
↑
↖
当第一根导丝进入夹层时： 平行导丝技术
平行导丝技术
← 导丝在血 管腔外
平行导丝技术
←
第二根导 丝进入真
腔
平行导丝技术要求的技巧
1. 远端管腔显影良好 2. 避免两条导丝缠绕 3. 建议使用头部性能好的导丝
2006-08-27 北京首都机场
逆向导丝法
逆向导丝法
Note: * Stented segment including proximal and distal 5 mm
(Stent) Thrombosis in Target Vessel
In-hospital 1-30 days >30-180 days
BMS (n=100)
0 0 0
SES (n=100) 0
Diabetics Patients with acute coronary syndroms Total occlusions Longer lesions Smaller vessels
Aim of the PRISON II Study
To compare the immediate and long-term angiographic and clinical results of BMS (Bx Velocity™) implantation with Sirolimus-eluting Stent (CYPHER™) implantation for the treatment of CTO
Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasavasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit
对病变的了解不全面或技术没有完全掌握就 可能给患者带来风险
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理