CTO介入治疗新器械
CTO介入治疗处理流程与专家共识
临床研究：开展大 规模、多中心、随 机对照临床试验验 证C介入治疗的有 效性和安全性
挑战：如何解决C介 入治疗中的技术难题 如钙化、迂曲、分叉 等复杂病变
汇报人：
导丝通过：将导丝通过病变部位进 入远端血管
球囊扩张：使用球囊进行扩张使血 管通畅
支架植入：选择合适的支架进行植 入操作
术后处理：进行术后处理包括抗凝、 抗血小板等药物治疗
复查：定期进行复查评估治疗效果
观察患者生命体征监测心电图、 血压、呼吸等
给予患者适当的镇痛、镇静药 物减轻疼痛和不适
指导患者进行适当的活动促进 血液循环和伤口愈合
血管损伤： 避免过度扩 张使用合适 的导丝和导
管
血栓形成： 使用抗凝药 物定期检查
凝血功能
血管痉挛： 使用血管扩 张药物保持
血流通畅
心律失常： 使用抗心律 失常药物监 测心电图变
化
血管再狭窄： 定期复查必 要时进行再 次介入治疗
感染：保持 无菌操作使 用抗生素预
防感染
药物涂层球囊：提高治疗效果降低再狭窄率 生物可降解支架：减少金属支架植入降低再狭窄率 光学相干断层扫描（OCT）：提高病变评估准确性指导治疗策略 机器人辅助介入治疗：提高手术精确度降低手术风险
,
汇报人：
目录
CONTENTS
C（慢性完全闭 塞病变）：冠状 动脉内膜下慢性 完全闭塞病变通 常发病 变长度、复杂的 病变形态和较高 的再狭窄率。
治疗方法：C介 入治疗是治疗C 病变的主要方法 包括球囊扩张、 支架植入等。
治疗目的：恢复 冠状动脉血流改 善心肌供血降低 心绞痛和心肌梗 死的风险。
降低心肌梗死 复发风险
促进血管再生 和侧支循环建
立
CTO及分叉病变摘要
慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。
在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。
CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。
由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。
研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。
对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。
研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。
有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。
CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。
普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。
尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。
理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。
有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。
Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。
【热点文章】柳景华：微导管技术在CTO介入治疗过程中的作用
【热点文章】柳景华：微导管技术在CTO介入治疗过程中的作用近年来，随着介入治疗术者经验的增加以及各类导管器械的创新，CTO 病变的介入血运重建成功率逐渐提高，微导管技术在CTO 介入治疗过程中发挥的作用日趋明显。
微导管已成为CTO病变介入治疗，特别是逆向PCI治疗的必备器械。
目前临床上常用的微导管包括Finecross（Terumo公司）和Corsair（Asahi公司）两种，各有优势和不足。
Corsair微导管体部外径较大，若要在同一指引导管内增加其他器械（如球囊、血管内超声等），则必须使用7F或7F以上内径的指引导管。
它所提供的支撑力和稳定性要优于Finecross微导管，在逆向治疗，特别是经间隔支通道时，可提供更稳定的支撑，能避免微导管本身及导丝的来回摆动。
鉴于它与导丝间良好的融合性及顺滑性，对于细小、扭曲的心外膜侧支血管，Corsair微导管具有更好的通过性，其头端能与导丝良好地贴合，这有助于减少导管相关的小血管穿孔并发症。
然而，也是由于Corsair外径较大，在同一指引导管内同时应用其他器械时可能影响其推送性，在极端扭曲、钙化的血管中应用Corsair 微导管时，要警惕头端分离、断裂等。
Corsair 微导管最初是作为逆向经皮冠状动脉介入治疗中侧支循环扩张器而出现，兼具微导管和扩张导管特点。
与Finecross 微导管相比，其在正向方式经皮冠状动脉介入治疗中通过CTO病变的能力要高，且可减少预扩张使用的球囊数量。
Corsair 微导管操作与T ornus 微导管类似，固定导引钢丝后逆时针旋转前进，顺时针旋转后退，但由于Corsair 微导管尖端非常柔软，不能作为不可通过病变的选择，不适用于严重钙化病变。
Finecross微导管是目前国内上市的综合性能最佳的微导管，分为长度130cm适合普通CTO病例，长度为150cm适合逆向CTO病例。
Finecross微导管尾端外径为2．6F，头端逐渐变细，顶端外径仅为1．8 F，抗扭折能力强，管腔内有聚四氟乙烯（PTFE）涂层，外涂亲水涂层，柔软灵活，通过性好。
CTO手术器械特点及功能介绍
慢性完全闭塞培训
慢性完全闭塞经皮冠状动脉介入治疗工具箱/辅助设备
仅供内部使用 IC-258012-AA
2014年7月
CTO工具箱
•所需器械 –前向导丝升级 –ADR –逆向方法 –并发症管理
2 页，共
仅供内部使用 IC-258012-AA
2014年7月
慢性完全闭塞工具箱
– 前向专用导丝 – 前向支撑导管 – ADR - BridgePoint – 逆向器械 - 导丝，corsair – 配件 – 穿孔套件
– 前向专用导丝 – 前向支撑导管 – ADR - BridgePoint – 逆向器械 - 导丝，corsair – 配件 – 穿孔套件
19 页，
仅供内部使用 IC-258012-AA
2014年7月
加强导引支撑
A.120厘米近端海波管轴管 B. 不锈钢项圈嵌于聚合物中 C. 1.45毫米（0.057英寸）内径 D. 以1:1编织 E. 25厘米导引导管节段 F. 亲水涂层 G. 标记带 H. 无创尖端
14 页，
仅供内部使用 IC-258012-AA
2014年7月
逆向支撑
• Corsair™ 导管 – Asahi Intecc
• 150毫米器械适用于逆向支撑
• 锥形远端尖端以及旋转器械的能 力使得Corsair成为跟踪逆向侧支 通道的很有效工具
15 页，
聚
• 1.5毫米（或更小的）球囊
2. Finecross™ 微导管 -Terumo
• 130，150厘米 • 1.8 Fr • 可输送性，灵活性
3. Corsair™ 微导管 - Asahi
9 页，共
仅供内部使用 IC-258012-AA
热点文章丨李俊峡：冠脉介入治疗器械进展-微导管篇
热点文章丨李俊峡：冠脉介入治疗器械进展-微导管篇近几年， CTO 介入治疗成功的比例越来越高，这主要受益于器械的不断完善、技术的不断提高和术者对病变及器械的充分理解，本文对冠脉介入器械－－微导管的进展做一综述。
1. 微导管的种类目前冠脉介入使用的微导管(Micro-Catheter：MC)从结构、功能及作用分普通微导管(如Finecross、APT)、扩张微导管(如Corsair、Tornus、Threader、2.6F APT扩张微导管、CrossBoss TM 等)、双腔微导管(如Crusade、APT双腔微导管)及延长导管(Guidezela、Guideliner 、Expressman®)。
2. 微导管的功能一是增加导丝支撑力。
二是简化复杂病变操作。
三是交换导丝。
四是Rendezvous技术。
五是高选择性造影。
3. 微导管使用注意事项手术宜选用强支撑力、大腔的导管，以利后续微导管通过病变。
当微导管不能通过时，可以采用导管深插、边支锚定、Guidezilla 或Guideliner辅助等以加强主、被动支撑力，也可适当旋转微导管以通过病变。
微导管退出方法有：球囊锚定、延长钢丝、Nanto法等。
4.各种微导管概述4.1 普通微导管4.1.1 Finecross微导管：是临床最常用的微导管，整体呈锥形结构自尾端向头端逐渐缩小，头端外径为1.8 F（0.6mm），内径为0.45 mm(0.018英寸)。
在6F指引导管内使用Finecross微导管时可以兼容其他介入治疗器械。
编织结构和外径小的特点使Finecross微导管在穿越闭塞段病变方面有一定优势，更多地被用于正向PCI治疗。
有时当使用Corsair微血管后仍然难以通过时，更换Finecross往往可以顺利通过。
4.1.2 APT微导管：是国产化的微导管，主要强调细、软以及在迂曲细小的血管内匍匐前进的能力。
该微导管远端柔软、外径细小仅为1.7F，管身表面涂覆有亲水涂层，因此具有良好的通过性，极易通过高度扭曲的逆向侧枝循环，提供导丝支撑力。
CTO 意义-成功的选择
CTO介入治疗5年生存率比较
Follow-up（years）
Hoye et al. EHJ 2005
PCI-CTO of LAD 改善局部室壁运动及EF
J Hug et al. AHA 2000
Procedural Outcomes and Long-term Survival for PCI of CTO
开通CTO对左室功能的影响
119 pts studied longitudinally Wemer et al. Am Heart J 2005
TOAST-GISE：
12-Month Clinical Outcome
Olivariz，et al. J Am Coll Cardiol 2003；41：1672-8
成功率50%~70%的困难CTO （术者至少200例以上CTO经验）
● ● ● ● ● ● ● 闭塞时间＞12个月 开口完全闭塞 闭塞段存在边支血管 闭塞长度＞30mm 闭塞段血管成角、扭曲 严重钙化血管 曾经PCI失败的CTO
Stop when…
● 导丝不在血管真腔，并造成严重 夹层 ● 由于夹层，使假腔扩大导致侧枝 循环关闭 ● 远端发生血管穿孔 ● 手术时间过长（累计造影时间＞2 小时）、采用各种措施仍不能开通 ● 造影剂过量应用 ● 医生疲惫 ● 患者疲惫，不能耐受手术
理性把握终点
再谈CTO的介入治疗
慢性闭塞病变的现状
在过去10余年中，大量新技术、新器械（包括药物洗脱支架） 的应用，并未使慢性闭塞病变有一个较大的改观。我们仍面临着 巨大的挑战。
● ● ● ●
介入技术及手术方式的挑战 患者是否能从中获得益处 对避免并发症发生的关注 对生存能力、侧枝循环的误判
最新CTO介入治疗的正向导丝技术
了解导丝选择的原则
首选导丝 大部分病变选Miracle 3~4.5、Cross IT 100~ 200、 Pilot 50~150；如血管扭曲钙化宜选Pilot 150~200 更换导丝 不同手术步骤对导丝的需求不同，术中可能需用 换导丝；普通导丝失败后建议换硬度更高弹簧圈导丝 （Miracle 6~12， CrossIT 300~400）或亲水滑导丝(Shinobi Plus， PT2MS, Pilot 200，Field 等)，仍有50%以上成功率 专用导丝 CTO专用导丝Miracle 3~12, Conquest 及 Conquest （pro）综合性能好，有经验者可作首选导丝
导丝选择技术 导丝尖端塑型技术 正向导丝操作技术 IVUS指引下的导丝操作技术
掌握正向导丝操作要领
精准细致：0.2~0.5 mm前推、5~10度双向
旋转
双手操作：左手拇、食指司推送和回撤导
丝，右手司导丝旋转器
导丝尖端：始终保持呈30~50度角（被拉直
提示在假腔）
导丝颈部：保持垂直（出现锯齿状或锐角
(Pro) 9~12g
触觉反馈和头端控制好
易穿越纤维钙化病变
易穿透纤维帽
适合带桥侧枝的病变
锥型导丝易发生穿孔
导丝选择技术 导丝尖端塑型技术 前向导丝操作技术 IVUS指引下的导丝操作技术
导丝尖端塑形的原则
大血管需要相对大弯，小血管相对小弯 病变处有分支尽量塑成小弯 根据导丝通过情况及阻力感随时重新改 变弯度 越硬的导丝塑弯应当越小以防穿孔
正向技术：“锚定”技术
边支导丝球囊锚定技术
主支OTW球囊锚定技术
正向技术：边支技术
CCT 2003 , O Katoh
正向技术：接触导丝技术
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
05
介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
1 2 3
创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
THANKS
感谢观看
案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
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CTO介入治疗新器械
1. Venture导丝控制导管(ST.Jude)
直径6F，特点是头端可在术者操纵下灵活转向，最大达90度，具有良好的扭转力。
PCT术中可通过此导管头端方向的转动为导丝提供精确定位和强支撑，适用于通过具有扭曲或成角特征的CTO病变等。
2.Tornus螺旋穿透导管(Terurno)
Tornus导管为OTW型金属细导管，分Tornus、Tornus88Flex和Tornus Pro三种。
Tornus头端外径0.61mm，内径0.41mm，由8根直径0.12mm的细金属丝绞链制成，外表呈螺旋状，头端150mm逐渐变细，具有良好的操控性和扭矩力，可随导丝逆时针方向旋转而穿透坚硬致密的病变；Tornus 88Flex头端外径0.70mm，内径0.41mm，由8根直径0.18mm的细金属丝绞链制成，头端130mm逐渐变细;新近研制的TornusPro由10根细金属丝绞链制成，头端外径更细，具有更好的穿透力。
Tornus导管在1.5mm直径球囊难以通过时，其辅助
球囊通过的有效率在85%以上。
3.Safe Cross光学相干反射系统(Intraluminal Therapeutics)
由0.014英寸中等硬度导丝与光纤系统结合而成，采用光学相干反射(opticalcoher-
encereflectometry,OCR)技术，导丝前端光纤系统发射近红外激光，经过不同组织反射后返回不同强度的信号，并实时显示于监视器上。
由于OCR技术可识别血管壁组织，因此当导丝接近血管壁0.4mm的距离时，该系统可通过图像和声音提示术者，避免导丝迸入内膜下或导致穿孔。
4.Frontrunner导管系统(Lumend)
头端为钳状结构，直径0.039英寸，可由术者控制钳状物的张开、闭合。
PCI术中可在4.5F微导管支持下送人闭塞段，术者通过手柄控制头端张合，从而造成斑块钝性撕裂。
Frontrunner导管通过闭塞段较快，穿孔的发生率约为0.9%，对普通导丝难以通过的CTO病变约有50%-60%的通过率。
Frontrunner导管最适于处理支架内再闭塞引起的CTO，因有
支架限制而不易发生穿孔;但缺点是不适用于小血管病变，对迂曲病变效果不佳，且价格较昂贵。
5.GROSSER导管系统(Flowcardia)
由发生器、传感器、导管和踏板4部分组成。
导管系统为直径1.1mm的单轨导管，可装载于0.014英寸导丝上，建议使用此系统时血管直径不小于2.5mm。
有作者报道，首次PCT失败的CTO病变采用GROSSER系统的成功率可达56%。
6.准分子激光导丝(Prima导丝，Spectranee-tics)
为直径0.018英寸的可塑型导丝，其内包绕12根直径45um的光纤，尾部连接激光发生器。
PCI术中按常规方法操作导丝到达闭塞段，导丝顶端的光纤发出激光以消蚀斑块，能量为60mJ/mm2,脉冲频率25~40Hz。
随机设计的TOTAL 研究表明，激光导丝通过CTO病变的成功率与常规导丝无显著差别，但住院期间MACE明显增多，远期结果亦不优于常规导绘，因此目前极少应用。
7. 管腔扩张导管(channeldilator)
管腔扩张导管的结构与Tornus导管相似，其杆部呈辫状，但不是金属材料制成，柔韧性更好，外型更小，"拧钻"效应比Tornus导管更强。
主要用于帮助逆向导丝通过侧支循环，并从远端穿过CTO病变段。