膜性肾病治疗指南
特发性膜性肾病常用治疗方案及疗效比较
特发性膜性肾病常用治疗方案及疗效比较福建医科大学附属协和医院魏立新*廖永根，福州350000关键词特发性膜性肾病；治疗中图分类号Ｒ692文献标识码A DOI10．11768/nkjwzzzz20190404膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是以肾脏病理表现为肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥漫增厚为特征的一组疾病，是成人肾病综合征最常见的病理类型之一。
分为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）和继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy，SMN），成人MN中IMN约占75%。
MN起病隐匿，表现为肾病综合征（nephrotic syndrome，NS），或非肾病范围的蛋白尿，部分患者伴有镜下血尿、高血压和肾功能损害。
IMN患者中大约30% 40%存在持续肾病范围的蛋白尿，10年左右的时间可能进展为终末期肾脏病（end stage renal disease，ESＲD），且这些患者往往存在相关并发症，包括感染、血栓以及动脉粥样硬化性心血管疾病［1］。
本文重点阐述目前国际上常用的IMN的药物治疗方案及疗效比较。
2012改善全球肾脏病预后组织（Kidney Dis-ease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南推荐如IMN表现为NS，并至少具备以下条件之一者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：①经过至少6个月的降压和降蛋白尿治疗，24h尿蛋白持续超过4g，并且维持在基线水平50%以上，且无下降趋势；②存在与NS相关的严重、致残或威胁生命的临床症状；③在确诊后6 12个月内血清肌酐（SCr）升高≥30%，但估算肾小球滤过率（eGFＲ）不低于25 30mL/（min·1．73m2），且上述改变为非NS并发症所致［1］。
特发性膜型肾病的治疗 ppt课件
1 . 对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵 抗者，建议C N I s治疗。(2C) 2 . 对以C N I s为基础的初始治疗方案抵抗者， 烷化剂/激素治疗。(2C)
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成人I M N N S 复发的治疗
1. I M N N S 复发者，建议重新使用与初始治 疗相同的方案。(2D) 2 . 对采用6 个月糖皮质激素/烷化剂为初始治疗 方案者，若出现复发，该方案仅可再使用1 次。 (2B)
尿蛋白持续超过4 g / d，并且维持在基线水平5 0 % 以上，且无下降趋势。（1B） 2 . 在确诊后6-1 2个月内血清肌酐（S C r )升高 ≥3 0% ，但 e G F R 不低于 25 〜30 m l / ( m i n - 1 . 7 3 m 2 ) ,且上述改变为非N S 并发症所致。 (2C)
5 . 根据年龄和e G F R 水平调整C T X 或苯丁酸氮芥剂 量。（未分级）
6 . 每天持续（非周期性）口服烷化剂可能同样有效， 但出现毒副作用的风险增加，尤其治疗超过6 个月时。 （2C）
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初始治疗替代方案— CNIs
1 . 对符合初始治疗标准、但不愿意接受激素/烷化剂周 期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐C s A 或F K 5 0 6治疗至少6 个月。(1C) * C N I s剂量
膜性肾病治疗指南
膜性肾病治疗指南膜性肾病（Membranous nephropathy）是一种以肾小球基底膜肾小球损伤为特征的肾脏疾病，其临床特点是肾病综合征，具有高蛋白尿、低蛋白血症和水肿等症状。
膜性肾病的治疗主要包括药物治疗和支持性治疗。
以下是膜性肾病治疗的指南：1.药物治疗：-常用的一线药物是ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂），用于控制高血压和减少肾脏蛋白丢失。
同时，它们还具有减少蛋白尿的作用。
-有些患者可能需要使用免疫抑制剂，如糖皮质激素和细胞毒药物。
糖皮质激素，如泼尼松，可减少肾小球蛋白尿和炎症反应。
细胞毒药物，如环磷酰胺和环孢素，可抑制免疫反应并降低蛋白尿。
- 对于无法耐受或无反应的患者，可考虑使用雷米刚（Rituximab）或人工免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulin），以减少肾小球蛋白尿。
2.支持性治疗：-对于肾功能不全的患者，特别是伴有水肿和高血压的患者，应进行液体平衡和电解质调节，以减轻症状和维持肾功能。
-高脂血症是膜性肾病患者的常见合并症，因此需要密切监测血脂并进行必要的调节，如限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，并使用降血脂药物。
-心血管疾病是膜性肾病患者的主要死亡原因之一，因此应进行心血管风险评估，并给予适当的预防，如使用抗血小板药物和控制血压。
3.近年来的新治疗：-近年来，人们对膜性肾病的治疗进行了深入的研究，并取得了一些新的进展。
其中包括对免疫抑制治疗的优化，如联合应用糖皮质激素和环孢素，并在需要时加入其他免疫抑制剂。
- 另外，一些新型药物如B淋巴细胞抗原（CD20）抗体奥利司他韦（Olxacarbazepine）和复显海马霉素（Remidoxyl）等，也被证实对膜性肾病具有一定的疗效。
总的来说，膜性肾病的治疗主要以控制症状、保护肾功能和降低并发症为目标。
早期诊断和治疗对于预防或延缓疾病进展非常重要。
同时，临床医生也应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并定期随访评估疗效和调整治疗方案。
特发性膜性肾病KIDIGO指南
2012年特发性膜性肾病KIDIGO指南解读膜性肾病( membranous nephrology，MN) 是成年人肾病综合征( NS) 患者中常见的病理类型，儿童发生率＜3%，近50%的患者肾功能会恶化，需要规范的治疗［1］，KDIGO 指南主要介绍MN 的治疗方法［2］。
1 MN 的评估1. 1 对经肾活检病理检查明确为MN 的患者进行适当的进一步检查以排除继发性因素( 未分级)特发性膜性肾病( IMN) 是指原因不明的肾小球疾病，是“排除性诊断”。
近期的一项研究表明，70% ～80% 的IMN 患者存在针对M 型磷脂酶A2受体( Phospholipase A2 Receptor，PLA2R) 非连续表位的循环抗体，主要以IgG4 亚型为主。
而这种自身抗体在继发性MN 患者体内罕见或缺如。
如果PLA2R 抗体在继发性膜性肾病患者体内缺失得到证实，并且敏感而特异性高的检测抗体的方法有效，那它将是诊断IMN 的一个有价值的指标。
1. 2 膜性肾病的诊断诊断依赖于肾活检组织检查，诊断要点包括毛细血管壁增厚，正常细胞构成，免疫荧光见IgG 和C3 沿毛细血管壁分布以及电镜下见上皮下致密物沉积。
IMN 的诊断必须排除所有的继发因素，通过病史、体格检查、合适的实验室检查( 如血清学、影像学检查等) ，继发性MN 中儿童( 75%) 较成人( 25%) 更常见。
而继发因素的发生率及病因随着地理区域的不同而改变。
在IMN 中，IgG 中主要是IgG4 亚型沉积，其他亚型沉积主要发生在继发性MN 中。
将IMN 及继发性MN 区分非常重要，因为后者的治疗主要针对潜在病因，而IMN的一些治疗对患者及肾脏都有一定的损害［3 －4］。
1. 3 继发性MN 的原因原因比较多，有自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等) 、感染性疾病( 如乙型肝炎、丙型肝炎等) 、恶性疾病( 如肺癌、霍奇金淋巴瘤等) 、药物或毒物( 如金、青霉胺等) 和其他( 如糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性肥大细胞增多症等) 。
膜性肾病治疗方案指南
膜性肾病治疗方案指南膜性肾病治疗方案指南膜性肾病（Membranous nephropathy）是一种常见的肾小球疾病，其主要特征为肾小球基底膜的膜性增厚。
膜性肾病患者常表现为蛋白尿、水肿和高血压等症状，严重的膜性肾病可导致慢性肾脏功能不全，甚至进展为终末期肾脏病。
本文将介绍膜性肾病的治疗方案指南，包括保守治疗、药物治疗和免疫调节治疗。
1. 保守治疗保守治疗是膜性肾病治疗的基础，包括饮食控制、限制盐分和液体摄入、控制高血压等措施。
- 饮食控制：膜性肾病患者应遵循低盐、低脂、低蛋白的饮食原则。
限制膜性肾病患者蛋白摄入可以减轻肾脏负担，控制尿蛋白的丢失。
- 限制盐分和液体摄入：膜性肾病患者常合并水钠潴留，限制盐分和液体摄入有助于减轻水肿和高血压。
- 控制高血压：高血压是膜性肾病常见的症状之一，通过降低血压可以减缓肾脏病情的进展。
2. 药物治疗药物治疗是膜性肾病的重要手段，常用的药物包括：- 血压控制药物：如ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）等，可通过降低血压和减少尿蛋白的排泄来保护肾脏功能。
- 利尿剂：如袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，可通过增加尿液排泄来减轻水肿症状。
- 免疫抑制剂：如环磷酰胺、甲泼尼龙等，可抑制免疫系统的过度活化，减少免疫反应导致的肾脏损害。
- 抗凝剂：如阿司匹林或华法林等，可减少血小板聚集和血栓形成，预防肾脏血管损伤。
3. 免疫调节治疗对于膜性肾病患者的免疫调节治疗是一种重要的治疗策略，常用的方法有：- 糖皮质激素治疗：糖皮质激素，如泼尼松龙等，是治疗膜性肾病的一线药物。
通过抑制免疫反应，减少抗体的生成和基底膜的炎症反应，从而减轻肾脏损害。
- 免疫吸附疗法：通过血浆置换或血液灌流等方法清除循环中的免疫复合物，减少肾脏的免疫反应，从而减轻肾脏病变。
- 免疫抑制剂治疗：如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，可通过抑制免疫系统的过度活化，减少自身免疫反应导致的肾脏损害。
4. 随访和监测对于膜性肾病患者，随访和监测是治疗过程中不可忽视的一部分。
膜性肾病治疗指南完整版本
n=31
n=46
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226–231.
MMF单药对膜性肾病缓解率低， 联合激素疗效与氮芥相当
作者
来源
给药方案
Dusso l B et al
Am J Kidney Dis 2008
2023最新整理收集 do something
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 ——膜性肾病循证治疗
KDIGO肾小球肾炎指南推荐之 特发性膜性肾病（IMN）篇
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 膜性肾病（MN）的评估
7.2.2：对Scr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）（或 eGFR<30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径<8cm） 者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免 使用免疫抑制剂治疗（未分级）
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
（0.4mg/kg.d）x27天
– 2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）×30天
– 整个疗程6个月
风险
获益
• 预防CKD和ESRD
• 避免肾病综合征相关并 发症（血栓形成、动脉 粥样硬化形成加速）
• 延长生命；提高生活质 量
烷化剂
• 严重机会性感染 • 性腺毒性 • 出血性膀胱炎（环磷酰胺） • 膀胱癌、骨髓增生异常、白血病…… 激素 • 向心性肥胖（如满月脸、水牛背）
膜性肾病治疗方案指南
膜性肾病治疗方案指南膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，临床上常见的症状包括蛋白尿、水肿、高血压等。
对于膜性肾病患者，及时有效的治疗方案对于控制病情、延缓疾病进展至关重要。
本文将就膜性肾病的治疗方案进行详细介绍，希望能够为临床医生和患者提供参考。
首先，膜性肾病的治疗应该以控制病情进展为主要目标。
对于轻度症状的患者，可以通过控制饮食、规律运动、戒烟限酒等生活方式干预来延缓病情进展。
同时，对于高血压、高血脂等并发症的患者，及时进行药物治疗也是非常重要的。
其次，对于中重度症状的患者，药物治疗是必不可少的。
常用的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），它们可以有效地降低蛋白尿，减轻肾小球的炎症反应，延缓疾病的进展。
此外，对于水肿严重的患者，利尿剂的使用也是必要的。
再次，对于部分患者可能需要进行免疫抑制治疗。
膜性肾病的发病机制与免疫系统异常有关，因此对于部分患者可能需要使用糖皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制剂来控制炎症反应，减轻肾小球的损伤。
最后，对于终末期肾病的患者，透析和肾移植是唯一的治疗选择。
透析可以通过人工的方式替代肾脏的功能，帮助患者排除体内的废物和多余水分；而肾移植则可以为患者提供一个新的健康肾脏，使其恢复正常的生活。
总之，膜性肾病的治疗方案需要根据患者的病情严重程度和个体差异来进行个体化的选择。
在治疗过程中，患者需要积极配合医生的治疗方案，并严格控制饮食、生活习惯，以期获得更好的治疗效果。
希望本文所介绍的治疗方案能够对膜性肾病患者有所帮助，也希望医生们能够根据最新的临床指南和研究成果，为患者制定更加科学、合理的治疗方案。
老年膜性肾病的诊治
老年膜性肾病的诊治膜性肾病（membranous nephropathy, MN）是以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚为特点的一组疾病，临床上多表现为肾病综合征或无症状性蛋白尿。
目前，膜性肾病的发病率逐年上升，已成为仅次于IgA 肾病的第二大原发性肾小球肾炎。
空气污染、人口老龄化可能是导致MN 发病率显著升高的重要原因。
我国原发性老年肾病综合征的主要病理类型为MN、微小病变、局灶节段性肾小球硬化，其中MN 最为常见[1－2]。
一、病因与发病机制MN 根据病因不同分为特发性MN（idiopathic membranous nephropathy, IMN）和继发性MN（secondary membranous nephropathy, SMN）。
75％～80％的MN病因并不明确，属于IMN。
目前多数学者认为，IMN是针对肾小球脏层上皮细胞膜抗原成分、自身抗体介导、补体参与的肾小球疾病。
最早关于IMN 足细胞抗原成分的研究来源于1959 年Heymann 大鼠肾病模型的建立，随后发现Heymann 模型中的抗原是足细胞膜蛋白megalin，但在人类中并未被证实。
2002 年，有研究报道了新生儿MN 足细胞靶抗原——中性肽链内切酶（neutral endopeptidase,NEP），但NEP 也并不能很好的解释成人MN 的发病机制。
直至2009 年，Beck 等[3] 在成人IMN 肾组织足细胞中发现磷脂酶A2 受体（phospholipase A2 receptor, PLA2R），并在70％的患者血清中检测到抗PLA2R 抗体的存在；PLA2R 表达在人类足细胞上，与IgG4 共定位表达于上皮下免疫复合物中，参与足细胞的损伤、肾小球基底膜的增厚以及通透性改变等。
但仍有约20％～30％IMN 患者的血清PLA2R抗体表达为阴性，2014 年Tomas 等[4] 研究发现，部分患者的血清中存在1 型血小板反应蛋白7A域（thrombospondin type－1 domain－containing 7A,THSD7A），而非PLA2R 的循环抗体，提示THSD7A 可能是IMN 致病机制中的另一自身抗原。
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膜性肾病治疗指南
膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，其特点是肾小球基膜的膜性增厚
和肾小球滤过膜损伤。
该疾病被分为原发性和继发性两种类型，原发性膜
性肾病并没有明确的原因，而继发性膜性肾病则由其他疾病引起，如系统
性红斑狼疮、糖尿病等。
下面是膜性肾病的治疗指南。
1.原发性膜性肾病的治疗：
- 糖皮质激素：对于病情较重的患者，常常采用大剂量的糖皮质激素
进行治疗。
一般情况下，开始治疗时每天口服泼尼松60-80mg，然后逐渐
减量至10-15mg/d，并维持治疗几个月至一年的时间。
-免疫抑制剂：如果患者对糖皮质激素不敏感或者病情进展迅速，可
以考虑联合应用免疫抑制剂，如环磷酰胺或环孢素A等。
这些药物的使用
需要监测血常规、肝肾功能及药物浓度等指标。
-血浆置换：对于病情急剧进展、严重水肿或肾功能急剧减退的患者，血浆置换是一种有效的治疗方法。
血浆置换可以清除体内的免疫复合物，
减轻肾小球的炎症反应，并改善症状和肾功能。
-阿利西酮：一种口服免疫抑制剂，近年来被用于治疗膜性肾病。
研
究表明，阿利西酮可以通过抑制B淋巴细胞的增殖和免疫球蛋白的合成来
改善肾功能。
2.继发性膜性肾病的治疗：
-基础疾病治疗：对于继发于其他疾病的膜性肾病，需要首先治疗其
基础疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病等。
有效控制基础疾病的活动有助
于减轻肾脏病变和改善肾功能。
-免疫抑制剂：对于继发性膜性肾病，特别是由系统性红斑狼疮等自
身免疫性疾病引起的膜性肾病，可以考虑使用免疫抑制剂进行治疗。
常用
的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A等。
-血浆置换：对于继发性膜性肾病患者，血浆置换也可以用于清除体
内的免疫复合物，减轻肾小球的炎症反应，并改善肾功能。
-药物治疗：继发性膜性肾病的治疗还可以考虑使用糖皮质激素、ACE
抑制剂或ARB等药物以改善肾功能和减轻症状。
无论是原发性膜性肾病还是继发性膜性肾病，治疗的原则是控制病情、改善肾功能，并预防肾衰竭的发生。
除了药物治疗，患者还需要注意饮食
控制，适当减轻蛋白质和盐的摄入，合理补充营养。
此外，定期的随访和
监测肾功能指标也是治疗过程中的重要环节。
对于治疗无效或病情进展的
患者，可能需要进行肾移植来改善肾功能。
综上所述，膜性肾病的治疗需
要综合考虑患者的个体情况和病因，并根据病情选用合适的治疗方法。