特发性膜性肾病(IMN)的KDIGO指南
特发性膜型肾病的治疗 ppt课件
1 . 对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵 抗者，建议C N I s治疗。(2C) 2 . 对以C N I s为基础的初始治疗方案抵抗者， 烷化剂/激素治疗。(2C)
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成人I M N N S 复发的治疗
1. I M N N S 复发者，建议重新使用与初始治 疗相同的方案。(2D) 2 . 对采用6 个月糖皮质激素/烷化剂为初始治疗 方案者，若出现复发，该方案仅可再使用1 次。 (2B)
尿蛋白持续超过4 g / d，并且维持在基线水平5 0 % 以上，且无下降趋势。（1B） 2 . 在确诊后6-1 2个月内血清肌酐（S C r )升高 ≥3 0% ，但 e G F R 不低于 25 〜30 m l / ( m i n - 1 . 7 3 m 2 ) ,且上述改变为非N S 并发症所致。 (2C)
5 . 根据年龄和e G F R 水平调整C T X 或苯丁酸氮芥剂 量。（未分级）
6 . 每天持续（非周期性）口服烷化剂可能同样有效， 但出现毒副作用的风险增加，尤其治疗超过6 个月时。 （2C）
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初始治疗替代方案— CNIs
1 . 对符合初始治疗标准、但不愿意接受激素/烷化剂周 期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐C s A 或F K 5 0 6治疗至少6 个月。(1C) * C N I s剂量
特发性膜性肾病-KDIGO临床实践指南解读
二、ＩＭＮ免疫抑制治疗的时机 成人ＩＭＮ常表现为肾功能持续正常的肾病综 合征。肾病完全缓解预示着较高的长期肾脏存活率 和患者生存率。部分缓解也显著降低进展至ＥＳＲＤ 的风险。ＩＭＮ完全和部分缓解的定义：①完全缓 解：尿蛋白排泄量＜（）．３ ｇ／ｄ（尿蛋白与肌酐的比值 ＜３（）（）ｍｇ／ｇ或＜３（）ｍｇ／ｍｍ０１），两次测定值之问至 少间隔１周，伴有正常的血清白蛋白浓度和血清肌 酐值。②部分缓解：尿蛋白排泄量＜３．５ ｇ／ｄ（尿蛋 白与肌酐的比值＜３ ５００ ｍｇ／ｇ或＜３５（）ｍｇ／ｍｍ０１）， 并且尿蛋白超过峰值的５（）％，两次测定值之间至少 问隔１周，伴有血清白蛋白浓度和稳定的血清肌酐 值的改善或恢复正常。因此，治疗的首要目的是诱 导蛋白尿的持续减少。 目前应用的所有免疫抑制剂均有明显的毒性。 因此，对有高度进展风险的患者选择性治疗可以使 治疗相关的不良事件最小化。蛋白尿的程度和持久 性有助于对高风险患者作出选择。目前，对免疫抑 制药物不耐受及治疗无效的“临界点”定义还尚未统 一。然而，肾活检出现严重的小管问质纤维化、小管 萎缩、肾小球废弃，伴随血清肌酐持续升高及Ｂ超 显示肾脏体积减少可能成为临界点定义的标准。 据此，指南建议下列情况考虑应用免疫抑制剂： ①治疗高血压和蛋白尿至少６个月，２４ ｈ尿蛋白仍
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特发性膜性肾病一ＫＤＩＧＯ 临床实践指南解读
赵洁杨洁孙脊峰
改善全球。肾脏疾病预后委员会２０１ １年制定出 肾小球。肾炎的临床实践指南一１ｉ，其目的是为已确诊 为肾小球肾炎的患者提供全面的以循证医学为基础 的治疗指导和建议，协助肾科医生改善治疗，但指南 中不包括肾小球肾炎的诊断或预防，重点在于儿童 和成人免疫介导的肾小球疾病中较常见的形式。本 指南的制定遵循证据的审查和评价，以等级系统来 评价证据整体质量（Ａ至Ｄ）及建议强度（Ｉ和２）。 对于证据不足的临床情况，也给出建议，但强度偏低 或未予分级。
改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南-肾小球肾炎
推荐表现ＮＳ并至少具备以下条件之一的患 者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。 １．经过至少６个月的降压和降蛋白尿观察期
内，尿蛋白持续超过４ 口服，间隔
１２ｈ，同时联合泼尼松０．１５ ｍｓ／（ｋｇ・ｄ），治疗６个 月。建议从小剂量开始，逐渐增加，以减少急性肾
－２６０・
・医学继续教育・
编者按
目前，在我国导致终末期肾病（ＥＳＲＤ）最常见的病因仍然是肾小球
肾炎，对其的诊断扣治疗是我国慢性肾脏病防治的重点之一。改善全球肾脏病预 后组织（ＫＤＩＧＯ）正式发布了肾小球肾炎－临床实践指南，旨在促进执业医师对肾 小球肾炎的规范治疗。本指南包括的肾小球疾病有：儿童激素敏感型肾病综合 征、儿童激素抵抗型肾病综合征、微小病变、特发性局灶节段性肾小球硬化、特发 性膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、感染相关性肾小球肾炎、ＩｇＡ肾病、过敏紫癜 性肾炎、狼疮性肾炎、寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球。肾炎和抗肾小球基膜
反复复发和激素依糍ＳＳＮＳ
２．推荐单次１５Ｉ服泼尼松（１Ｂ），初始剂量印 ｍＳ／（ｍ２・ｄ）或２ ｍｓ／（ｋｇ・ｄ）（最大剂量６０ ｍｇ／ｄ） （１Ｄ）。 ３．推荐至少４—６周每习口服泼尼松（１ｃ），续
［作者单位】南京军区南京总医院全军肾脏病研究所 （南京，２１００１６）
１．建议反复复发或激素依赖的ＳＳＮＳ儿童，采用 每日一次的激素治疗，诱导获得完全缓解≥３ｄ后可
３．建议初始大剂量激素治疗至少４周；如患者 能耐受，用至获得完全缓解，或最长可达１６周
（２Ｄ）。
４．建议获得完全缓解后激素在６个月内缓慢 减量（２９）。 ５．对使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂 量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、严重 的骨质疏松），建议选择ＣＮＩｓ作为一线治疗药
膜性肾病（MN）的治疗：2021、2020、2012版KDIGO指南对照解读来啦！
膜性肾病（MN）的治疗：2021、2020、2012版KDIGO指南对照解读来啦！自从改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）肾小球肾炎临床实践指南问世以来，给全球肾内科临床医生的诊疗行为带来极大的影响与帮助。
近十年来，肾脏疾病的诊断与治疗一直在不断更新，新疗法层出不穷。
本期我们一起来梳理下，从2012 年、2020 年、2021 年，三版 KDIGO 指南对于膜性肾病的诊疗有哪些更新。
MN：膜性肾病；NS：肾病综合征；PLA2R-Ab：抗磷脂酶A2受体抗体；TSHD7A-Ab：抗1型血小板反应蛋白7A域抗体；CNI：钙调神经磷酸酶抑制剂；eGFR：估计肾小球滤过率；IMN：特发性膜性肾病图 1：2012 年、2020 年、2021 年 KDIGO 指南 MN 章节比较与 2020 年草案版相比，2021 年正式版指南对于评估疾病进展风险的实验室指标有较大改动。
指南再次明确，蛋白尿小于3.5g/d、血清白蛋白＞30 g/L（BCP 或免疫学测定）、eGFR >60 mL/min/1.73 m2 的膜性肾病患者不需要免疫抑制治疗。
而对于存在至少一项疾病进展危险因素的膜性肾病患者，建议根据风险评估选择利妥昔单抗或环磷酰胺联合类固醇（激素）治疗6 个月，或使用以钙调磷酸酶抑制剂（CNI）为基础的至少6 个月的治疗（图 2）。
图 2：2021 年 KDIGO 指南建议ＭＮ患者进行风险评估及其治疗选择需要注意的是，2020 年草案版指南建议治疗开始后 3 个月、6 个月检测 PLA2R 抗体水平，而新版指南则建议在治疗开始后 6 个月检测PLA2R 抗体水平，根据抗体水平决定下一步治疗方案（图 3）。
而对于难治患者，如治疗后eGFR 稳定，可尝试利妥昔单抗进行二次治疗。
3 个月后如对治疗无反应，尝试环磷酰胺联合糖皮质激素。
KDIGO-肾小球肾炎-各型指南
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 ——微小病变肾病循证治疗
KDIGO肾小球肾炎指南之 成人微小病变肾病（MCD）篇
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 成人初发MCD的治疗
5.1.1：推荐糖皮质激素作为初发MCD肾病综合征患者的初始治疗（1C）
6.2.2：建议泼尼松1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg）或 2mg/kg隔日顿服（最大剂量120mg）（2C）
6.2.3：建议初始大剂量糖皮质激素使用至少4周，如能耐受最 长可使用至16周，或直至完全缓解（2D）
6.2.4：建议达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量 （2D）
6.2.5：使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮 质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的 骨质疏松），建议首选CNI（2D）
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 成人IMN免疫抑制剂的治疗时机
7.2.1：推荐仅在临床表现为肾病综合征，并至少具备以下条件之一的 患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：
•
经过至少６个月的降压和降蛋白尿治疗，观察期内，24h尿蛋白
持续超过4g，并且维持在基线水平50%以上，且无下降趋势
（1B）
•
存在与肾病综合征相关的严重、致残或威胁生命的临床症状
KDIGO肾小球肾炎指南之 成人特发局灶节段性肾小球硬化（FSGS）篇
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 成人特发性FSGS的初始评估
6.1.1：需进行全面评估以排除继发性FSGS（未分 级）
KDIGO临床实践指南：肾小球肾炎
特发性膜性肾病（IMN）
IMN的预防性抗凝治疗 表现NS的IMN患者，如血清白蛋白显著降低（<25g/L），并伴有其他血栓危险因素，建议 口服华法林预防性抗凝（2C）。
肾小球肾炎
膜增殖性肾小球肾炎（MPGN）
评估MPGN 病理改变（光镜）为MPGN的患者，在特殊治疗前，评估是否存在继发性病因（未分级）。 继发性MPGN的病因： 慢性感染[丙型肝炎病毒（HCV），自身免疫性疾病（狼疮性肾炎） 单克隆免疫球蛋白病（轻链沉积病、单克隆IgG病） 补体调节异常（补体H因子缺乏） 慢性血栓性微血管病等 特发性MPGN的治疗 建议成人和儿童的特发性MPGN患者，如临床表现NS和进行性肾功能减退者，需接受口服 CTX或MMF治疗，联合隔日或每日小剂量激素，初始治疗疗程不超过6个月（2D）。
特发性膜性肾病（IMN）
IMN的初始治疗 推荐初始治疗采用隔月交替的口服/静脉糖皮质激素及口服烷化剂治疗程6个月（1B） 与苯丁酸氮芥相比，建议治疗首选环磷酰胺而非苯丁酸氮芥 （2B） 推荐至少坚持初始治疗方案6个月，再对患者缓解情况进行评估，除非治疗期间肾功能恶化 或NS相关的严重、致残或威胁生命的症状（1C） 对于肾功能短期内（1-2月）出现急剧恶化，而未出现超大量蛋白尿（>15g/d）时，可考 虑重复肾活检（未分级） 不推荐单独使用糖皮质激素作为IMN的初始治疗（1B）。 不建议单独用MMF作为IMN的初始治疗（2C）。
激素抵抗FSGS治疗
建议予CsA 3～5mg/(kg·d)，分两次口服，至少4～6月(2B)。
如获得完全或部分缓解，建议CsA治疗至少持续12个月，然后再缓慢减量(2D)。
不能耐受CsA治疗的激素抵抗的FSGC患者，建议MMF联合大剂量地塞米松(2C)。
特发性膜性肾病(IMN)的KDIGO指南
特发性膜性肾病(IMN)的KDIGO指南7.1 膜性肾病(MN)的评估7.1.1对所有肾活检证实的MN病例应进行合理的检查以排除继发性病因。
(未分级)7.2 成人IMN免疫抑制剂的治疗选择7.2.1推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之一的患者, 才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗;●至少经过6个月的降血压和降蛋白治疗的观察期, 尿蛋白仍持续大于4 g/d和超过维持在高于基线水平50%以上, 且无下降趋势。
(1B)●肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现。
(1C)●在确诊后6-12个月内血清肌酐升高≥30%, 但估计的肾小球滤过率(eGFR)不低于25-30 ml/min/1.73m2, 且上述改变非肾病综合征并发症所致。
(2C)7.2.2对血清肌酐持续>3.5mg/dl(309μmol/L)(或eGFR<30 ml/min/1.73m2)及超声显示肾脏体积明显缩小者. 例如长度小于8cmm 或出现严重的合并症或潜在的危及生命的感染, 建议避免使用免疫抑制治疗。
(未分级)7.3 IMN的初始治疗7.3.1我们推荐初始治疗包括口服和静脉糖皮质激素(每月交替)以及口服烷化剂, 疗程6个月。
(1B)7.3.2建议首选环磷酰胺, 次选苯丁酸氮芥。
(2B)7.3.3除非肾功能出现恶化或肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现, 初始治疗结束后, 如果没有临床缓解, 我们推荐至少再持续治疗6个月再考虑是否治疗失败。
(1C)7.3.4只有在病人存在肾功能快速恶化(1-2个月观察期内的血肌酐翻倍)且没有大量蛋白尿(>15g/d)时才考虑进行重复肾活检。
(未分级)7.3.5根据病人的年龄和eGFR水平调整环磷酰胺或苯丁酸氮芥的剂量。
(未分级)7.3.6我们建议每日(非周期性)服用烷化剂可能同样有效, 但出现毒副作用的风险增加, 尤其是使用剂量>6个月时。
(2C)7.4 IMN初始治疗的替代治疗方案: 钙调磷酸酶抑制剂(CNI)治疗7.4.1对未选择上述治疗方案或有禁忌证的符合初始治疗标准的患者(如7.2.1推荐), 推荐使用环孢素A或他克莫司至少6个月。
膜性肾病治疗指南完整版本
n=31
n=46
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226–231.
MMF单药对膜性肾病缓解率低， 联合激素疗效与氮芥相当
作者
来源
给药方案
Dusso l B et al
Am J Kidney Dis 2008
2023最新整理收集 do something
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 ——膜性肾病循证治疗
KDIGO肾小球肾炎指南推荐之 特发性膜性肾病（IMN）篇
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 膜性肾病（MN）的评估
7.2.2：对Scr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）（或 eGFR<30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径<8cm） 者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免 使用免疫抑制剂治疗（未分级）
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
（0.4mg/kg.d）x27天
– 2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）×30天
– 整个疗程6个月
风险
获益
• 预防CKD和ESRD
• 避免肾病综合征相关并 发症（血栓形成、动脉 粥样硬化形成加速）
• 延长生命；提高生活质 量
烷化剂
• 严重机会性感染 • 性腺毒性 • 出血性膀胱炎（环磷酰胺） • 膀胱癌、骨髓增生异常、白血病…… 激素 • 向心性肥胖（如满月脸、水牛背）
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特发性膜性肾病(IMN)的KDIGO指南
7.1 膜性肾病(MN)的评估
7.1.1对所有肾活检证实的MN病例应进行合理的检查以排除继发性病因。
(未分级)
7.2 成人IMN免疫抑制剂的治疗选择
7.2.1推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之一的患者, 才考虑糖皮质激素和免疫
抑制剂治疗;
●至少经过6个月的降血压和降蛋白治疗的观察期, 尿蛋白仍持续大于
4 g/d和超过维持在高于基线水平50%以上, 且无下降趋势。
(1B)
●肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现。
(1C)
●在确诊后6-12个月内血清肌酐升高≥30%, 但估计的肾小球滤过率(eGFR)不低于25-30 ml/min/1.73m2, 且上述改变非肾病综合征并发症所致。
(2C)
7.2.2对血清肌酐持续>3.5mg/dl(309μmol/L)(或eGFR<30 ml/min/1.73m2)及超声显示
肾脏体积明显缩小者. 例如长度小于8cmm 或出现严重的合并症或潜在的危及生命
的感染, 建议避免使用免疫抑制治疗。
(未分级)
7.3 IMN的初始治疗
7.3.1我们推荐初始治疗包括口服和静脉糖皮质激素(每月交替)以及口服烷化剂, 疗程6个
月。
(1B)
7.3.2建议首选环磷酰胺, 次选苯丁酸氮芥。
(2B)
7.3.3除非肾功能出现恶化或肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现, 初始治
疗结束后, 如果没有临床缓解, 我们推荐至少再持续治疗6个月再考虑是否治疗失败。
(1C)
7.3.4只有在病人存在肾功能快速恶化(1-2个月观察期内的血肌酐翻倍)且没有大量蛋白尿(>15g/d)时才考虑进行重复肾活检。
(未分级)
7.3.5根据病人的年龄和eGFR水平调整环磷酰胺或苯丁酸氮芥的剂量。
(未分级)
7.3.6我们建议每日(非周期性)服用烷化剂可能同样有效, 但出现毒副作用的风险增加, 尤
其是使用剂量>6个月时。
(2C)
7.4 IMN初始治疗的替代治疗方案: 钙调磷酸酶抑制剂(CNI)治疗
7.4.1对未选择上述治疗方案或有禁忌证的符合初始治疗标准的患者(如7.2.1推荐), 推荐使用环孢素A或他克莫司至少6个月。
(1C)
7.4.2若CNI治疗6个月未获得完全或部分缓解, 建议停止继续使用。
(2C)
7.4.3若达到持续缓解且无CNI治疗相关的肾毒性出现, 建议CNI剂量按每4-8周的间期
逐渐下调至起始剂量的50%, 全疗程至少维持12个月。
(2C)
7.4.4在初始治疗期出现不能解释的血清肌酐升高(﹥20%)时, 建议定期监测CNI血药浓
度。
(未分级)
7.5 IMN不推荐或不建议使用的初始治疗方案
7.5.1不推荐使用皮质激素单一疗法。
(1B)
7.5.2不建议使用吗替麦考酚酯(MMF)单一疗法。
(2C)
7.6对初始治疗方案抵抗IMN的治疗
7.6.1对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵抗者, 建议使用CNI治疗。
(2C)
7.6.2对于以CNI为基础的初始治疗方案抵抗者, 建议使用烷化剂/激素治疗。
(2C)
7.7成人IMN肾病综合征复发的治疗
7.7.1当出现肾病范围蛋白尿复发时, 建议重新使用与初始治疗缓解相同的治疗方案。
(2D)。