细粒棘球绦虫病(包虫病)

棘球蚴病（echinococcosis）是由棘球绦虫的幼虫寄生于人兽体内引起的疾病，俗称包虫病（Hydatidosis）。我国有由细粒棘球绦虫（Echinococcus granulosus）的幼虫引起的囊型包虫病（cystic echinococcosis）和多房棘球绦虫（Echinococcus multilocularis）的幼虫引起泡型包虫病（alveolar echinococcosis）。我国以囊型包虫病为主，目前21个省（市、区）报道有原发性人、畜包虫病及家、牧犬细粒棘球绦虫感染。流行区主要分布于西部、北部和西北的牧区和农牧区，以西藏、青海、四川、新疆、甘肃、宁夏、内蒙和云南等省（自治区）最为严重。由于流行广泛，宿主丰富，地理生态复杂，分布于我国的细粒棘球绦虫可能存在不同的株型。泡型包虫病又被称为“虫癌”，是高度致死的疾病，患者不经治疗，10年死亡率可达90%。主要流行于西藏、青海、四川、宁夏、甘肃、新疆的部分地区。我国是世界上包虫病高发的国家之一，重要的流行国家尚有东亚的蒙古，中亚的土耳其、土库曼斯坦，西亚的伊拉克、叙利亚、黎巴嫩，南美的阿根廷、巴西、智利，大洋洲的澳大利亚，以及非洲北部、东部和南部的一些国家。其他人体棘球蚴病的病原体还有少节棘球绦虫（E. oligarthrus）和伏氏棘球绦虫（E. vogeli），目前我国没有这两种虫体。

一、病原

（一）形态

1. 细粒棘球绦虫

（1）成虫：眼观乳白色，长度为2～11mm，多数在5mm以下。显微镜下观察，虫体由4～6个节片组成，最前端为头节，其后为颈节，后接链体，根据生殖器官发育程度链体又分为幼节、成节和孕节。头颈部呈梨形，有顶突和4个吸盘，顶突上有大小相间的呈放射状排列的两圈小钩共28～48个。吸盘圆形或椭圆形，平均直径0.014mm。幼节仅见生殖基。成节内有雌雄生殖器官各一套，生殖孔开口于节片一侧的中部或偏后，睾丸45～65个，分布于生殖孔水平线的前后方。孕节长度占虫体全长的1/2，几乎被充满虫卵的子宫所占据，子宫向两侧伸出不规则的分支，子宫有侧囊是细粒棘球绦虫的特征，子宫内含虫卵200～800个。

（2）幼虫：即棘球蚴，也称为续绦期。眼观圆型或不规则的囊状体。大小因寄生时间、部位和宿主的不同而异，大小由不足1cm到数十厘米不等。棘球蚴为单房囊，由囊壁和内含物组成。囊壁乳白色，分两层，外为角皮层，厚约1～4mm，似粉皮，较脆易破。内为生发层，半透明。两层合称棘球蚴的内囊，其外有宿主组织形成的纤维包膜，称棘球蚴外囊。内容物包括囊液及子囊、孙囊和原头蚴组成的棘球砂。

光镜下观察：

1）角皮层：或称角质层，由生发细胞分泌而成。乳白色，光镜下无细胞结构，呈多层纹理状，具通透性，营养物质可渗入，代谢产物可排出，并对生发层有保护作用。

2）生发层：也称胚层，紧贴在角皮层内，厚约20～25μm，其基质内有许多细胞核及少量肌纤维，生发层向囊内长出原头蚴、生发囊和子囊。

3）原头蚴：也称原头节，椭圆形或圆形，大小为17μm×122μm。经1%伊红染色，1%固绿复染，可清楚地显示原头蚴有两种类型，即内陷型和外翻型。内陷型原头蚴由顶突、吸盘及其后实质组织、钙质颗粒等组成。顶突上有两圈小钩并凹入原头蚴体内；吸盘4个，亦凹入原头蚴体内；实质组织中散布有许多钙质颗粒。

4）生发囊：也称育囊，是仅有一层生发层的小囊，借小蒂与胚层相连，在小囊壁上有数量不等的原头蚴。原头蚴除向生发囊内生长外，也可向囊外生长为外生性原头蚴，由于可不断扩张，其危害性较内生性棘球蚴更大。

5）子囊：可由棘球蚴母囊的生发层直接长出，也可由原头蚴或生发囊发育而成。子囊结构与母囊相似，直径1～6mm，囊壁有生发层和角质层，囊内也可长出原头蚴、生发囊以及与子囊结构相同的孙囊。有的棘球蚴囊内无原头蚴、生发囊和子囊，称为不育囊。

6）棘球蚴液：也称囊液，无色透明或略带黄色，密度1.01～1.02，pH 6.7～7.8，内含蛋白质、肌醇、卵磷脂、尿素及少量糖、无机盐和酶等成分，具抗原性，其抗原成分为脂蛋白。

（3）虫卵：光镜下与其他带科绦虫卵难以区别。圆型或椭圆形，大小约38μm ×52μm，排出时卵壳多消失，具有厚的呈放射状的胚膜结构，内含六钩蚴。

2. 多房棘球绦虫

（1）成虫：和细粒棘球绦虫相似。长度为1.2～3.7mm，是带科绦虫中最小的一种。虫体有2～6个节片，最前端为头节，其后依次为颈节、幼节、成节和孕节。头颈部呈梨形，有顶突和4个吸盘，顶突上有两圈小钩共23～36个。生殖孔不规则交替开口于节片一侧的中部偏前，睾丸16～36个，孕节子宫囊状，内含虫卵200个左右。虫卵的形态和大小与细粒棘球绦虫难以区别。

（2）幼虫：称为泡球蚴，由无数淡黄色或白色形状不规则的囊泡聚集而成。在适宜中间宿主（如小型哺乳动物）体内囊泡呈圆形或椭圆形，囊泡大小基本相同，直径0.1～0.7cm，囊泡内含透明囊液和原头蚴，有的含胶状物而无原头蚴，囊泡外壁角皮层较薄且常不完整。在不适宜中间宿主（如人）体内常为囊泡群或团块物，含少量胶质物，少或无原头蚴，质地较硬，表面凸凹不平，无限制性纤维组织被膜，与周围组织界线不清。泡球蚴主要是外生性出芽繁殖，不断以侵润方式长入周围组织，少数也可向内芽生形成隔膜而分离出新囊泡。1～2年即可全部占据所寄生的器官，还可以向器官表面蔓延至体腔内，犹如恶性肿瘤，因此，又称为“虫癌”。囊泡的外生性子囊可经血液及淋巴迁移到其他部位，发育为新的泡球蚴。

（二）生活史

棘球绦虫必须依赖两种哺乳动物宿主才能完成其生活周期。经过虫卵，棘球蚴和成虫三个阶段。成虫寄生于犬科动物（如狼、野狗、豺狗等）和猫科动物的小肠内，孕节片或虫卵随粪便排出；细粒棘球绦虫的虫卵经由有蹄动物中间宿主（如绵羊、牛、猪、马、骆驼）吞入虫卵发育成棘球蚴，多房棘球绦虫经由啮齿目和兔形目动物吞入虫卵发育成棘球蚴（也称泡球蚴）；棘球蚴在肝、肺和其他脏器中发育，人偶然受感染后导致棘球蚴在肝、肺等器官形成占位性病灶；棘球蚴被终宿主吞食后在小肠内发育为成虫。

（三）中间宿主

细粒棘球绦虫主要在家畜中循环，细粒棘球绦虫的中间宿主有多种，主要为有蹄类家畜（例如，绵羊、牛、猪、山羊、马，骆驼）；多房棘球绦虫主要在啮齿目和兔形目等野生动物中循环，其主要的中间宿主是鼠兔、青海田鼠等。

二、流行特征

（一）流行环节

1. 传染源感染的犬、狼和狐是囊型包虫病的主要传染源，而感染的犬、狐、狼和猫是多房棘球蚴病的传染源。

2. 感染途径与方式包虫病是通过食入虫卵而传播，中间宿主包括人、有蹄类动物、鼠类等。感染的途径主要为经口食入。人的感染主要为饮水和饮食方式。

3. 易感人群不同种族和性别的人对棘球蚴均易感。从事牧业生产、狩猎和皮毛加工的人群为高危人群。

（二）流行因素

1. 自然疫源性我国棘球蚴病流行的特点是由西向东有明显减弱趋势，那里大部分地区属高寒草甸，干旱少雨；有些地区是高寒山区，气候寒冷。这些地区以农牧业作为主要生产生活类型，各种动物资源十分丰富，且相互之间构成较为固定的捕食与被捕食食物链，构成了棘球蚴病在动物间、人和动物间传播和流行的有利条件。如终末宿主犬、狼等和家畜之间形成稳定的细粒棘球绦虫发育循环，造成人间囊型包虫病流行；犬、狐等终末宿主和数量巨大、种类繁多的野生小型哺乳动物之间相互传播的稳定性，导致人间泡型包虫病流行。

2. 犬科和猫科动物是棘球绦虫的终末宿主。棘球绦虫寄生于它们的小肠，虫卵随犬粪便排出，污染水源、土壤、草场、畜舍和食物，人、畜及小型哺乳动物食入虫卵而被感染。特别在青藏高原地区，家犬已成为农牧民重要的生产资料，数量庞大；此外，藏族牧民全民信教，反对杀生，使流行区存在大量野犬或无主犬，这些犬是棘球蚴病最为重要的传染源。特别是多房棘球绦虫，最初是在野生食肉目动物和小型哺乳类动物中循环的寄生虫，但由于家犬的介入，增加了其生活传播环节，即野生循环和家养循环，后者是造成泡球蚴病发病率增加的主要原因，同时也增加了防治难度。

3. 虫卵虫卵对外界环境（温度、湿度、紫外线、化学制剂）的抵抗力非常强，它能在自然状态下可保持感染力1～2年。因此，犬科动物排出的虫卵随犬、人类活动及土、风、水的散播，留存于人及家畜、小型哺乳动物活动场所的机会多，相应的人和动物感染机会就增多。

4. 生态环境改变我国西北部牧区长期存在草场载畜过多，草原因过度放牧而导致退化甚至沙漠化，这种生态变化促进了小型哺乳动物的生长繁殖，造成泡球蚴病发病率的增加。

5. 人类生产活动狩猎、从事野生动物皮毛贩运、加工、销售或使用是造成人类感染的高危因素。在青藏高原广大牧区，牧民仍从事传统的牧业生产方式，四季游牧，牲畜可以放养到自然死亡，这样增加了牲畜感染虫卵和包囊得到充分发育的机会；同时，牧区以个体散在家庭屠宰为主，感染包囊的牲畜内脏随意丢弃或喂狗，犬和其他野生肉食兽类随时可能吃到含原头蚴的牲畜内脏，终末宿主的感染和再感染不断重复。人类流动和贸易交往则是棘球蚴病流行扩散的原因之一。

6. 防治知识缺乏目前我国棘球蚴病高发流行区大部分是经济较为落后的中、西部少数民族地区。这些地区由于受历史地域、生产生活条件和宗教习俗的影响，经济落后，交通和通讯不发达，农牧民科技文化知识普及率低，绝大部分人不了解棘球蚴病，更不知道它是如何传播的。因此，感染率以从事牧业生产的牧民最多，农民次之，而有较高文化水平的人较少。除了与大部分人从事牧业生产有关外，也与其他因素有关系，如饮食习惯、个人卫生等。近年来，我国其他非流行区不断有棘球蚴原发病人和动物感染的报道，这可能与近年兴起的宠物热中狗、猫等对病原的传播作用有关。疫区动物未经检疫和处理被直接输入内地也是传播扩散的原因。

三、临床表现

包虫病病人早期可无任何临床症状，多在体检中发现。主要的临床表现为棘球蚴囊占位所致压迫、刺激或破裂引起的一系列症状。囊型包虫病可发生在全身多个脏器，以肝、肺多见。泡型包虫病原发病灶几乎都位于肝脏，就诊病人多属晚期。

（一）肝囊型包虫病

主要为占位性和破裂的表现。

1. 棘球蚴囊占位性表现病人出现肝大、右上腹部包块，可有肝区隐痛、上腹饱胀感、消化不良、消瘦、贫血和门静脉高压等表现。肝区持续钝痛及叩痛。肝顶部棘球蚴囊合并感染后炎症累及膈肌及胸膜会产生粘连、炎症浸润及右胸腔积液。

2. 棘球蚴囊破裂的表现破入腹腔最为常见，并引起腹腔继发性包虫病。多数病人可产生过敏反应，表现出皮肤红斑、搔痒、荨麻疹、恶心、胸闷等现象，少数会有严重的过敏性休克。病人可突然出现上腹部疼痛，可累及全腹，类似消化道穿孔的表现，但数十分钟后可自行缓解甚至消失。体检时病人仅上腹部有压痛，其他部位无明显肌紧张，但如果是合并感染或胆瘘的棘球蚴囊破裂，则腹膜刺激征比较明显。过敏性休克常为棘球蚴囊破裂的严重后果，也是导致病人死亡的主要原因之一。

（二）肝泡型包虫病

主要为上腹部隐痛，有时伴有腹绞痛和寒战高热等感染症状；肝大或在肝区有明显肿块，肝脏质地坚硬有时可触及硬结节；有不同程度的胆汁淤积性黄疸，门静脉高压征。泡球蚴具有“类肝癌”样浸润性生长的特点，可发生转移并出现转移病灶所在脏器的症状。主要的并发症是因胆道系统阻塞、感染而致的败血症或中毒性休克，肝功能损害，直至肝衰竭或多器官功能衰竭而死亡。

（三）肺囊型包虫病

可出现胸部隐痛、胀痛或刺激性咳嗽，巨大囊型包虫病可引起压迫性肺不张，重者胸闷气促，甚至呼吸困难。合并感染时可出现肺脓肿症状，发烧、胸痛、咳嗽、咯脓痰，伴有支气管瘘者，脓痰中带有囊碎屑，重者咯血。合并破裂者若穿入支气管，则引起剧烈咳嗽，咯出大量水样囊液，其内带有内囊碎片，重者窒息死亡。个别病人偶尔咳出全部棘球蚴囊内容物，外囊塌陷闭合，而获痊愈。但大多难以完全咳出，囊腔继发感染，周围肺实质发生慢性炎症，宜手术治疗。若穿入胸膜腔，发生液（脓）气胸，随后继发多发性胸膜囊型包虫病。

（四）其他部位包虫病

囊型包虫病可发生在腹腔和盆腔、脾、肾、脑、骨、纵隔、心脏、肌肉和皮肤、膀胱、卵巢、睾丸、眼等部位，泡型包虫病可发生肺、脑等部位的转移，并出现相应部位的占位性局部压迫、刺激或过敏反应等临床症状和体征。少数病人可同时存在2种棘球蚴混合感染。个别泡型包虫病病人可出现寄生虫性栓塞。四、诊断

（一）诊断方法

1. 影像学诊断

（1）囊型包虫病的B超诊断与分型：囊型包虫病在B超影像中分为六型，即囊型病灶（CL型）、单囊型（囊型包虫病Ⅰ型）、多子囊型（囊型包虫病Ⅱ型）、内囊破裂型（囊型包虫病Ⅲ型）、实变型（囊型包虫病Ⅳ型）和钙化性（囊型包虫病Ⅴ型）。

1）囊型病灶：囊壁不清晰，含回声均匀内容物，一般呈圆型或椭圆型。

2）单囊型：棘球蚴囊内充满水样囊液，呈现圆形或卵圆形的液性暗区。棘球蚴囊壁与肝组织密度差别较大，而呈现界限分明的囊壁。本病的特异性影像为其内、外囊壁间有潜在的间隙界面，可出现“双壁征”。B超检测棘球蚴囊后壁呈明显增强效应，用探头震动囊肿时，在暗区内可见浮动的小光点，称为“囊沙”影像特征。

3）多子囊型：在母囊暗区内可呈现多个较小的球形暗影及光环，形成“囊中囊”特征性影像。B超或CT显示呈花瓣形分隔的“车轮征”或者“蜂房征”。

4）内囊破裂型：肝包虫破裂后，囊液进入内、外囊壁间，出现“套囊征”；若部分囊壁由外囊壁脱落，则显示“天幕征”，继之囊壁塌瘪，收缩内陷，卷曲皱折，漂游于囊液中，出现“飘带征”。

5）实变型：棘球蚴囊逐渐退化衰亡，囊液吸收，囊壁折叠收缩，继之坏死溶解呈干酪样变，B超检查显示密度强弱相间的“脑回征”。

6）钙化型：包虫病病程长，其外囊肥厚粗糙并有钙盐沉着，甚至完全钙化。B超显示棘球蚴囊密度增高而不均匀，囊壁呈絮状肥厚，并伴宽大声影及侧壁声影。

（2）泡型包虫病的B超诊断与分型

1）浸润型：B超显示肝脏增大，探及低密度与高密度共存的回声光团，周围边界模糊，后方声束衰减。

2）病灶钙化型：多房棘球蚴在侵蚀肝组织的过程泡型包虫病病灶中发生钙盐沉积，早期即出现点状钙化颗粒，随着病程延长，钙化颗粒融合成絮状或不规则的大片钙化灶。B超显示在肝内探及低中密度占位病变，内有散在钙化点或不规整的大片钙化强回声光团伴声影。

3）病灶液化空洞型：多房棘球蚴增殖成巨块病灶，其中心部因缺血坏死，液化成胶冻状，形成形态不规整的坏死液化空腔。B超显示在不均质强回声光团内出现形态不规则、无回声的大块液性暗区，后方回声增强，呈“空腔征”。

（3）包虫病的X线特征影像

1）肺囊型包虫病：直径小于2cm肺包虫为密度较低、边缘粗糙、模糊不清的球形阴影。较大的棘球蚴囊轮廓清晰，边缘整齐，界限锐利，密度均匀，圆形、卵圆形或有切迹呈分叶状、单发或多发的孤立的囊性阴影。由于棘球蚴囊的挤压可出现气管、心脏的移位。肺下叶的棘球蚴囊可出现随呼吸而变形的特征（包虫呼吸症）。

2）肝囊型包虫病：腹部平片显示肝脏轮廓增大，肝顶部棘球蚴囊使右膈隆起或突入胸腔。较大的棘球蚴囊可使膈肌升高，呼吸移动度减弱，甚至挤压心脏左移。肝中下部的棘球蚴囊膈肌抬高不明显，在肝下缘可见密度较高的半球形阴影。棘球蚴囊钙化时可见钙化影。

（4）包虫病的计算机断层扫描（CT）特征影像

1）肝囊型包虫病：较大的棘球蚴囊肝脏轮廓扩大，在肝实质内显示大小不等的类球形囊状占位阴影。内囊壁光滑，厚度1～3mm，

4. 查治病人采取影像学检查和实验室检查等，对流行区居民进行检查。对发现的病人给与药物或手术治疗。

5. 个人防护

（1）现场工作人员的防护措施

1）从事包虫病现场防治工作的人员应穿着适当的防护服，包括长筒胶靴、手套、口罩、帽子、工作服。在槟榔碱处理犬采集粪样时，应将犬圈在特定的区域内，处理后的地面应翻埋，或彻底焚烧消毒。犬粪应在现场煮沸消毒，或者包装在安全的容器内运走。

2）在现场解剖的动物应深埋，或焚烧，终宿主的肠管在从尸体上取下之前应结扎，防止传染性材料播散。

（2）实验室防护措施

1）处理动物粪便或肠道材料的实验室，应设臵更衣室，工作人员进入实验室之前，应着装防护服。

2）对洗涤槽内的传染性材料亦需检查，在排入下水道之前，要进行煮沸消毒。

3）参与检查中间宿主的幼虫材料的工作人员，应佩戴防护眼镜。包囊材料和感染的中间宿主残留物应煮沸消毒或焚烧。