患者入院评估最新版本
病人入院评估内容
病人入院评估内容病人入院评估是医疗机构对于每位新入院病人进行的全面检查和评估的过程，旨在了解病人的健康状况、疾病诊断、治疗计划和护理需求等信息，为提供个性化的医疗和护理服务打下基础。
以下是病人入院评估的相关参考内容。
1. 个人信息：包括病人的姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况、家庭住址等基本信息。
2. 主诉：病人的主要症状和不适感，如头痛、呼吸困难等，以及症状出现的时间、频率和程度等。
3. 现病史：详细记录病人当前的疾病状况，包括症状开始的时间、表现形式、是否与特定因素相关等信息。
4. 既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史、家族遗传史、长期用药史等，这些信息有助于判断病人患病的原因和潜在风险。
5. 社会史：记录病人的个人生活习惯，如吸烟、喝酒、运动情况等，以及职业和环境暴露等信息，这些因素可能对病情有影响。
6. 体格检查：进行全面的体检，包括测量身高、体重、血压、脉搏、呼吸等生命体征，以及检查各系统的器官状况，如心肺听诊、腹部触诊等。
7. 实验室检查：根据病情需要，进行相应的实验室检查，包括血液检查、尿液检查、心电图、X光、超声等，以获取更详尽的疾病信息。
8. 诊断评估：根据病人的症状、体征和实验室检查结果，进行初步的诊断评估，如疾病的名称、分型、严重程度等。
9. 护理评估：了解病人的日常生活能力、基本护理需求和特殊护理要求，如饮食偏好、洗浴需求、床位转换能力等。
10. 心理评估：评估病人的心理状况和精神状态，包括情绪、认知能力、自理能力等，以确定是否需要提供心理支持和干预。
11. 风险评估：评估病人在医疗过程中的风险，如跌倒风险、感染风险等，采取相应的防护措施，保障病人的安全。
12. 交流与沟通评估：了解病人和家属的沟通需求和方式，包括语言沟通障碍、文化差异等，以提供合适的沟通支持。
13. 患者教育评估：评估病人的教育程度和学习能力，了解其对疾病和治疗的理解程度，进行个性化的患者教育。
14. 治疗计划和护理计划：根据评估结果制定病人的治疗计划和护理计划，明确病人的治疗目标、药物使用方案、手术安排等。
入院评估单(最新版)
遵化市人民医院入院护理评估单科室：床号：姓名：病案号：一、一般资料性别年龄职业民族文化程度家庭成员：□夫□妻□子□女医疗费用资料来源入院方式：□步行□轮椅□平车病员来自：□门诊□急诊□转科入院时间：年月日时分入院诊断：二、健康评估生命体征：体温℃血压mmHg脉搏/心率次/分□正常□异常：□快□慢□短绌呼吸次/分频率：□正常□异常：□深□快□慢□端坐呼吸□气管切开□插管□辅助器□用氧意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷瞳孔：□正常□异常：描述运动能力：□正常□异常描述：语言能力：□正常□含糊不清□失语心理状态：□情绪稳定□焦虑□紧张□恐惧其它进食：□正常□异常：营养状况：□正常□消瘦□肥胖睡眠：□正常□失眠□不能表达□用药情况皮肤粘膜：颜色：□正常□异常：□苍白□潮红□黄疸□其它完整性：□完整□破损：部位及大小压疮风险：□无□有皮肤弹性：□好□差口腔情况：□无义齿□有义齿粘膜：□完整□破损□其它视力情况：□正常□异常描述：听力：□正常□异常描述：排泄情况：小便：□正常□失禁□尿潴留□尿频□尿管大便：□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造瘘□其它其它：□呕吐□呕血□大量出汗□引流带管情况：□有：□无既往病史：特殊用药史（近3个月）：过敏史：□无□有：药物食物其它烟酒嗜好：□吸烟□不吸□已戒□饮酒□不饮□已戒自理能力： A D L评分：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖三、护理风险初评估压疮风险评估分；坠床/跌倒风险评估分；导管滑脱风险评估分；疼痛分；护理风险评估后存在，告知患者及家属相关知识及措施。
评估时间：年月日时分患者/家属签字：评估护士：护士长签字：年月日第页。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。
胆囊炎患者入院护理评估模板
胆囊炎患者入院护理评估模板一、患者基本信息：1. 姓名。
2. 年龄。
3. 性别。
4. 住院号。
5. 入院日期。
6. 职业。
7. 家庭住址。
8. 联系电话。
9. 家庭成员及联系方式。
二、主诉及病史：1. 主要症状及持续时间。
2. 既往病史（包括高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史）。
3. 手术史（包括有无胆囊切除史）。
4. 药物过敏史。
5. 家族史（胆囊疾病、遗传性疾病等）。
三、生命体征评估：1. 血压。
2. 脉搏。
3. 呼吸频率。
4. 体温。
5. 意识状态。
四、系统评估：1. 消化系统，包括食欲、恶心、呕吐、腹痛等症状。
2. 皮肤，皮肤黄染、皮肤瘙痒等情况。
3. 呼吸系统，呼吸频率、呼吸困难等情况。
4. 心血管系统，心率、心律、心音等情况。
5. 神经系统，意识状态、神经系统体征等情况。
6. 泌尿系统，尿量、尿液颜色、排尿情况等。
五、护理诊断及护理需求：1. 根据患者病情及评估结果，制定护理诊断，如疼痛、失眠、液体过多等。
2. 根据护理诊断，制定相应的护理计划和护理措施，包括疼痛管理、营养支持、情绪支持等方面的护理需求。
六、其他特殊评估：1. 饮食偏好及禁忌。
2. 社会心理因素评估。
3. 家庭支持评估。
以上是一般情况下的胆囊炎患者入院护理评估模板的主要内容，具体评估内容还需根据患者的实际情况进行调整和补充。
希望以上内容能够满足你的需求。
患者入院评估单
患者入院评估单一、患者基本信息1.1 患者姓名：张三1.2 性别：男1.3 年龄：45岁1.4 职业：教师1.5 住址：某某市某某区某某街道某某号1.6 联系电话：138****88881.7 入院日期：2022年1月1日二、主诉和病史2.1 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、发热3天。
2.2 现病史：患者于3天前出现头痛、恶心、呕吐症状，伴有发热，未就诊。
2.3 既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
三、体格检查3.1 一般情况：患者意识清楚，精神状况可，表情痛苦，自主体位。
3.2 体温：37.8℃3.3 血压：120/80 mmHg3.4 心率：80次/分钟3.5 呼吸：18次/分钟3.6 头颅：颅骨无明显畸形，头皮无红肿，无压痛。
3.7 眼科：双眼结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
3.8 口腔：口唇湿润，无明显溃疡，口腔黏膜正常。
3.9 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺呼吸音正常，无干湿啰音。
3.10 腹部触诊：腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
3.11 四肢：双下肢无水肿，肌力正常。
四、辅助检查4.1 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
4.2 尿常规：尿蛋白、尿糖、尿红细胞均阴性。
4.3 头颅CT：未见明显异常。
五、初步诊断和处理意见5.1 初步诊断：本例患者初步诊断为急性病毒性脑炎。
5.2 处理意见：5.2.1 给予抗病毒治疗，如阿昔洛韦等。
5.2.2 对症处理，如退热、止吐等。
5.2.3 加强护理，保持患者床位整洁、通风。
5.2.4 监测患者体温、血压、心率等生命体征。
5.2.5 给予充足的营养支持，保持水电解质平衡。
六、入院医嘱6.1 住院医嘱：6.1.1 卧床休息，避免剧烈活动。
6.1.2 按时服药，遵医嘱要求。
6.1.3 饮食清淡，避免油腻食物。
6.1.4 定时监测体温、血压、心率等生命体征。
6.1.5 配合医生进行进一步检查和治疗。
患者入院评估单
患者入院评估单标题：患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构对患者进行入院前的全面评估和记录的重要文件。
通过入院评估单，医护人员可以了解患者的基本情况、病史、症状及体征等信息，为后续的治疗和护理工作提供重要参考。
本文将详细介绍患者入院评估单的内容和作用。
一、患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息1.2 家庭地址、联系电话等联系方式1.3 紧急联系人及其联系方式二、病史记录2.1 既往病史：包括手术史、疾病史、药物过敏史等2.2 家族病史：记录家族中是否有遗传性疾病或其他重要病史2.3 社会病史：包括吸烟、饮酒、药物使用等社会行为对患者健康的影响三、症状及体征3.1 主要症状：记录患者主诉的症状，如头痛、恶心、呼吸困难等3.2 体征观察：包括体温、血压、心率、呼吸频率等生理指标的记录3.3 专科检查：如心电图、X光片等专科检查结果的记录四、辅助检查4.1 实验室检查：包括血常规、生化指标、尿常规等实验室检查结果4.2 影像学检查：如CT、MRI等影像学检查结果4.3 其他辅助检查：如心电图、超声检查等其他辅助检查结果五、诊断与治疗计划5.1 临床诊断：根据患者的症状、体征及检查结果做出初步诊断5.2 治疗计划：制定针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等5.3 护理计划：根据患者的病情和需求制定个性化的护理计划结论：患者入院评估单是医疗机构对患者进行全面评估和记录的重要工具，对于提高患者的治疗效果和护理质量起到至关重要的作用。
医护人员应严格按照入院评估单的要求进行评估和记录，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
同时，不断完善和优化入院评估单的内容和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
患者入院评估
•
有机磷农药中毒、
• 常见于 氯丙 嗪中毒
•
吗啡等药物中毒。
• 两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 • 瞳孔对光反响消失常见于危重或深昏迷患者
心理反响
• 认知能力的观察 • 情绪状态的观察 • 压力及应对的观察 • 社会状况的观察
特殊检查或药物治疗的观察
• 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； • 一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症； • 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 • 及毒副反响。• 常见体位：来自动体位•被动体位
•
强迫体位
• 5.姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态； • 常见典型异常步态： • 蹒跚步态〔鸭步，waddling gait〕 • 醉酒步态〔drinking man's gait〕
观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹 、完整性等。 贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇 、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、 甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿 ，多于晨起眼睑、颜面水肿。
• 意识模糊
• 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简 短迟钝，表情冷淡，对时间、地点、人物的定向力完全 或局部障碍。
• 昏睡
• 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。 较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。
• 昏迷 • 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 • 按其程度可分为： 〔1〕浅昏迷 〔2〕深昏迷 • 深、浅昏迷的临床表现
患者入院评估及病情观察
一、 入院评估 二、 病情观察
病人入院评估表样本
病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。
实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。
综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。
备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。
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ADL评分
ADL的定义 ADL的范围 ADL的分类 ADL评分方法 ADL评价的目的 ADL评分注意事项
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ADL的定义
指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活 动。
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ADL的范围
自理方面：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰等 运动方面：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外
患者入院评估及ADL评分
呼吸内科
周蓉
一、 入院评估 二、 ADL评分
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入院病人的评估
一 护理评估的定义： 护理评估是护理程序的第一阶段,是制定护理计划的依据,其准确性直接
影响整体护理的工作质量.入院评估是护理评估的一种形式,是对新入院 病人进行综合、全面评估的过程.
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(二)病人入院评估表的应用： 1、应用原则：
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量表检测法
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ADL评分的目的
对患者身体功能、家庭状况、社会环境等进行收集。 分析患者障碍程度与正常标准的差别。 为制定康复治疗方案提供依据。 对判定康复治疗效果提供客观依据。
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ADL评分注意事项
注意观察患者的实际操作能力。 评价时要对患者辅助的方法与辅助的量予以详细的记录。 评价应在适当的时间和地点进行。 必要时评价可分几次完成。 再次评价的时机。
0 0 5
5
0
完全依 赖 —— —— —— —— ——
—— —— 0
0
——
自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
重度依赖
总分≤40分
中度依赖
总分41~60分
轻度依赖
总分61~99分
无需依赖
总分100分
实用文档
需要照护程度 全部需要他人照顾 大部分需要他人照顾 少部分需要他人照顾 无需他人照顾
序号
项目
完全独 需部分
立
帮助
1
进食
10
5
2
洗澡
5
0
3
修饰
5
0
4
穿衣
10
5
5
控制大 便
10
5
6
控制小 便
10
5
7
如厕
10
5
8
床椅转 移
15
10
9
平地行 走
15
10
10
上下楼 梯
10
5
实用文档
Barthel 指数总分： ————分
需极大 帮助 0 —— —— 0 0
患者入院评估表
实用文档
评估的方法
1 系统地观察；即通过使用视、听、嗅、触等感觉来取得病人的资料，观察是 进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的 外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间护理人员的评估及实施 措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏 锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化，从中选择地收集与病人健康 问题有关的资料。
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评估的目的 2 为制定护理计划提供依据。 3 为评估护理效果提供依据。 4 为护理科研积累资料。
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评估内容
1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情况
意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史
4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
2 交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式；通过与病人或家属、朋友的交谈来 获得护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。
3 护理查体；在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检 技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊 断有关的体检应由医生去做。
行走、公共或私人交通工具的使用 交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑。识别环境
标志等。 家务劳动方面：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控
制器。
实用文档
ADL的分类
基础性日常生活活动（BADL) 工具性日常生活活动（IADL)
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ADL的评价方法
提问法 1 口头提问
2 问卷提问
观察法
4 查阅记录；包括病人的病历、各种护理记录及有关文献等。
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评估后分析整理资料
1 无明显健康问题的项目，应为病人提供保持和促进健康的方法。 2 发现问题的项目，包括现存的和潜在的。 3 合作性问题必须通过医疗，护理及相关人员的合作来解决。
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自理能力评估
奥伦的自理理论 1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮 助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识 不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。 2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动， 在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满 足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助 更换敷料等。 3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但 必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的 环境或教育病人提高自理能力。
1) 及时有效的记录； 2) 真实、可靠、简明扼要； 3) 文笔通畅，应用医学术语； 4) 字迹清晰、无错别字、无涂改； 5) 无漏项，无剪贴； 6) 记录者签全名。
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入院评估
1.评估目的 2.评估内容 3.评估方法 4评估后分析整理资料
实用文档
评估目的
1 为分析、判断和正确作出护理诊断提供依 据。