原发纵隔大B细胞淋巴瘤的诊断和治疗
2021年淋巴瘤诊疗规范(版)
淋巴瘤诊疗规范（2018年版）欧阳光明（2021.03.07）一、概述淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为 5.94/10万，2015年预计发病率约为 6.89/10万。
由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。
二、淋巴瘤的诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。
局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。
最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。
（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。
对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。
（四）影像学检查常用的影像检查方法：计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振（nuclear magnetic resonance，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET-CT）、超声和内镜等。
原发纵隔大B细胞淋巴瘤6例报道参考模板
原发纵隔大B细胞淋巴瘤6例报道作者：王坤宇，童向东，曲家骐，高华，王雪峰【关键词】原发纵隔大B细胞淋巴瘤；手术；化疗原发纵隔大B细胞淋巴瘤（Primary mediastinal large B cell lymphoma，PMBL）少见，约占所有侵袭性淋巴瘤的5%［1］。
为探讨PMBL的临床特点、诊断及治疗，现对我院胸外科1996年7月30日至2005年9月30日收治的6例PMBL患者的临床资料进行回顾分析，现报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料本组患者男性4例，女性2例，年龄21岁～58岁，平均年龄41岁。
术前均有胸部不适，体征无特异性提示，术前均行胸部X线及CT检查，纤维支气管镜及胃镜检查不常规采用，术前均无病理组织学诊断，按DeVita［2］分期标准均为Ⅱ期，见表1。
1.2 治疗方法1.2.1 手术 2例采用VATS活检术，2例采用纵劈胸骨、右前纵膈肿瘤切除术，1例采用VATS辅助开胸，术中见肿瘤侵及右肺上叶，转为后外侧切口后行右肺上叶切除、右纵隔肿瘤切除术。
1例患者术前出现明显的进食梗噎症状，术前检查胃镜下见食管距门齿18 cm～40 cm后壁见一巨大黏膜下隆起，术前诊断考虑为食管巨大肿物，肿物起始于食管胸廓入口处，长约20 cm，术中所见肿物位于食管肌层上至胸膜顶，下至食管裂孔，采用三切口中段食管次全切除、食管胃颈部吻合术，手术后经病理证实为PMBL。
1.2.2 化疗术后分别实施了采用CHOP方案（环磷酰胺,羟柔红霉素/阿霉素、长春新碱和强的松）、MACOP B方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、甲氨喋呤、博来霉素、强的松）和CM方案（米托蒽醌、环磷酰胺），1例行术后局部放疗。
表1 6例PMBL患者临床资料（略）注：*为术前检查，＞500 U为异常，**为胸腔镜手术。
2 结果术后大体病理见肿块表面呈灰白色，粗糙，切面呈灰白色或灰红色，质软，包膜不完整，与周围组织界限不清。
HE染色光镜下见以弥漫增生的瘤细胞及细胞间不同程度的纤维化为特征。
淋巴瘤的诊断和治疗
淋巴瘤的诊断和治疗一、诊断淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。
组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据，是淋巴瘤诊断的金标准。
(一)临床表现淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。
绝大多数HL患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。
NHL患者大部分以浅表淋巴结肿大为首发症状，部分患者原发于结外淋巴组织或器官。
淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。
以下3种情况中出现任何1种即可诊断为B症状：(1)不明原因发热>38℃，连续3 d以上，排除感染的原因；(2)夜间盗汗(可浸透衣物)；(3)体重于诊断前半年内下降>10%。
(二)体格检查体格检查时应注意浅表淋巴结、扁桃体、肝脾的检查以及有无骨骼压痛。
淋巴瘤患者的肿大淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满，早期大小不等、孤立或散在，后期互相融合、与皮肤粘连、固定或破溃。
(三)辅助检查1．实验室检查：患者在治疗前应行血常规、生化常规[包括肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、电解质等]、感染筛查[乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒(hepatitis virus C, HCV)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和梅毒，异常者需行病毒载量或确诊实验]、血沉、免疫球蛋白、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)、巨细胞病毒和骨髓检查等，若存在中枢神经系统(central nervous system, CNS)受侵危险因素，需行腰椎穿刺行脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细胞学和墨汁染色检查。
对于胃淋巴瘤，应行幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori, Hp)检查；对于NK/T细胞淋巴瘤和其他EBV相关淋巴瘤，应行外周血EBV DNA定量检测。
原发纵隔大B细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识(2024年版)
原发纵隔大B细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）原发纵隔大B细胞淋巴瘤（primary mediastinal large B cell lymphoma, PMBL）是一种起源于纵隔的成熟侵袭性大B细胞淋巴瘤，影像学上多为纵隔巨大肿物，而淋巴结和骨髓受累少见。
因PMBL具有独特的临床、病理及分子学特征，2001年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类将其明确归类为大B细胞淋巴瘤的一个独立亚型并保留至今。
近年来，对PMBL发病机制的认识及治疗均有不同程度的更新，特别是新药治疗领域取得了较大进展。
为提高我国临床医师对PMBL的诊断及治疗水平，中华医学会血液病学分会淋巴细胞疾病学组和中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会组织相关专家组根据国际上相关指南及循证医学研究结果，讨论并制定本共识。
一、概述根据中国淋巴瘤病理研究协作组发布的数据，我国PMBL的患者占B细胞非霍奇金淋巴瘤比例约为3.74%，占大B细胞淋巴瘤比例约为6.94%，与西方国家类似。
基于美国国家癌症研究所SEER数据库分析表明，PMBL发病率有逐年增加的趋势，女性居多，男女比例为1∶2，诊断时中位年龄约为35岁。
初诊患者病灶多局限于胸腔内，远处累及相对少见。
国内一项回顾性研究显示，我国PMBL患者5年无进展生存（PFS）率及总生存（OS）率分别为69%和75%，略低于欧美国家。
二、临床表现临床症状和体征多与快速增长的纵隔肿块相关，肿块可局部浸润至锁骨上淋巴结，也可通过胸腔延伸至肺、胸壁、心包和胸膜间隙等部位。
患者发病初期常无明显症状，当肿块增大致气管、食管、肺等组织器官受压时，可表现出相应的临床症状，如刺激性干咳、吞咽不适及胸闷气促等不适；当压迫上腔静脉时，可出现上腔静脉综合征，表现为颈面部、胸背部及上肢水肿。
B症状包括发热、盗汗和体重减轻较为常见，胸腔积液和心包积液发生率约为30%。
胸腔外部位累及在初诊时非常罕见，但在复发时常见。
B细胞淋巴瘤诊疗规范
1.0
0.9
81%
R-CHOP (n=199)
0.8
0.7
79%
0.6
R-CHOEP (n=181)
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1 p = 0.520
0.0 0
10
20
30
40
50
60
Months
证实-2
2. 是否CHOEP比CHOP的优越性加了美罗华后 还继续存在?
• CHOEP比CHOP的优越性仍然显示
CHOP vs. CHOEP
R-CHOP vs. R-CHOEP
1.0
0.9
0.8
62% CHOEP (n=180)
0.7
0.6
0.5
54% CHOP (n=197)
0.4
0.3
0.2
0.1 p = 0.031
0.0 0
10
20
30
40
50
60
Months
Pfreundschuh et al., Lancet Oncology 2006
B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和经典型霍 奇金淋巴瘤中间特点
介于Burkitt和DLBCL之间 不能分类的B细胞淋巴瘤
部分老年性病例很难区分Burkitt或DLBCL 是暂时的类型不是独立的疾病 形态学处于二者之间的中间状态
Ki-67>95%, CD10+,Bcl-6+，Bcl-2 Myc易位 中大细胞混合存在，核增殖指数很高
1/ 91 ( 1.1%)
56.7% 64.6% 75.3%
p = 0.05 p = 0.119 p = 0.142
弥漫大B细胞淋巴瘤
杨永公
分期及预后
IPI 分期包括：年龄＞60 岁、病变为Ⅲ/Ⅳ期 、LDH＞正常值上限、ECOG体能状态评分≥2 及结外侵犯部位≥2 处。低危组（0~1分）、 低中危组（2 分）、高中危组（3 分）、高危 组（4~5分）患者5年总体生存率分别为 70%~80%、50%~60%、40%~50%和 20%~30%。 年龄调整的IPI（aaIPI）以病变为Ⅲ/Ⅳ期、 LDH＞正常值上限、体能状态ECOG评分≥2 作 为评分标准，适用于年龄＜60岁的患者。
CNS预防(NCCN)
对高危患者建议进行腰椎穿刺术。即存在鼻旁窦、睾 丸、硬膜外、骨髓受累，或人免疫缺陷病毒(HIV)相关 淋巴瘤，或结外受累多于2处并有乳酸脱氢酶(LDH)升 高者。 腰椎穿刺术应取得脑脊液标本，并应用流式细胞计数 检测是否存在肿瘤细胞。 对高危患者也应当同时进行鞘内注射化疗预防中枢神 经系统侵犯。 主张使用4~8个疗程的鞘内注射化疗，或全身使用高 剂量甲氨蝶呤 (3.0~3.5 g/m2)。
CNS预防
The addition of rituximab to CHOP-14 significantly reduced the risk of CNS disease, compared with CHOP-14 alone. While intrathecal prophylaxis with methotrexate appeared to reduce the incidence of CNS disease in elderly patients treated with CHOP only, prophylaxis with intrathecal applications of methotrexate had no impact on the rate of CNS disease in patients who received R-CHOP in the RICOVER-60 trial.
纵膈淋巴结肿大意义
纵隔淋巴结增大的诊断和鉴别诊断（CT表现）
吕德胜
CT对于纵隔淋巴结增大有以下几方面作用：1、准确测量淋巴结直径。
2、勾画淋巴结的形态表现。
3、显示增强前后淋巴结的密度和内部特征。
4、确定淋巴结的位置，侵及范围，与周围纵隔组织如上腔静脉、肺动脉、气道、食管等的关系。
在阅读CT片时要注意以下几点：1、病变淋巴结位置；2、大小；3、密度（是否均匀，有无钙化，有无液化坏死等）；4、包膜（界限是否清晰，有无外侵，融合等）。
常见病变：淋巴瘤（lymphoma），纵隔淋巴结核(tuberculosis of mediastinal lymph nodes)，结节病(sarcoidosis)，转移性淋巴结肿大，巨大淋巴结增生症（Cas tleman’s disease) 。
G:\图片\纵隔肿瘤\DSCN0233.jpg。
CD200免疫染色在原发性纵隔大B细胞性淋巴瘤中的诊断价值
对判 断涎 腺腺 样囊 性 癌恶性 程 度及 预后 具有 指导 意
义。
临床 与实验病理 学杂志 Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｅ ｘ ｐ Ｐ ａ ｔ ｈ ｏ ｌ ２ ０ １ ３ Ｊ ａ ｎ ； ２ ９ （ １ ）
・ ３ ９・
Hale Waihona Puke Ｍ Ｍ Ｐ － ７ 表达的调节过程 中起到协 同作用有关 ， 其具 体机制有待进一步研究 。
综上 所 述 ， 本 实验 中 Ｃ ｙ ｃ ｌ ｉ ｎ Ｄ１ 、 Ｐ Ｒ Ｂ ２ ／ ｐ ｌ ３ ０和 ＭＭＰ 一 ７蛋 白表 达 与涎 腺 腺 样 囊 性 癌 生 物 学 行 为 和 预后 相 关 ， ＭＭ Ｐ 一 ７、 Ｃ ｙ ｃ ｌ ｉ ｎ Ｄ １蛋 白 高 表 达 、 Ｐ Ｒ Ｂ ２ ／ ｐ １ ３ ０蛋 白低表 达或 阴性 者 ， 肿瘤恶性程度 高， 进 展
［ ８ ］ Ｓ ｃ ｈ ｗ ａ ｒ ｚ ｅ Ｆ， Ｍｅ ｒ ａ ｎ ｅ ｒ Ｊ ，Ｌ ｅ ｃ ｈ ｎ ｅ ｒ Ｍ，ｅ ｔ ａ １ ．Ｃ ｅ ｌ ｌ ｃ ｙ ｃ ｌ ｅ — ｄ ｅ ｐ ｅ ｎ ｄ ｅ ｎ ｔ
参 考文献 ：
［ １ ］ 章建国 ， 张
５１ ４ —７．
ａ ｃ ｅ ｔ ｙ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｒ ｂ ２ ／ ｐ １ ３ ０ ｉ ｎ Ｎ Ｉ Ｈ ３ Ｔ ３ ｃ ｅ ｌ ｌ ｓ ［ Ｊ ］ ．Ｏ ｎ ｃ ｏ ｇ ｅ ｎ ｅ ， ２ ０ １ ０ ，
Ｍｏ ｌ Ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ Ｒ ｅ ｓ ， ２ ０ １ １ ， ９ （ ２ ） ： ２ ５ ５— ３ ３ ．
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9p+
3
2015/5/14
PMBCL的分子生物学特征更多地与NScHL基因表达有重叠，具有相同的关 键信号转导通路，即 JAK-STAT通路和 NF-kB 通路
Rosenwald A, et al. J Exp Med 2003;198(6):851-862.
PMBCL的临床表现
PMBCL的临床特点为快速生长的前纵隔大肿块（常 >10cm)，并且在局部产生压迫作用，出现呼吸困难、
组蛋白修饰
HLA II级转录调节/抗原表达
IL/JAK-STAT通路 IL/JAK-STAT通路
NF-kB通路 转录调节/染色质重塑
P53通路
细胞周期进展,p53通路
Steidl C, et al. Blood 2011;118(10):2659-2669.
PMBCL基因改变频率 (%)
75 (45) 63 (10) 63 (10) 63 (61)
PMBCL遗传学异常
基因 拷贝数增加
REL PDL1/PDL2 JAK2 JMJD2C 染色体易位/重排 CIITA 编码序列的突变 SOCS1 STAT6 TNFAIP3 MYC TP53 启动子高甲基化 p16/INK
通路/功能
NF-kB通路 诱导T细胞衰竭/凋亡 IL/JAK-STAT 通路/组蛋白修饰
MGZL 1:2 35
70-80% 全部 不常见 3%
70-80% 40%
70-80%
4
2015/5/14
PMBCL的诊断
PMBCL的诊断需依据组织病理学，免疫表型，遗传学和临床特征 组织病理学：肿瘤细胞为中等到大细胞，胞质丰富，核仁明显，核分裂象多
见。期间的纤维成分分割和挤压肿瘤细胞，使其成团块或变形，核仁可变得 不明显，甚至出现类似R-S细胞的形态 免疫表型特点：
P=0.0000
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
时间 (年)
强烈化疗显示了生存优势，OS 率达80%左右，远优于CHOP方案
Todeschini G, et al. Br J Cancer 2004;90(2):372-376. Zinzani PL, et al. Haematologica 2002; 87(12):1258–64.
多项研究表明：更强化疗方案±放疗 有效治疗PMBCL
研究
患者, n
方案 (患者，n)
局部RT PR, % CR, % FFS, %
Todeschini et al.
21 CHOP-B(6), MACOP-B(12), m-BACOD(3)
是
25
64 52 (3年)
Bertini et al.
18
MACOP-B
60 40
20
0 0
IF放疗 无IF放疗
P=0.039
40
80
120
时间 (月)
自体干细胞移植显著提高患者CR率
西班牙GEL-TAMO前瞻性研究入组71例PMBCL患者(大部分患者具有
高危临床特征)，含蒽环类的化疗方案后行ASCT，移植前CR率49%， PR率 32%；移植后CR率75%
60
9p24.1分裂
9p24.1扩增
40
发生率 (%)
20
0 DLBCL PCNSL TDBCL PMBCL CHL NLPHL FL
Twa DDW, et al. Blood. 2014;123(13):2062-2065.
7
2015/5/14
9p24扩增
PD-1配体/ PD-1受体 中和抗体
PD-1 配体
– 前利妥昔单抗时代，更强的化疗方案联合放疗是主要治疗手段 – 利妥昔单抗时代，放疗和自体干细胞移植是否还必须？ – PET-CT疗效评估
2015/5/14
前利妥昔单抗时代：更强的化疗方案联合放疗是主要治疗手段 9
2015/5/14
MACOP-B/VACOP-B方案优于CHOP方案
累计生存概率
一项回顾性分析入组138例PMBCL 比较CHOP和MACOP-B/VACOP-B的疗效
咳嗽、吞咽困难、上腔静脉阻塞
50%的患者有症状并且有上腔静脉综合征，颈部静脉
扩张，面部水肿，结膜肿胀的迹象，并且偶尔手臂水肿
80%患者诊断时为I-II期，侵犯肺、胸膜、胸壁、心包
特征 女性/男性比例 中位年龄 I-II分期 纵膈 结外部位 骨髓 LDH升高 B症状 包块
PMBCL 2:1 35
是
95 86 (2年)
Lazzarino et al.
106
阿霉素方案
是
42
23 50 (3年)
Martelli et al.
37
F-MACHOP(10), MACOP-B(27)
否
90
10 70 (5年)
Abou-Elella, et al. 43
CAP-BOP
NR
63 39 (5年)
Zinzani et al.
50
MACOP-B
是
86 93 (8年)
Zinzani et al.
89
MACOP-B
是
4
88 91 (9年)
Zinzani PL, Piccaluga PP. Curr Oncol Rep 2011; 13(5):407-15.
10
2015/5/14
放疗联合化疗提高CR率，改善生存
一项意大利回顾性分析，入组53例PMBCL患者，评估接受MACOP-
1
2015/5/14
PMBCL的发病情况
原发纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBCL)上世纪80年代被人们认识，2008年
WHO将其归为DLBCL的一个独立亚型
PMBCL占所有NHL的2-4%，占所有DLBCL的6-13% PMBCL较常发生于年轻女性，男女发病比例为1：2
2008年WHO DLBCL分类
18FDG-PET可有效评估疾病进展程度并在治疗完成后评估残余肿块 PMBCL的预后因素
– IPI和aaIPI在PMBCL的预后作用较为有限 – 加拿大BCCA的一项研究表明，LDH升高至正常上限的2倍，年龄>40岁，PS≥2与
生存不佳有关 – 国际结外淋巴瘤研究组（IELSG）指出，男性，PS差，疾病晚期与预后不佳有关 – 近期有研究认为MHCII基因阳性患者预后不良
70-100% 阳性
弱阳性(70-80%)
阴性 阳性 阳性 阳性 阴性 阳性 阳性 60-70%
DLBCL
大细胞
无 阳性 罕见 (未分化变异) 阴性 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 <10%
cHL
腔隙Hodgkins ReedStenberg细胞 炎性多形态浸润
100% 阴性
阳性
阳性 阴性 通常阴性 弱阳性 阴性 阴性 阴性 <30%
Johnson P, et al. Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma. In: Dreyling M, Williams ME, editors. Rare Lymphomas. 2014.
8Leabharlann 主要内容 PMBCL的发病情况 PMBCL的诊断和鉴别诊断 PMBCL的治疗
MGZL 多形态大细胞 腔隙Hodgkins ReedStenberg细胞 少有炎性浸润
焦纤维环 阳性
阳性
阳性 阳性 阳性 经常阳性 阴性 经常阳性 经常阳性 30-40%
Johnson P, et al. Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma. In: Dreyling M, Williams ME, editors. Rare Lymphomas. 2014.
免疫 逃逸
JAK2
JAK2 抑制剂
加速 增殖
Green MR, et al. Blood. 2010;116(17):3268-3277
PMBCL的诊断、分期及预后因素
诊断样本可通过纵隔镜检查、锁骨上窝肿瘤活检、前纵隔切开术或小 切口获得，也可行经皮穿刺活检
分期诊断包括：体格检查，血液学和生化检查，X线扫描，骨髓活检， 分期使用Ann Arbor分期系统
Steidl C, et al. Blood 2011;118(10):2659-2669.
5
2015/5/14
PMBCL的鉴别诊断
鉴别诊断主要包括经典型霍奇金淋巴瘤(CHL)，纵隔灰区淋巴(MGZL) 等DLBCL亚型
特征
PMBCL
形态学
大细胞；透明细胞 无炎症
硬化 CD45
CD30
CD15 CD20 CD79a PAX-5 免疫球蛋白 BOB-1 OCT-2 MAL表达
20
IF放疗 无IF放疗
P=0.034
0
0
40
80
120
时间 (月)
Mazzarotto R, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68(3):823-9. Zhu YJ, et al. Int J Hematol 2011; 94(2):178-84.
2
PMBCL具有独特 的分子生物学特征
2015/5/14
Dunleavy K, et al. Oncology (Williston Park) 2014;28(4):326-334. Dunleavy K, et al. Oncology (Williston Park) 2014;28(4):326-334.
70-80% 全部 不常见 2%
70-80% <20% 70-80%