限制性通气功能障碍的病例分析及肺功能术前评估
copd及病例分析报告
一、病情介绍患者，男，85岁，因“慢性咳嗽15年，加重2天”就诊。
现病史：患者15年来一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白黏痰为主，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重，无发热、胸痛，2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰，以白黏痰为主，伴胸闷憋气，夜间喘憋不能平卧，伴有发热，体温38.2 C。
既往史：高血压病1级4年查体：体温38.2 C,呼吸频率28次/分，口唇轻度紫绀。
双肺呼吸音轻度减弱，双肺可闻及干鸣音，无明显湿啰音。
1、对于这位患者，你下一步还想详细询问他哪一部分病史？A 饮食习惯B 工作居住环境C 吸烟史D 家族遗传史E 用药史答案为：BCDE解析：慢阻肺常见的病因有吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾，其中吸烟是世界范围内引起COPD最常见的危险因素。
采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，是发展中国家贫穷地区女性COPD的重要危险因素长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等④室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对COPD的发生影响较小⑤遗传性抗胰蛋白酶a -1缺乏是最重要的基因易感危险因素。
另外，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致COPD的危险因素，本例患者患有高血压病，应详细询问其服药史，血管紧张素转换酶抑制剂类降压药有咽痒干咳的不良反应，发生率在10%左右，临床诊断咳嗽原因时要注意此类。
2、为进一步确诊，你认为该患者需要做哪几种检查？A肺功能检查B胸部X线检查C胸部CT检查D血氧饱和度监测和血气分析E其他实验室检查答案为：ABDE解析：肺功能检查是确诊COP啲必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVCV0.70表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD所有的医务工作者在对COP患者进行诊治的时候，必须参考肺功能X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别具有重要意义。
内科疑难病例讨论范文
内科疑难病例讨论范文内科疑难病例讨论。
病例简介：患者，男性，54岁，主要症状为长期咳嗽、咳痰、呼吸困难，伴有低热，全身乏力。
患者已就诊多次，曾行胸部CT、肺功能检查等，未明确诊断。
临床表现：患者主要表现为长期咳嗽、咳痰，痰量较大，呈黄色，伴有恶臭味。
咳嗽时伴有呼吸困难，活动后加重。
患者体温多在37.5℃左右，伴有全身乏力，食欲减退。
体格检查，双肺可闻及干湿啰音，肺部可闻及哮鸣音，叩诊呈浊音。
胸部X光示两肺纹理增粗，右肺下叶可见片状阴影。
辅助检查：1. 胸部CT示两肺多发结节状病灶，伴有空洞形成，右肺下叶可见片状阴影，考虑为感染性疾病。
2. 肺功能检查示限制性通气功能障碍。
3. 血常规示白细胞计数轻度升高，C反应蛋白阳性。
讨论：根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，我们考虑到以下几种可能性：1. 结核病，患者长期咳嗽、咳痰，伴有片状阴影，结合肺功能检查示限制性通气功能障碍，结核病的可能性较大。
但患者的体温一直在37.5℃左右，结核病一般不伴有明显发热。
2. 肺部真菌感染，患者咳痰伴有恶臭味，肺部CT示多发结节状病灶，伴有空洞形成，考虑到肺部真菌感染的可能性。
但真菌感染一般不伴有全身乏力和食欲减退。
3. 肺部脓肿，患者咳痰伴有恶臭味，肺部CT示多发结节状病灶，伴有空洞形成，考虑到肺部脓肿的可能性。
但脓肿一般不伴有全身乏力和食欲减退。
诊断与治疗：结合患者的临床表现和辅助检查结果，我们最终确诊为肺部真菌感染。
针对该病情，我们采取了以下治疗措施：1. 抗真菌治疗，选用广谱抗真菌药物进行治疗，如伊曲康唑、氟康唑等。
2. 支持疗法，给予患者充足的营养支持，加强体力锻炼，提高免疫力。
3. 定期复查，定期进行胸部CT、肺功能检查等，观察病情变化，调整治疗方案。
总结：内科疑难病例的诊断和治疗需要全面、综合的分析，结合患者的病史、临床表现和辅助检查结果，进行全面的评估和诊断。
在诊断不明确的情况下，需要进行进一步的检查和筛查，以明确病因，制定有效的治疗方案。
呼吸衰竭病例分析讨论
诊断流程
01
收集病史
02
体查
03 实验室检查
04
影像学检查
鉴别诊断
05
详细了解患者的呼吸系统病史、用药史、吸烟史等。 进行全面的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志 等。 进行血气分析、血常规、肝肾功能等实验室检查。
进行胸部X线或CT检查，了解肺部病变情况。
根据患者的症状、体征和检查结果，进行鉴别诊断。
低氧血症
呼吸衰竭时，肺通气和换气功能 障碍导致氧气无法充分进入血液 循环，引起低氧血症。
100%
高碳酸血症
由于通气不足，二氧化碳在体内 潴留，引起高碳酸血症。
80%
酸碱平衡失调
呼吸衰竭时，酸碱平衡调节机制 紊乱，可能出现酸中毒或碱中毒 。
03
诊断与鉴别诊断
诊断标准
呼吸困难
患者表现出明显的呼吸困难， 如呼吸急促、呼吸费力等。
呼吸困难程度
评估患者呼吸困难程度是 否减轻，有助于判断治疗 是否有效。
长期治疗效果评估
生存率
长期追踪患者的生存率， 比较不同治疗方案对患者 生存的影响。
生活质量
评估患者的生活质量，包 括日常活动能力、社交参 与等，反映治疗对患者长 期生活质量的影响。
复发率
观察患者治疗后的复发率， 评估治疗方案对预防复发 的效果。
病例病情简介
主诉
呼吸困难、气促、乏力，伴有咳嗽、咳痰等症状 。
检查
血氧饱和度下降，双肺可闻及哮鸣音和细湿啰音 。X线胸片显示双肺纹理增粗、紊乱。
病史
患者有长期吸烟史，患有慢性阻塞性肺疾病 （COPD）。近期因感冒导致病情加重，出现呼吸 急促、口唇发绀等症状。
诊断
ards病例分析
既往病史
无高血压、糖尿病等慢性病史 无药物过敏史
无吸烟、饮酒等不良嗜好
02
ards诊断标准及依据
Chapter
ards诊断标准
呼吸窘迫症状 呼吸困难
呼吸急促
ards诊断标准
鼻翼扇动
肺部影像学检查
口唇发绀
ards诊断标准
肺水肿、肺不张等肺部病变表现 排除肺部其他疾病，如肺炎、肺栓塞等
ards诊断依据
03
保持呼吸道通畅， 定期吸痰、口腔护 理，预防肺部感染 。
04
维持水电解质平衡 和酸碱平衡，根据 需要给予营养支持 。
机械通气治疗
机械通气是ARDS的重要治疗措施， 可以帮助患者度过危险期。
机械通气时需注意控制氧浓度和潮气 量，以避免过度通气和通气不足。
机械通气可分为控制机械通气和辅助 机械通气，根据患者病情选择合适的 通气模式。
非感染性因素
如创伤、休克、胰腺炎、药物反 应等，也可导致ARDS发生。
病情进展及预后评估
病情进展
ARDS患者病情多较危重，进展较快 ，需要及时评估病情，以便调整治疗 方案。
预后评估
通过对患者的生命体征、血气分析、 影像学检查等结果的综合评估，可对 患者的预后做出大致判断。
治疗策略及效果评估
治疗策略
肺栓塞
呼吸困难、胸痛、咯血等表现与ARDS相似，但肺 栓塞常伴有下肢水肿、腹水等症状，D-二聚体检测 、肺动脉造影有助于鉴别。
03
病例治疗过程
Chapter
一般治疗
01
患者需入住ICU接受 密切监测，包括生 命体征、氧合水平 、血流动力学等。
02
保持适当的体位， 一般采取半卧位或 俯卧位，以改善氧 合。
COPD病例分析
(5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和 (或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏 病和右心衰竭。
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临床表现
2．症状：
(1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇 性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽， 但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴 咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无 咳嗽症状。
不可逆因素
•支气管内炎症细胞的聚集、 •气道纤维化性狭窄
粘液的分泌和血浆渗出物
•中央和外周气道平滑肌 的收缩
肺泡破坏使弹性回缩力减弱
•运动时肺动态充气过度
肺泡支撑破坏使小气道关闭
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临床表现
1．病史特征： (1)吸烟史：长期大量吸烟史。 (2)职业性、环境有害物质接触史： (3)家族史：COPD 家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发
MMRC
0-1
2
3
4
BMI
>21
≤21
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COPD分期
COPD 急性加重期是指患者出现超越日常状况 的持续恶化，并需改变基础 COPD的常规用药 者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳 痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性 或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
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COPD分期
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COPD严重程度分级
I 级 ： 轻 度 COPD ， 特 征 为 轻 度 气 流 受 限 （FEV1/FVC<70% 但FEV1≥80% 预计值），通常 可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人 未不认识到自己的肺功能是异常的。
限制性呼吸功能障碍病人的麻醉管理
限制性呼吸功能障碍病人的麻醉管理北京解放军总医院 麻醉手术中心张宏正常人体的肺功能依赖于呼吸系统的正常解剖结构和正常的呼吸生理变化。
临床上通常测定血气和肺功能来反映患者肺功能的状况，其中肺功能测定中不同参数的相应变化反映了不同类型不同程度的肺功能障碍。
由于各种原因所引起的以肺总量减少、限制性通气不足为主要特征的一类疾病称其为限制性肺病。
1、 病理生理：呼吸肌活动障碍、胸壁和肺的顺应性降低导致肺泡扩张受限，肺泡通气量即有效通气量不足是限制性通气不足的主要发病机制，而由于原发病变部位不同，且并非均匀对称，故限制性肺病常同时伴有程度不同的气体弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调的病理生理改变。
正常情况下，尽管机体肺泡通气和肺血流灌注分布不均匀，但其良好的匹配和协调的比例是维持正常气体交换的前提。
机体自主呼吸时，每次吸气包括分布在肺泡及生理死腔的气体，通常两者通气之比为2：1，而后者主要受有通气但无灌注的肺泡死腔的影响，当死腔通气增加时，首先影响CO2 的排出，有资料表明，死腔通气量大于分钟通气量的80-90%时，才影响到氧合。
相反，有灌注的肺泡若无通气或通气不足，则形成绝对生理分流或静脉血混合的分流效应，当分流增加时，首先影响动脉氧合，只有当分流量超过心输出量的75-80%时，CO2的排出才减少。
缺氧和CO2 蓄积可分别通过刺激外周颈动脉体和延髓呼吸中枢的化学感受器产生相应的呼吸驱动效应和心血管效应。
其中PaCO2的变化所引起的通气调节反应（潮气量和呼吸频率增加）非常迅速，而只有当PaO2低于60-65mmHg 时，外周化学感受器的神经活性才明显升高，产生分钟通气量的增加。
限制性肺病由于肺泡通气不足，肺顺应性降低，通气/血流灌注比例失调，造成缺氧或并CO2蓄积，同时由于肺泡扩张受限，其通气调节只能增加呼吸频率以提高分钟通气量。
低氧和高碳酸血症可进一步引起肺血管收缩。
2、 病因及临床表现：临床上引起限制性肺病的原因很多，包括脊柱胸廓外伤、畸形，气胸、胸腔积液、粘连性胸膜炎，纵隔急性炎症和肿瘤，神经肌肉病变，肺水肿、肺炎性实变和肺纤维化等，其典型的临床表现是浅快呼吸， 在肺功能评定中，限制性肺病的所有肺容量指标均成比例下降，VC 、FVC 、FEV1等均大幅度下降，或VC 、TLC 同时下降（见图1，2），相对于阻塞性肺病，FEV1/FVC 保持正常。
未预料困难气道病例分析
麻醉过程
▪ 19:25 患者入手术间，开放静脉通道，行常规监测：BP 128/80 mmHg，P 82次/分，R 19次/分，血氧饱和度（SpO2）95%。
▪ 19:45 预充氧后行全麻诱导：静脉推注盐酸戊乙奎醚1 mg、咪达 唑仑3 mg、舒芬太尼30 μg、依托咪酯20 mg、顺阿曲库铵12 mg，3 min后，患者下颌松弛，进行气管插管。
追问病史
▪ 第一次手术：既往患有寰枢关节脱位、小脑扁桃体疝，于2010年 在北京301医院行手术治疗，在全麻气管插管下做的经口齿状突 切除术。
追问病史
追问病史
▪ 第二次手术：术后出现肺部感染伴呼吸困难，行气管切开，痊愈 出院，未见呼吸困难。3个月后，在全麻气管插管下行后路环针融 合术（髂骨移植）。
病例介绍
▪ 既往史：患者平素体健，无既往疾病史；有颈椎间盘切除伴椎板 切开术既往手术史；无既往传染病史；无既往外伤史；无既往输 血史；无既往过敏史；预防接种史不详。
入院情况
▪ 体格检查 ▪ 体温（T）36.4 ℃，心率（P）84次/分，呼吸（R）21次/分，血
压（BP）99/62 mmHg，鼻中隔偏曲，通气差，黏膜充血、水肿， 可见大量脓性分泌物附着，鼻腔内可见淡粉色荔枝样新生物，鼻 甲肥大，未发现其他阳性体征。
▪ 外伤后：2017年，患者因外伤后出现上肢肌力减退，呈共济失调 步态，张口度受限，不能长时间平卧，进食有哽噎感。诊断为颅 底凹陷、环枕融合并颈髓受压。
追问病史
追问病史
▪ 重新进行气道评估
追问病史
追问病史
追问病史
该患者是否存在颅底凹陷导致的困难气道？ ▪ 通过查阅文献，发现重庆医科大学附属第一医院麻醉科曾经报道
插管经过
▪ 麻醉诱导后，面罩通气阻力较大，双侧胸廓起伏度较小， SpO2 99%~100%，使用普通喉镜暴露声门困难，看不到会厌和 声门，试插3次均未成功，继续托下颌面罩正压通气，紧急求助上 级医师。
麻醉术前评估案例解析
复旦大学附属中山医院麻醉科
常用心脏起搏器的分类
位置
代 码 字 母
I
II
III IV
V
起搏心腔
感知心腔
反应方式
程控与频率 抗心律失常 适应方式 功能
O=无 O=无 O=无 O=无 O=无
A = 心房 V = 心室 D = 双腔
A = 心房 V = 心室 D = 双腔
T = 触发
P = 简单 程 控功能
术前肺功能检查的适应证
i. 年龄>70岁
ii. 肥胖病人 近年来，此适应证受到质疑
iii. 胸部手术 iv. 上腹部手术 v. 吸烟史 vi. 患有肺部疾病史
Tisi GM, et al. Am Rev Resp Dis. 1968; 119: 293 - 312
复旦大学附属中山医院麻醉科
复旦大学附属中山医院麻醉科
对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有
效地反映肺功能可改善程度 对上腹部手术其价值不如年龄、体重、切口位置、
手术时间等因素
复旦大学附属中山医院麻醉科
分钟最大通气量（MVV）
MVV小于预测值的50%，PPCs的发生率和死 亡率大大增加，
是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状 况等综合因素的反映，对肺叶或全肺切除术的预 测比FVC和FEV1/FVC更敏感。
术前
术中
术后
COPD
全麻和腰麻
术后疼痛
低蛋白血症(<36g/L) 外科手术时间>4h 术后镇静过度
吸烟
术中使用潘库溴铵
ASA >2级
心、胸手术
并发上呼吸道感染 上腹部切口
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典型病例4：合并肺气肿、肺大疱、胸腔积液
患者唐XX，男性，89岁，因反复咳喘30余年，
加重1年来诊，曾在外院检查，诊断COPD，给
予吸入舒利迭治疗，效果不佳，经朋友介绍来
我们门诊，做肺功能检查，显示重度混合性通 气功能障碍，以限制为主，进一步做肺CT检查 提示：肺气肿、肺大疱、胸腔积液。
FVC (VC): 用力肺活量 FEV1:用力呼气一秒量，预测手术风险 FEV1/FVC:一秒率，是气道阻塞的指标 FEV1 > 哮喘病人80%手术安全； FEV1 < 40%手术禁 忌；术前应该积极雾化治疗，或者病情允许可用吸 入干粉剂治疗，待肺功能改善后考虑手术。 有些病人FEV1及PEF正常，但是小气道功能低下也 会出现风险(胸外、耳鼻喉)。 肺功能应该做为常规术前检查来评价手术的风险
王XX，男性，71岁，因反复咳喘59年，加重6-7
年，于2011年11月3日来诊，曾经多次住院，诊 断支气管哮喘合并肺心病，肺功能显示重度阻 塞+限制性通气功能障碍，建议做肺CT，报告结 论：重度肺气肿，肺大疱，纤维灶。
典型病例2：变应性支气管肺曲霉菌病
李X，因咳喘半年于2011年第一次来诊，支气管 舒张试验阳性，肺功能显示阻塞合并限制性通气 功能障碍，以限制为主，查血常规显示嗜酸性细 胞11.2%，总IgE 2300，C反应蛋白<1mg/L，肺CT 报告未见异常（还未出现中心型支气管扩张及肺 不张等典型肺CT表现）。经过吸入激素治疗后喘 息症状很快缓解，仍有时有痰，治疗10个月后复 查肺功能阻塞改善，限制仍无改善，建议去上级 医院进一步检查，病人去北京协和医院检查确诊 为ABPA（变应性支气管肺曲霉菌病），加服用伊 曲康唑，强的松后咳痰症状也消失。
麻醉方式 全身麻醉：风险最高 腰麻或硬膜外麻醉：风险低
局部麻醉：风险最低
麻醉手术相关的危险因素
神经肌肉阻断剂
长效神经肌肉阻断剂的使用，由于术后 的残留作用，导致术后低通气，使肺部并发
症的发生率较短效神经肌肉阻断剂高出3倍。
Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:1095-103.
限制性肺通气功能障碍做CT后发现的疾病
肺间质纤维化 肺癌 纵膈肿瘤 变应性支气管肺曲霉菌病--心包积液 胸腔积液--肺气肿、肺大疱--肺减容术后 哮喘合并肺炎---肺炎后的肺不张 肺结核等等
手术前肺功能评价 Preoperative Pulmonary Evaluation
麻醉手术相关的危险因素
手术部位
胸部 10-40%
上腹部 13-33%
下腹部 0-16% 腹腔镜下胆囊 手术0.3-0.4%
其他部位 0.6-17%
麻醉手术相关的危险因素
手术时间 手术时间>3h，肺部并发症的相对危险性明 显增加 （1.6-5.2）。 因此，应当尽可能缩短手术时间。
麻醉手术相关的危险因素
减少肺部并发症措施
手术前
戒烟至少 8周 积极治疗COPD和支气管哮喘 对呼吸道感染者，使用抗生素， 延期手术 教会病人膨肺的方法，便于术 后使用
总结
肺功能检查可以诊断哮喘、COPD及慢性咳嗽 的鉴别 肺功能检查应该做为住院病人的常规检查 肺功能检查应该有很好的质量控制 常规查体加上肺功能可以早期发现慢阻肺 肺功能的术前评估可以大大减少手术风险 开展肺功能检查是病人及医院都受益
Preoperative Pulmonary Evaluation. N Eng J Med 1999; 340:937-944.
麻醉手术相关的危险因素
手术部位 手术时间长短 麻醉方式 神经肌肉阻断剂的使用
Preoperative Pulmonary Evaluation. N Eng J Med 1999; 340:937-944.
限制性肺通气功能障碍的
典型病例分享及肺功能术前评估
唐宁波 烟台海港医院
变态反应科 急诊科
王功军 2015.9.11
1
肺功能检查在哮喘诊治中的意义
1、诊断和鉴别诊断
2、对哮喘严重程度的判断
3、对哮喘疗效的判断和指导用药
4、指导哮喘升级或降级治疗
5、推测预后
6、术前评估
典型病例1 合并肺气肿、肺大疱纤维灶
为什么手术前要做肺功能评价？
为基于临床判断作出的手术相关肺部并发症的
估计提供循证依据 预测肺、肺叶切除术后肺功能 帮助制定围手术期治疗方案，如选择麻醉方式， 选择手术方式，减少并发症的措施
病人相关的危险因素
吸烟：相对危险性1.4-4.3 病人一般状况：运动耐力 高龄：不是绝对的 肥胖 COPD：相对危险性2.4-4.7 支气管哮喘
典型病例3：支气管哮喘合并肺炎
患者贺XX，女60岁，反复咳喘10余年，加重 伴有胸闷憋气3月，在当地医院住院给予抗生 素（环丙沙星、头孢类）及甲强龙、哆嗦茶 碱等药物治疗，出院后带舒利迭回家吸入， 但仍然有咳喘，查CRP为114mg/L，明显有感 染征象，肺功能显示混合性通气功能障碍， 胸片未见异常，建议做CT检查显示右下肺炎 症。