正常凝血-抗凝血-纤溶系统
凝血机制讲解
正常止血和凝血机制
一、止血机制
（1）血管因素 （2）血小板因素 （3）凝血因素
二、凝血机制
凝血系统
1. 凝血因子:
凝血酶
I (纤维蛋白原)
纤维蛋白A、B肽
纤维蛋白聚合体
Ca2+、 XIIIa
纤维蛋白单体
II （凝血酶原）依赖V-k
Xa
凝血酶原 凝血酶
AT-III
肽段F 1+2
蛋白C
蛋白S
5、凝血酶时间（thrombin time，TT）
在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测 定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。
主要反映共同途径是否存在异常的抗凝现象。
正常人为16-18s
较正常对照组延长3s以上有诊断意义。TT延长 见于血循环中FDP增多、血浆中肝素或类肝素 物质含量增高、纤维蛋白原含量减少等。若TT 延长能被鱼精蛋白或甲苯胺蓝纠正者提示血浆 中类肝素物质增多
纤溶系统
将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解，以保证受 损血管再通
纤溶系统
t-PA(组织纤溶酶原激活物）
纤溶酶原
纤溶酶
纤维蛋白多聚体 碎片
多肽 A、B、C
XY DD
E D-二聚体
早期FDP
实验室监测
由于机体的止血／凝血机制十分复杂，参与 止血／凝血反应的因子极多，所以反映止血 ／凝血功能的监测项目也很多。
2、活化部分凝血活酶时间（ activated partial thromboplastin，APTT）
在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试 剂和Ga2+后，观察血浆凝血所需的时间。
是内源凝血系统较敏感的。筛选试验
正常值：35～45s。
APTT较正常对照延长10s以上有诊断意义，其 临床意义与ACT相同
血液凝固、抗凝系统和纤维蛋白溶解之间的关系
Q：试分析血液凝固、抗凝系统和纤维蛋白溶解之间的关系？答：血液自血管流出后，由流动的溶胶状态变为不流动的胶冻状态的过程称为血液凝固。
凝血的整个过程可分为三个阶段：1、凝血酶原激活物的形成，即因子X被激活成因子Xa；2、凝血酶原在Xa、Ca2+、V因子的作用下被激活成凝血酶；3、纤维蛋白原在凝血酶的作用下转变为纤维蛋白。
人体内的抗凝系统包括体液抗凝系统和细胞抗凝系统。
体液抗凝系统包括丝氨酸蛋白抑制物如抗凝血酶Ⅲ、组织因子途径抑制物即小血管内皮细胞释放的一种糖蛋白、蛋白质C系统以及肝素。
细胞抗凝系统即网状内皮系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物、可溶性纤维蛋白单体的吞噬。
除此之外，正常血管的光滑的内皮和不断流动的血液以及血液中的纤维溶解系统也辅助构成了抗凝系统。
血凝过程中生成的不溶性纤维蛋白，可在一系列水解酶的作用下，发生溶解，变成可溶性的纤维蛋白降解产物。
这种纤维蛋白被解液化的过程，称为纤维蛋白溶解，简称纤溶。
纤溶系统包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物和纤溶抑制物。
纤溶过程可分为两个阶段，即：1、纤溶酶原在其激活物的作用下，激活形成纤溶酶；2、纤维蛋白在纤溶酶的作用下发生降解。
血液凝固、抗凝系统、纤溶系统三者相互对立而统一，共同为机体维持一个相对稳定的平衡状态。
生理状态下，有少量纤维蛋白形成并覆盖于血管内膜上，参与维持血管的正常通透性，同时抗凝系统使其不易造成凝血和形成血栓，纤溶系统又将其水解，使凝血与纤溶处于动态平衡中，机体既不易出血，又无血栓形成。
当血管受损，一方面要求迅速凝血形成止血栓，以避免血液的流失；另一方面抗凝系统要使凝血反应局限在损伤部位，以保证全身血管内的液体状态。
当组织损伤所形成的止血栓在完成使命之后，将由纤溶系统逐步溶解，以恢复血管的畅通，也有利于受损组织的再生和修复。
若纤溶系统活动亢进，可因止血栓的提前溶解而有新的出血的倾向；如果纤溶系统活动低下，则不利于血管的再通，并可加重血栓。
凝血9项功能简单解读分析
凝血9项功能简单解读分析止血与血栓涉及临床所有学科，是临床患者常见死亡原因，对于临床各科疾病提供有效的解决方案，是提高临床诊疗水平的重要环节。
由于出血与血栓性疾病，最重要的诊断就是实验室诊断，因此。
血栓性疾病是一种起病隐匿、发病突然、致死致残率较高的疾病，可见于几乎各临床科室，应充分利用现有手段提高诊断效率。
血栓/出血评分工具。
尤其对于在患者入院时，及时进行出血或血栓类疾病风险评估，通过对现存或潜在的风险进行分析，将患者分为出血中危、出血高危或血栓中危、血栓高危等类型。
对患者进行危险分层后，再根据临床表现进行有针对性的调整。
因此在进行抗凝治疗时，应该恪守“持续监测、谨慎选择”的原则。
PT （凝血酶原时间）：在体外模拟外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间，用以反应外源性凝血因子是否异常。
（PT :凝血酶原时间）。
（应有正常对照，超过对照3s为延长）此化验单为16.4-13.5=2.9S，无临床意义。
来自血液之外的组织因子TF暴露，激活Ⅶ，最终形成Ⅶa-TF- PL-Ca2+。
PT延长:遗传性 VII缺乏，遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏，Vitk缺乏症，严重肝病，纤溶亢进（如DIC后期），循环中抗凝物质增加，如 SLE，口服抗凝剂首选监测指标：PT延长2-3倍（即超过对照值的3倍）。
PT缩短：高凝状态。
一、PT（外源性）在临床上要比正常范围＞3s才有临床意义；我是利用历史来记住外源性与内源性，APTT名称比较长，联想到我们国家内战时间长，因此APTT是内源性凝血系统；而PT名称短，我们对外战争时间相对短，因此PT是外源性凝血系统。
（主要用来方便记忆而已）PT延长：（1）先天性：I、II、V、X凝血因子缺乏（为共同通道）、III、VII凝血因子缺乏（PT系统特有的因子）（2）合成减少：严重肝病、维生素K缺乏（II、VII、IX、X 凝血因子需要维生素K的参与）（3）消耗太多：DIC后期（凝血因子已消耗完）、循环中抗凝物质增加（如SLE）注意：当PT延长，而其余指标正常，最常见的原因是因为患者刚开始服用抗凝药物华法林，或者维生素K轻度缺乏；如果PT 时间延长过于明显，可能要考虑罕见的先天性缺乏VII PT缩短：一般考虑高凝状态，可能是脑梗、肺栓塞、深静脉血栓形成等，也有可能是口服避孕药引起的。
第十四章 DIC(病理生理学)
FDP
(X,Y)
PLn A, B, C
可溶性复合物
鱼精蛋白
游离单体(FM)
多聚体凝块
(Fbn)
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DD test:
Fbg Ⅱa
FM
PLn 原发性纤溶
A,B,C,X,Y,D,E
FDP(D单体)
XⅢa
Fbn
继发性纤溶 PLn
A,B,C,X,Y,D,E
FDP(D二聚体)
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3.4.2 DIC的分型
按发生快慢分型 按代偿情况分型 (按发生范围分型)
时性升高
恢复期DIC
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3.5 DIC时机体的功能代谢变化
最突出的表现是出血与微血栓形成
3.5.1 出血
出血的机制
1. 凝血物质被消耗而减少 2. 继发性纤溶亢进 3. FDP 的形成 4. 血管壁损伤
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FDP的作用：
抑制凝血酶 抑制血小板聚集 X,Y 片段与纤维蛋白单体
形成可溶性复合物
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3.5.2 休克
凝血与抗凝血平衡紊乱
(Coagulation and Anticoagulation Disturbance)
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一、正常机体凝血与抗凝血的平衡 Normal coagulation-anticoagulation
homeostasis
4
1.凝血系统
内源性凝血系统：FⅫ 外源性凝血系统：TF(FⅢ)
妇产科疾病
妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫 内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡 萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。 病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血 及产妇死亡的最重要原因之一。
凝血与纤溶机制
FDP ： Fbn长链经PLn在特异位点水解，
的调节作用
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血管内皮细胞（VEC）的调节作用
※ VEC的抗凝作用：正常VEC主要表 现为具有强大的抗凝作用
※ VEC的促凝作用：正常VEC能分泌
释放vWF，其结构的多聚化程度直接影响
FVIII促凝活性，它又是血小板粘附于内皮
下以及血小板粘附延伸的主要粘附分子，
VEC膜表面的vWF可吸附FVIII。在受刺
应，产生凝血酶，进而使可溶性Fbg转变为
不溶性Fbn细丝，导致血液凝固的过程。
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机体凝血功能与止血功能的基本概念 2、止血功能的基本概念
当机体的小血管损伤发生出血时，可自动地使 血管伤口闭塞、出血停止，称为止血功能。 机体的止血功能包括：
（1）血管收缩：伤口变小；血管内血流量减少
（2）血小板在血管损伤处形成血小板血栓（初 期止血）
※ 生理情况下，少量TF主要激活FIX，而FIXa又对生 理性FVIIa水平的维持起主要作用。大量TF与FVIIa的复合 物激活FX是止、凝血过程所必需的。
※ 凝血时，形成的少量凝血酶可激活FXI、FVIII和
FV，反馈地大大加速凝血过程。故这一过程被称为凝血活
化20的21/5“/7 反馈模型”。
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（3）血液凝固反应：形成大量Fbn，联系血小板
和其它血细胞，加固止血栓（二期止血）
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二、机体 的止、凝血功能
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（一）血管的止血功能
如果血管止血功能正常，即使有血小板减少或 凝血因子缺乏，也不一定会出血。
1、血管收缩作用
① 小血管受损伤后，经神经轴突反射收 缩，使伤口缩小或闭合
凝血机制讲解
2、活化部分凝血活酶时间（ activated partial thromboplastin，APTT） 在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试 剂和Ga2+后，观察血浆凝血所需的时间。 是内源凝血系统较敏感的。筛选试验 正常值：35～45s。 APTT较正常对照延长10s以上有诊断意义，其临 床意义与ACT相同
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
DIC
FDP的作用
DIC
DIC
凝血酶增多
继发性纤溶
纤溶酶增多
FXII激活
激肽释放酶增多 激肽增多
出血
微血栓形成
纤维蛋白A肽B 肽生成
激活补体系统 生成过敏毒素
静脉回流减少 小血管收缩 心输出量减少 血流减少
小血管扩张及通透性增加 瘀血 血浆渗出 血量减少
微循环灌流不足
休 克
微血管病性溶血性贫血
microangiopathic hemolytic anemia
分期
（三）继发性纤溶亢进期 (secondary fibrinolytic stage) 凝血活性降低 纤溶活性加强 →出血倾向更加明显
分期
高凝期 凝血、 激活， 纤溶 凝血酶 系统 微血栓形成 血液凝 升高 固性 实验 凝血时间 室检 血小板粘附性 查 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期 纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；FDP产生； 降低 血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长 凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血 小板消耗； 降低
产科疾病
羊水栓塞 胎盘早期剥离 宫内死胎 妊娠中毒症 子宫破裂 腹腔妊娠 剖腹产手术
其他
休克－－微循环衰竭 血液系统疾病
脏器功能障碍
意外事故和损伤
DIC的发病机制
凝血和抗凝平衡破坏!!
一）凝血系统的激活
1、组织损伤，激活外源性凝血系统
不同的人体组织中组织因子的含量 组织
不明显
慢性DIC 或恢复期DIC
临床表现
出血 低血压或休克 器官功能障碍
溶血性贫血
关于凝血和抗凝血平衡与紊乱处理方式
DIC的常见病因
感染性疾病 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都 可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最 常见的病因。 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及 恶性肿瘤 泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。 妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死 胎滞留、感染性流产、刮宫术、子宫癌、子宫内膜 异位症等。妇产科疾病位居DIC第三位原因，DIC 是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。 手术及创伤 富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻 伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤 位居DIC第四位原因。 其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等
主要表现
血液处于高凝状态
实验室检查
凝血时间缩短 血小板 粘附性↑
DIC的发生机制
高凝期:血小板的激活
1) 血小板激活物：凝血酶, ADP, TXA2 , PAF, 胶
原, FN, vWF 等, 2) 血小板的作用： *为凝血因子提供表面反应场所
表面反应场所
VIIIa Va
激活的血小板
DIC的发生机制
弥散性血管内凝血dic是一种由不同原因引起的以全身性血管内凝血系统激活为特征的获得性综合征表现为先发生广泛性微血栓形成继而因大量凝血因子和血小板被消耗有时伴有纤溶亢进导致多部位出血休克器官功能障碍及微血管病性溶血性贫血
关于凝血和抗凝血平衡与紊乱处 理方式
布道军师网
健康组（张月）
一.正常机体凝血与抗凝血的平衡 二. 凝血与抗凝血的平衡紊乱的基本类型 三. 弥散性血管内凝血
抗 凝血系 统
1、体液抗凝系统 (续) l组织因子途径抑制物（TFPI） 抑制Xa、VIIa l丝氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ, HC-Ⅱ, PN-1,α1-AT) 灭活凝血因子Xa、XIa 、XIIa 和 VIIa l蛋白质C系统（protein C , PC） 抑制凝血酶活性 灭活VIIIa, Va 抑制X, Ⅱ的活化 促t-PA, u-PA释放，促纤溶 l肝素 肥大细胞和嗜碱性细胞产生, 增强AT-Ⅲ, HC-Ⅱ活性，促TFPI释放。