远端胃癌根治术毕Ⅰ式消化道重建PPT课件
合集下载
胃部手术PPT演示课件
2020/3/9
44
2020/3/9
31
2020/3/9
32
常见毕Ⅱ式手术步骤与配合
4、切断左、右胃网膜血 • 递直角钳分离，中弯钳钳夹，
管
组织剪断，4号线结扎或
6×14圆针4号线缝扎
5、分离清除肝十二指肠 • 递中弯钳、直角钳分离钳夹，
韧带内肝动脉侧的淋 巴组织
薄剪剪断，4号丝线结扎或 缝扎
6、分离全部小网膜，暴 递中弯钳游离、钳夹，梅氏剪
以上为第四站
NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。 NO.19－膈下淋巴结。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110－下胸部食管旁淋巴结。 NO.111－膈上淋巴结。 NO.112－中纵膈后淋巴结。 以上为第五站
13
胃周围淋巴结分布
2020/3/9
14
胃癌
• 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿 瘤的第一位。
胃癌根治术手术配合
2020/3/9
1
胃的毗邻
与肝、膈、脾、胰、 横结肠、左肾、
左肾上腺毗邻
2020/3/9
2
胃解剖
胃位于膈下，腹腔上部， 呈囊袋状，约有1500ml 的容量。胃大部分位于 左季肋区，小部分位于 右季肋区。
胃分为前后两个壁，和 上面的胃小弯下面的胃 大弯。 上接食管下接十二指肠。
2020/3/9
15、冲洗腹腔，放置腹 腔引流管，逐层关腹。
2020/3/9
42
注意事项
• 1 吻合器及残端闭合器，上台前与医生再次确认 型号后在上台。
• 2 术中需要多次消毒切开的胃肠残端，要认真清 点棉球数量。
• 3 术中接触胃肠内污染物的器械放于弯盘内，不 可再用与其它无菌组织。
胃科常见术式及消化道重建方式(ppt)
缺点：胆汁胰液返流； 吻合口张力较大
远端胃大部切除----Billroth II式
优点：降低吻合口张力； 缺点：易出现输入袢或输出袢梗阻
倾倒综合征
全胃切除----Roux-en-Y重建
优点：有效缓解返流症状 缺点：食物储器功能丧失
破坏肠壁神经传导和 肌肉运动功能 食物不经过十二指肠
全胃切除----功les）
适用于腹膜返折以下的直肠 癌。切除范围包括乙状结肠远端、 全部直肠、肠系膜下动脉及其区域 淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐 骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围 约5cm直径的皮肤、皮下组织及全 部肛管括约肌，于左下腹部做永久 性结肠造口。
Hartmann
是经腹直肠癌切除、近端造口、 远端封闭手术。适用于因全身一 般情况差，不能耐受Miles手术或 者急性梗阻不宜进行Dixon手术（ 经腹直肠癌切除术,直肠低位前切 除术）的直肠癌病人。
胃科常见术式及消 化道重建方式(ppt)
优选胃科常见术式及消化道重建方式
胃基本概念 胃常见术式 结直肠基本概念 结直肠常见术式 其它术式
胃基本概念
胃基本概念
胃癌根治术：并不意味肿瘤“治愈”。仅 代
表原发灶的完整切除以及所属淋巴结的彻
底清扫。
根据淋巴结切除的范围，将手术分为： D0 表示第Ⅰ站淋巴结未完全清除 D1 表示第Ⅰ站淋巴结完全清除 D2 表示第Ⅰ--Ⅱ站淋巴结完全清除 D3 表示第Ⅰ--Ⅲ站淋巴结完全清除 D4 表示第Ⅰ--Ⅳ站淋巴结完全清除
优点： 一方面，保留了代胃肠管神经-肌肉功能的连续性，避免肠管
运动的紊乱，减少腹胀等并发症，防止食物返流，避免返流性食管炎 的发生。
另一方面，适度的“功能性”代胃使食物经过十二指肠，既防止 倾倒综合征的发生，又促进消化液和消化道激素的分泌，提高术后病 人的生存质量；
远端胃大部切除----Billroth II式
优点：降低吻合口张力； 缺点：易出现输入袢或输出袢梗阻
倾倒综合征
全胃切除----Roux-en-Y重建
优点：有效缓解返流症状 缺点：食物储器功能丧失
破坏肠壁神经传导和 肌肉运动功能 食物不经过十二指肠
全胃切除----功les）
适用于腹膜返折以下的直肠 癌。切除范围包括乙状结肠远端、 全部直肠、肠系膜下动脉及其区域 淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐 骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围 约5cm直径的皮肤、皮下组织及全 部肛管括约肌，于左下腹部做永久 性结肠造口。
Hartmann
是经腹直肠癌切除、近端造口、 远端封闭手术。适用于因全身一 般情况差，不能耐受Miles手术或 者急性梗阻不宜进行Dixon手术（ 经腹直肠癌切除术,直肠低位前切 除术）的直肠癌病人。
胃科常见术式及消 化道重建方式(ppt)
优选胃科常见术式及消化道重建方式
胃基本概念 胃常见术式 结直肠基本概念 结直肠常见术式 其它术式
胃基本概念
胃基本概念
胃癌根治术：并不意味肿瘤“治愈”。仅 代
表原发灶的完整切除以及所属淋巴结的彻
底清扫。
根据淋巴结切除的范围，将手术分为： D0 表示第Ⅰ站淋巴结未完全清除 D1 表示第Ⅰ站淋巴结完全清除 D2 表示第Ⅰ--Ⅱ站淋巴结完全清除 D3 表示第Ⅰ--Ⅲ站淋巴结完全清除 D4 表示第Ⅰ--Ⅳ站淋巴结完全清除
优点： 一方面，保留了代胃肠管神经-肌肉功能的连续性，避免肠管
运动的紊乱，减少腹胀等并发症，防止食物返流，避免返流性食管炎 的发生。
另一方面，适度的“功能性”代胃使食物经过十二指肠，既防止 倾倒综合征的发生，又促进消化液和消化道激素的分泌，提高术后病 人的生存质量；
胃切除术后消化道重建ppt课件
• （ 3） “危险 三角”或“叹息角”：残胃切断缝合线和残 胃十二指肠吻合线交叉部位。吻合口漏的好发部位。术中 加固缝合，行荷包缝合或在该处吻合时，将缝线穿过胃前 壁、 后壁和十二指肠3 点，以加强此处薄弱区。
• （ 4）胃排空障碍：应在大弯侧吻合，尤其是机械吻合， 防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外避免扭曲的 吻合。
• （ 3）尽量保证术后内镜检查的可行 性（包括残 胃、胆道、胰的检查）。
1.2胃切除术后常用的吻合方法
• 常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。 • 缝合方法有手工缝合和机械吻合。 • 手工缝合：浆膜对合缝合：代表为Albert-Lembert
（全层、浆肌层缝合）法。断端对合缝合法主要有 Gambee法， Jourdan 法、 Olsen 法 和层层缝合法。 • 机械缝合 ：功能性端端吻合（ functional end-toend anastomosis， FEEA）、端端三角吻合、环形 吻合器吻合法（ Circular stapler 法）、 side-to-side 吻合法等。
mm），荷包线固定；②残胃前壁切开置入吻合 器，吻合 器的尖端在残胃小弯侧内2 cm，断端2 cm 处贯穿与食管钉 砧头连接。③关闭吻合器的残胃前壁切 口；④加固食管胃 吻合口浆肌层。
• 吻合的陷阱与对策
• （ 1）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使 用 25 mm 的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不 是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。
• （ 2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全 层缝合要保证黏膜及黏膜 下层缝全，结扎时力度适中，防 止割裂；浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。
• （ 3）防止反流的技术处 理： His 角和假穹窿的成形；保 留膈肌食管韧 带；膈肌脚的固定；保留迷走神经；不做幽 门成 形。
• （ 4）胃排空障碍：应在大弯侧吻合，尤其是机械吻合， 防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外避免扭曲的 吻合。
• （ 3）尽量保证术后内镜检查的可行 性（包括残 胃、胆道、胰的检查）。
1.2胃切除术后常用的吻合方法
• 常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。 • 缝合方法有手工缝合和机械吻合。 • 手工缝合：浆膜对合缝合：代表为Albert-Lembert
（全层、浆肌层缝合）法。断端对合缝合法主要有 Gambee法， Jourdan 法、 Olsen 法 和层层缝合法。 • 机械缝合 ：功能性端端吻合（ functional end-toend anastomosis， FEEA）、端端三角吻合、环形 吻合器吻合法（ Circular stapler 法）、 side-to-side 吻合法等。
mm），荷包线固定；②残胃前壁切开置入吻合 器，吻合 器的尖端在残胃小弯侧内2 cm，断端2 cm 处贯穿与食管钉 砧头连接。③关闭吻合器的残胃前壁切 口；④加固食管胃 吻合口浆肌层。
• 吻合的陷阱与对策
• （ 1）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使 用 25 mm 的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不 是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。
• （ 2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全 层缝合要保证黏膜及黏膜 下层缝全，结扎时力度适中，防 止割裂；浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。
• （ 3）防止反流的技术处 理： His 角和假穹窿的成形；保 留膈肌食管韧 带；膈肌脚的固定；保留迷走神经；不做幽 门成 形。
腹腔镜胃切除术后重建PPT
近端胃切除术后重建
食管管状胃吻合
食管管状胃吻合的定义
食管管状胃吻合是一种消化道重建方式， 主要是在保证食管残胃吻合口无张力的同 时，保留残胃顶端构成类似胃底的结构。
01
03
02
食管管状胃吻合的优势
食管管状胃吻合相比其他重建方式具有操 作相对简单、易于复制推广的特点，同时 能较好地维持胃十二指肠的正常生理通道 和储存食物功能。
DTR的定义
DTR，全称为间置空肠和双通道重建 ，是一种消化道重建方式。
DTR的优势
DTR能有效预防胃液逆流，保护食管下 段括约肌等生理性抗反流结构。
DTR的应用情况
DTR在腹腔镜近端胃切除术后的重建 中应用广泛，推荐率高达91.7%。
消化道重建方式的选择
保证吻合口安全
பைடு நூலகம்
吻合口的选择
01
根据胃的切除范围，选择安全简便的重建方式。
腹腔镜胃切除术后重建 PPT
目录Contents
远端胃切除术后重建 近端胃切除术后重建
全胃切除术后重建 消化道重建方式的选择
远端胃切除术后重建
Billroth Ⅰ式重建法
01
三角吻合法
日本学者Kanaya率先提出的一种消化道重建方式，通过提起十二指肠盲角，在直线 切割吻合器内完整切除。
”
02
改良三角吻合法
DFT吻合
DFT吻合是另一种创新的消化道重建方式 ，通过使用双肌瓣技术来重建胃底并增强 抗反流功能，具有显著的抗反流效果。
感谢观看
02
03
空肠间置重建方式的应用
空肠间置重建主要应用于腹腔镜全 胃切除术后的消化道重建，特别是 对于体型肥胖、肋弓狭窄或肝左叶 肥大的病人更有优势。
胃癌ppt课件
胃的位置和分区
肠
生理功能
? 胃的主要生理功能是 运动和分泌，通过接纳、储藏食物，将食物与 胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二 指肠。
? 胃的运动：①紧张性收缩（慢缩）使胃壁经常处于部分紧张状态， 以此调节胃内压力变化，有助于胃液渗入食物、食糜进入十二指肠 及保持胃的形态；
? ②蠕动：食物进入胃后约 5分钟胃开始蠕动。胃的蠕动起自胃底通 向幽门，后者发挥括约肌作用，调控食糜进入十二指肠。
? 血行转移：发生在晚期，癌细胞经门静脉或体循环转移至肝、肺、骨骼、 肾、脑等，以肝转移为多见。
? 腹腔种植转移：当胃癌浸润穿透浆膜后，癌细胞可脱落种植于腹膜、大 网膜和其他脏器表面形成转移结节
临床表现
早期多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等 消化道症状，无特异性。
进展期常有上腹疼痛、呕吐、消瘦等症状。呕血和黑便，黄疸、消瘦、 恶病质。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感；幽门附近胃癌可 有呕吐宿食的表现。
胃癌的大体类型
? ◎早期胃癌 ? 隆起型 ? ? 浅表型 ? ? 凹陷型
隆起型 浅表隆起型
浅表平坦型 浅表凹陷型 凹陷型
◎进展期胃癌
? 结节或息肉型 ? 局部溃疡型 ? 浸润溃疡型 ? 弥漫溃疡型
♂
♀
♂
♀
转移扩散途径
? 直接浸润：是胃癌的主要扩散方式之一。
? 淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，早期可有淋巴转移，进展期胃癌的 淋巴转移率高达70%左右。
缺乏或减少。
辅助检查
? 胃脱落细胞检查
?胃液分析：胃癌患者胃酸缺乏程度可高达 2/3，通常胃酸缺乏程度 与癌体大小、部位有关，胃癌体积越大低酸或无酸的可能性越大
腹腔镜胃癌根治术的手术配合ppt课件
7
巡回护士的手术配合
（1）做好患者的心理护理，逐项核对无误后将患者推入手术间，两人协 助患者过床。协助麻醉医师进行颈内静脉置管及麻醉。将患者摆好手 术体位，即两腿外展30°人字型分开（剪刀位）的平卧位，粘贴电极 板，顺好各线路，用约束带固定好双下肢及上肢，避免接触金属物品， 手术床先调成头高脚低位,术中根据需要随时调整体位；协助连接腹 腔镜各系统，连接超声刀、电刀、吸引器，并调至正常使用状态。 （2）与洗手护士认真清点物品并记录，及时供应台上所需物品，术中密 切观察患者的生命体征变化，及时调节无影灯，密切观察手术进程。
5
仪器的摆放
腹腔镜位于右上角，超声刀、 电刀位于左上角，器械台位于 右下角。
6
麻醉与体位
气管插管全麻+硬膜外 取分腿位，双腿外展15-30度， 小于60度，否则会造成内收肌 的拉伤。能站一人为宜。头高 脚低倾斜30度，由于体位的影 响，手术床与患者骶尾部的接 触面及力度增大，可垫一软垫 保护患者的皮肤，减少摩擦。
胃空肠rouxeny吻合术21腹腔镜胃癌根治术的手术配合腹腔镜下全胃切除根治术同上法处理胃血管和清扫各组淋巴结取上腹正中切口57cm放切口保护套与贲门3cm处上荷包钳直角钳离断食管移走标本消毒放入吻合器钉座与屈氏韧带1520cm游离系膜离断肠管远端空肠放入吻合器与食管行端侧吻合与食管空肠吻合口45cm处将空肠切一小口放第二个吻合器与空肠近端行端侧吻合近远端空肠rouxy吻合空肠双腔代替胃
13
离断胃左静脉
离断胃右血管
14
开腹吻合
15
远端胃手术后吻合方法
(1)毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,上腹正中取长约4～6 cm切口,放入切口保 护套。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作荷包缝线切断十二指 肠;十二指肠残端放入吻合器钉座后送回腹腔;将胃提出,在胃前壁做小 切口,置入吻合器完成吻合，再用闭合器切断胃。
腹腔镜下远端胃癌根治术课件.
胰腺前方及网膜囊后壁的分离平面
游离平面位于胰腺筋膜与胃脾韧带内相互延续的系 膜间隙内。
结 果
左、右膈脚在食管裂孔后方形成的环形韧带， 可以作为镜下从脾胃韧带前叶后方沿胃左动脉分离 至贲门处的定位标志。 存在于环形韧带内的腱性结构是避免分离方向 偏向后方主动脉裂孔的安全标志。
各靶区外科平面的系膜层次
幽门 幽门前静脉
血管鞘内的 疏松间隙
结 果
十二指肠球部上缘的上方，肝总动脉、肝固有动脉和胃十 二指肠动脉顶起小网膜前叶，形成一个易于镜下识别的 “奔驰标志”； 靶血管均位于胰腺上、下缘，而胰腺的解剖位置恒定，可 以作为腹腔镜下血管定位的标志性结构 血管与血管鞘之间存在网状的疏松结缔组织间隙，可以进 行安全的血管鞘剥离； 腹腔镜下循血管鞘游离较之远离血管游离可以更好地判断 血管的潜在走向，从而更能避免血管损伤。
胰腺前筋膜及其 后方的 胰腺
胰腺下缘
胰腺后筋膜游离缘 胰腺前间隙 胰腺后间隙 胰腺
胰腺后筋膜及 其前方的胰尾
Toldt融合间隙 肾前筋膜及其 后方的肾上腺
脾
胰腺
肾静脉 掀起的侧腹膜 左肾 Toldt平面
结 果
横结肠系膜前叶的分离平面
横结肠系膜前叶的分离平面位于前、后叶之间的融 合间隙，在胰腺下缘该平面被胰腺后筋膜分为前后两 个解剖平面。
能否通过对胃周围系膜间隙的形成过程和 腔镜下解剖特点的观察，为确定腹腔镜胃癌根 治术的手术入路和操作平面提供更实用可靠的 依据？ 是否存在一些在腹腔镜下容易辨识的解剖 标志，能够在术中对外科平面和血管进行定位？ 能否由一个单一的解剖平面引导完成大部 分的血管游离和淋巴结清扫操作？
应用解剖学研究的思路
胰腺
脾静脉
胰尾 肠系膜上静脉 肠系膜上动脉 胰腺下缘淋 巴结No.18 肾前筋膜
胃癌根治术ppt课件
2011NCCN胃癌指南
外科原则 分期
用CT和/或超声检查了解病变范围
对于影像学检查怀疑有肿瘤转移的患者腹腔镜探查可能会 有帮助 腹膜细胞学检查（在没有肉眼可见的腹膜种植转移时实施 此检查）阳性预示患者预后较差，这类患者应归为M1期 。对于进展期患者，临床分期为T3或N+的患者应考虑行 腹腔镜探查并进行腹腔灌洗细胞学检查。
structures
Distant metastasis or peritoneal seeding (including positive peritoneal cytology)
2011NCCN胃癌指南
不可切除的肿瘤患者标准 局部病灶侵袭生长 影像学高度怀疑或活检确诊3级或4级淋巴结转移
游离十二指肠和结肠肝曲:切开胃结肠韧带,暴露横部和钩突
探查13组淋巴结:将下腔静脉前结缔脂肪组织清除
胃手术录像\13组淋巴结.wmv
切断大网膜和横结肠系膜前叶
胃手术录像\系膜前叶.wmv
处理胃网膜右血管:清扫6组,14v组淋巴结
切开肝胃韧带注意右副肝动脉
暴露肝动脉和胃右动脉
此ppt下载后可自行编辑
胃癌根治术
手术方案：以胰腺为中心的远端胃癌D2手术 手术目标：切除胃远端肿瘤清扫至二站淋巴结
脉管的处理技术
淋巴结清除技术
消化道切除重建技术
安全外科学派前提下，应用成熟和安全的技术，以精 细的操作施行各种外科手术。
2011NCCN胃癌指南
Criteria of unresectability for cure Locoregionally advanced Level 3 or 4 lymph node highly suspicious on imaging or confirmed by biopsy Invasion or encasement of major vascular
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2
COMPANY LOGO
我国胃癌病理特点
好发部位统计
587%0 %
20%
7% 15%
胃窦 全胃或大部分胃
贲门
3
胃体
COMPANY LOGO
远端胃癌D2根治术后消化道重建方式选择原则
• 理想的术式应在保证根治性切除。 • 尽可能符合生理，恢复食物通过十二指肠的
正常生理通道。 • BillrothⅠ保证根治前提下，有利于提高患
10
COMPANY LOGO
几种毕Ⅰ式吻合术技术要点
注意： 不管哪种吻合，都需用可吸收线
适当缝合加固，尤其是十二指肠后壁 （该处浆膜不完整），胃管放入残胃 或十二指肠。
11
COMPANY LOGO
12
COMPANY LOGO
者术后生活质量、减少术后并发症。 • 如幽门管周围病变较晚、局部复发致吻合口
梗阻可能性较大时，则选择BillrothⅡ消化 道重建或Roux-en-Y术式。
4
COMPANY LOGO
毕Ⅰ式消化道重建方式和技巧
• 按照根治术要求进行病变切除和淋巴结清扫； • 十二指肠外侧缘Kocher切开，同时清扫No.13及部分N
远端胃癌根治术毕Ⅰ式消化道重建
Company
LOGO
我国胃癌流行病学特点
• 胃癌是我国主要恶性肿瘤之一。 • 胃癌在恶性肿瘤死亡原因中占首位。 • 根据NCCN胃癌2009版指南：中国人口调整死亡
率为男性40.8/10万,女性18.6 /10万,分别是欧美 发达国家的4.2~7.9倍和3.8~8.0倍,并且有明显 的地区差异和城乡差别。 • 与欧美国家近端的发病率较高不同,我国发病仍以 胃窦为主。
o.16淋巴结； • 幽门下3-4cm处离断十二指肠； • 胃短血管保留脾上极一支即可； • 胃胰皱壁全部切除并清扫No.11全部淋巴结； • 胃小弯游离，裸露至贲门上3cm。
5
COMPANY LOGO
几种毕Ⅰ式吻合术技术要点
全手工缝合： 小弯侧自预定切除线向大弯侧切开，
边切边缝闭残端，在大弯侧预留约4cm 与十二指肠进行端端连续缝合，用可吸 收线，线结打在腔外。
﹡其缺点是大弯侧最下端成憩室样尖 角，且有血运不良之虑。
8
COMPANY LOGO
几种毕Ⅰ式吻合术技术要点
器械吻合重建消化道第3种方法：
闭合器闭合全胃残端，从残胃前壁切 开置入吻合器杆，经大弯侧最下角与十二 指肠端端吻合，消除“憩室样尖角”，胃 前壁切开处可吸收线连续缝合。
9
COMPANY LOGO
几种毕Ⅰ式吻合术技术要点
器械吻合重建消化道第4种方法：
直线切割闭合器（75mm）或闭合器（60mm） 闭合大弯侧，自小弯侧切开，置入吻合器杆， 从大弯最下角与十二指肠残端吻合，最后再用 直线切割闭合器或闭合器闭合小弯侧。 ﹡优点是消除“憩室样尖角”，又可使小弯侧 切除线尽量靠近贲门，保证肿块切缘足够远。
6
COMPANY L消化道第1种方法： 闭合器闭合小弯侧，大弯侧残端
与十二指肠端端手工吻合，方法同前。
7
COMPANY LOGO
几种毕Ⅰ式吻合术技术要点
器械吻合重建消化道第2种方法：
经胃前壁于预留切除线远端切开，置 入管状吻合器杆，从预留切除线近端胃后 壁与十二指肠底钉座吻合，闭合器闭合胃 残端。