(优选)胃科常见术式及消化道重建方式
消化道重建技术规范课件
黏膜与黏膜下层形成半月形皱襞，无绒毛；黏膜上皮由单层柱状细胞夹有杯状细胞组成 ，柱状细胞表面有纹状缘；外纵肌集合成3条粗的结肠带。
陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）[M]. 科学出版社. 2004：559-587.
各吻合部位的组织特性 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
Theodor Billroth 首例胃切除 B-I式吻合
Halsted 将黏膜下层缝 合在内的消化 道单层吻合术 是安全的
美国首先推 出残端吻合 器
美国爱惜康公 司首次推出一 次性使用吻合 器普路善美
推出带切 割刀的侧 侧吻合器[2]
Ravitch 首例圆形吻 合器替代手 工缝合行胃 肠吻合术
我国研制 出的胃小凹；内表面为单层柱状上皮；黏膜下层有较粗的血 管、淋巴管和神经；肌层较厚，可分为内斜、中环和外纵三层；外膜为浆膜，外覆间皮。
陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）[M]. 科学出版社. 2004：559-587.
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建立消化道重建 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 规范的必要性
消化道重建是消化道手术中的关键步骤 重建后并发症严重影响病人的生活质量
消化道重建技术规范
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1
《消化道重建技术规范》涵盖的术式
套入式吻合
胰腺空肠 导管对粘膜
端侧吻合
胆道 & 胰肠 重建
胆管空肠 吻合术
胆道端端 吻合术
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不同消化道重建方式对胃癌患者术后消化吸收功能的影响
西藏医药2018年第39卷第4期 （总139期）治疗[4]。
郭尔斐等[5]报道称，对新鲜或陈旧性指伸肌腱止点断裂，手术治疗相比非手术治疗更容易达到医患期望效果，故需放宽患者的手术指征。
传统手术治疗方式应用较为广泛、成熟为克氏针固定钢丝皮下隧道捆绑修复方式，虽可加快患者指伸肌腱重建进度，但由于手术本身操作较为复杂，钢丝外固定物长期暴露在外，可增加患处感染风险，而钢丝穿透指腹并由纽扣固定时，极易拉扯损伤肌腱，造成二次伤害，而部分患者末节指腹处会出现压疮等并发症，从而影响患者患指的功能恢复及美观程度[6]。
故临床如何有效处理肌腱止点处断裂损伤，恢复患指功能及美观度是具有挑战性的课题。
随着医学科技的不断发展，科研人们更加深刻地认识及锚钉固定原理，并逐渐应用全身各处腱性组织撕脱等外伤[7]。
现本文针对我院28例陈旧性指伸肌腱止点断裂患者应用微型锚钉联合克氏针治疗，手指功能恢复的优良率在89.29%，所有患者均为Ⅰ期愈合，无明显并发症发生，与李骥等[8]报道的15例指伸肌腱止点断裂患者优良率(93.33%)略低，与郭尔斐等[9]的50例此病患者的优良率(66%)略高。
本术式操作简便、灵活，不仅可有效完整复原解剖对合关系，缩小软组织剥落范围，而且可缩短手术时间，无需二次手术拆除锚钉，锚钉骨质相容性好，利于患者及早脱离外固定物，促使患者术后早期进行患指各关节活动，从而预防肌腱粘连、关节僵硬及降低其术后切口感染率等，减轻患者痛苦，促使其患指指伸肌腱止点重建及功能恢复，改善患指美观度。
但由于手指结构较为精细，将锚钉置入肌腱中央束、侧束止点处骨质中时仅有一次机会，若反复置入预钻口可增加骨锚钉松动脱落几率，且手术操作不当影响患指功能恢复，故医师需掌握精湛的手术技术及全面的伸肌系统力学及解剖学知识，从而可增加手术成功几率[10]。
综上所述，微型锚钉联合克氏针治疗陈旧性指伸肌腱止点断裂疗效显著，可促进患者患指及早愈合，提高其患指功能，降低并发症发生风险，安全性高，医师需严格遵守手术适应症标准及相关操作规范，方可提高治疗效果。
腹腔镜胃癌根治术消化道重建相关并发症防治中国专家共识(2022版)
腹腔镜胃癌根治术消化道重建相关并发症防治中国专家共识（2022版）【摘要】根据胃癌的肿瘤位置与分期的不同，临床上会分别选择远端胃癌根治术、根治性全胃切除术以及近端胃癌根治术等进行治疗。
无论何种胃癌根治性手术方式，消化道重建都是胃癌手术的重要环节，也是并发症发生的主要部分。
手术并发症的出现直接影响患者的治疗效果和术后生活质量，甚至导致死亡，产生前功尽弃的严重后果！因此，在腹腔镜手术如火如荼地开展中，如何安全地进行消化道重建以减少相关并发症的发生，以及如何妥善有效地处理并发症，将有利于整体提升我国胃癌的治疗水平。
本共识主要针对消化道重建过程中和术后近期可能发生的并发症，从发生原因、预防措施和治疗措施等方面，经过查阅大量资料并结合临床实践，在反复征求国内权威专家们的意见和讨论修改后形成专家共识，为我国外科医生提高胃癌根治性切除术消化道重建并发症的防治水平提供了有效的参考。
【关键词】胃肿瘤；腹腔镜胃癌根治术；消化道重建；并发症；防治；共识胃癌是我国最为常见的消化道肿瘤之一［1-2］。
约70%的胃癌患者就诊时已处于进展期，需行以胃癌根治术为主的综合治疗［3⁃4］。
根据肿瘤位置与分期的不同，可以分别选择远端胃癌根治术、全胃根治性切除术以及近端胃癌根治术等。
对于早期胃癌，腹腔镜胃癌根治术可以获得与开放胃癌手术相类似的效果；而对于进展期胃癌，腹腔镜胃癌根治术也在逐步开展中［4⁃8］。
无论何种胃癌根治性手术方式，消化道重建是胃癌手术的重要环节，也是术后并发症发生的主要部分，而腹腔镜胃癌根治术在消化道重建中还可能发生一些特殊的并发症。
因此，在腹腔镜手术如火如荼地开展中，如何安全地进行消化道重建以减少相关并发症的发生，以及如何妥善有效地处理并发症，非常有必要集各家所长并达成专家共识和推荐意见。
本共识是在中国抗癌协会胃癌专业委员会、中华医学会外科学分会胃肠外科学组和中国医师协会外科医师分会上消化道专业委员会以及中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会的指导和推动下，由《中华胃肠外科杂志》组织我国胃癌相关专业领域的专家，结合国内外文献和专家投票结果所达成。
胃切除术后消化道重建
吻合旳陷阱与对策
（ 1）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使 用 25 mm 旳吻合器能降低术后并发症旳发生率。但这不 是绝正确，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。
（ 2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全 层缝合要确保黏膜及黏膜 下层缝全，结扎时力度适中， 预防割裂；浆肌层应加固缝合，降低张力和出血。
（ 3）食管切除范围：一般切除距离贲门 2~3cm左右食管。 但是，也要根据肿瘤位置来详细决定，确保肿瘤旳根治性 切除。
（ 4）手工缝合：推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧。 （ 5）机械吻合：①食管断端置入吻合器钉砧头（ 25
mm），荷包线固定；②残胃前壁切开置入吻合 器，吻合 器旳尖端在残胃小弯侧内2 cm，断端2 cm 处贯穿与食管 钉砧头连接。③关闭吻合器旳残胃前壁切 口；④加固食 管胃吻合口浆肌层。
（ 3）空肠离断部位血管：确保吻合部肠管旳血运良好， 同步确保系膜无张力。
ห้องสมุดไป่ตู้
后壁浆肌层Lembert缝合，其后全层Albert 缝合，间断缝合 或全层连续缝 合。 前壁全层Albert 间断缝合或全层连续缝合， 其后浆肌层Lembert 缝合，间 断或全层连续缝合。 Jammer Ecke 部位旳缝合，全层缝合应 充分对合，荷包式缝合;浆肌层缝 合也应予以对合 缝合，采用荷包式缝合。
机械吻合旳组织愈合
1、早期：吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小 循环障碍。 2、 5~7d：伴随夹置旳 浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位旳血管 再生，跨越吻合口旳血运再建，而由炎症期过渡到 纤维化 期、成熟期。 3、约3周完毕血管网络旳重建和 恢复胃肠壁各层旳连续性。
2、技术要点和并发症 旳防治
（ 3） “危险 三角”或“叹息角”：残胃切断缝合线和 残胃十二指肠吻合线交叉部位。吻合口漏旳好发部位。术 中加固缝合，行荷包缝合或在该处吻合时，将缝线穿过胃 前壁、 后壁和十二指肠3 点，以加强此处单薄区。
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(最全版)
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（最全版）1994年，日本Kitano等［1］报道了首例针对早期胃癌的腹腔镜辅助远端胃切除术。
20余年以来，随着腹腔镜器械的进步及腹腔镜外科技术的发展，尤其是腹腔镜下胃肠道吻合技术的进步，腹腔镜胃癌手术逐渐由腹腔镜辅助向完全腹腔镜转变趋势。
已有证据证明，与腹腔镜辅助胃癌根治术相比，完全腹腔镜胃癌根治术能够在全腹腔镜状态下完成肿瘤学要求的淋巴结清扫，而且能安全地完成消化道重建，降低手术创伤，减少对切口长度的依赖，特别是对于位置较高、肋弓较窄及肥胖病人优势更趋明显，但对手术技术有更高的要求。
完全腹腔镜胃癌手术主要包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术和全胃切除术等标准术式，以及胃节段切除术、保留幽门远端胃切除术等缩小手术术式；消化道重建方式主要有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和Roux-en-Y吻合，另外，还有其他众多的重建方式都是在此基础上演变而来。
目前，完全腹腔镜下消化道重建常用的方式有使用食管空肠管型或圆型吻合器的端侧吻合法（反穿刺法、Orvil法）和使用直线切割闭合器的三角吻合法、功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA）法、Overlap 法和π型吻合法。
为指导临床外科医生规范化开展完全腹腔镜胃癌手术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会胃癌专业委员会组织该领域部分专家制定本共识及指南。
另外，完全腹腔镜胃癌手术目前尚无明确定义，本共识及指南认为，完全腹腔镜胃癌手术是指胃切除、淋巴结清扫以及消化道重建等手术步骤均在腹腔镜直视下完成的胃癌手术。
1.1 完全腹腔镜胃癌手术适应证和禁忌证完全腹腔镜胃癌手术应根据不同肿瘤部位、肿瘤分期选择不同的手术方式。
基本原则与开放手术相同，详见日本《胃癌治疗指南》［2］。
完全腹腔镜胃癌手术适用于早期病人，进展期胃癌可作为探索性研究开展。
食管胃结合部腺癌消化道重建方式选择及评价
文章编号：1005-2208（2012）04-0293-03食管胃结合部腺癌消化道重建方式选择及评价梁寒【摘要】近端胃大部切除仅适于T1N0期食管胃结合部腺癌（AEG），近端胃大部切除后食管-残胃吻合是最常用的术式，但是由于破坏了防反流结构，造成残胃内容物反流至食管内导致反流性食管炎。
食管-残胃前壁吻合可以在残胃残端形成类似胃底结构，形成HIS角，防反流作用明显。
采取食管与胃黏膜单层套入式吻合也可以达到防止反流的效果。
管状胃基本保持了胃的解剖结构，具备食物的贮存与消化功能。
间置空肠可以有效防止反流，空肠储袋间置增加了残胃容量。
双通路加近口端储袋可以延缓食物进入十二指肠的时间。
【关键词】食管胃结合部；胃癌；消化道重建中图分类号：R6文献标志码：AChoices and evaluation of digestive tract reconstructive procedures for patients with adenocarcinoma of the esophagogastric junction LIANG Han.Department of Gastrointestinal Tumor Surgery,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin300060,China Abstract Proximal gastrectomy is adequate only for early gastric cancer located in the upper third of stomach.Patient with reconstruction by esophagogastric end-to-end anastomosis suffers postoperative reflux symptoms andesophagitis.Patient with esophagogastric anterior wall end-to-side anastomosis combined with pylorplasty showes good postoperative quality of life such as recovery of body weight,less discomfort after meals and less heart burn or belching.Gastric tube reconstruction reduces postoperative gastroesophageal reflux since it functions for food storage and digestion although it is small.Jejunal interposition reconstruction maybe a good candidate for reconstructive surgery and a jejunal pouch interposition can increase the volume of remaining stomach.The advantage of double tract reconstruction may be demonstrated when a jejunal pouch to the oral side of the duodenum is added.Keywords esophagogastirc junction;gastric cancer;digestive tract reconstruction发生于贲门部的癌称为贲门癌，但是既往贲门癌的概念比较含混。
普外科所有手术记录
胃部手术常见手术方式胃大部分切除：毕1式胃大部切除术（残胃与十二指肠吻合）毕2式胃大部切除术（缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合）胃癌根治术：按癌肿部位整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结并重建消化道1、胃大部切除术后的并发症术后胃出血：术后24小时十二指肠残端破裂：毕2式胃大部切除术后近期的严重并发症，一般术后3~6日胃肠吻合口破裂或瘘：术后5~7日（有明显腹膜炎症状和体征：高热、腹痛、腹胀，肌紧张）残胃蠕动无力或称胃排空延迟：术后7~10日术后梗阻：输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻倾倒综合征普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射麻醉方式：插管全麻术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。
胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。
，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
手术经过：1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。
分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
7．在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。
采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
全胃切除术后三种消化道重建术式的对比观察
［ 摘要］ 对 １４例进展期胃癌行 全 胃切 除术 ， 据消 化道重建方 式分组 ， ３ 根 Ａ组 ： ｏｎ ａ Ｍ ｙｉ ｎ式食 管空肠双袢 吻 ｈ
合； Ｂ组 ： “式 食 管 空 肠 Ｒ ｕ — — 合 ； ０ ｏｘｅ Ｙ吻 ｎ Ｃ组 ： 管 空 肠 改 良间 置 术 。对 ３组 术 中手 术 时 间 、 中 失 血 量 、 术 并 食 术 手 发 症 ， 后 ６个 月 的生 命 质 量 、 质 量 变 化 、 液 营 养 学 指标 以及 术 后 生 存 等 情况 进 行 分 析 。发 现 Ｃ组 术 后 的 生 命 术 体 ｍ
例术 前 行 上 腹 部 Ｃ Ｔ扫 描 。肿 瘤 部 位 ： 胃上 区 ３ １ 例， 胃中区 ４ ３例 ， 胃下 区 ｌ ２例 ， 胃 ４ 全 ８例 。术后 病 理学 分期 ： Ⅱ期 ４ ｌ例 ， Ⅲａ期 ５ ７例 ， Ⅲｂ期 ３ ６例 。
组织 学类 型 ： 高分 化腺 癌 ２ 例 ， 中分 化腺 癌 ２ ８例 ，
他吻合 口系手工 吻合 。
式疗效 进行 了对 比分 析 。现 报告如下 。 １ 资料 与方法 １ １ 临床资 料 ． 本组 １４例 患者 中 ， ７ ３ 男 ６例 、 ５ 女 ８ 例， 年龄 ３ ７ ４～ ６岁 、 平均 ５ ５岁 。全 组病 例均通 过 上
消化 道钡餐 造 影 、 胃镜 及 活 检 病 理学 检查 确 诊 ，５ ４
质量 、 体质量的变化 、『 『液营养学指标优于 Ａ、 。认为食管空肠 改良间置术是一种合理 的消化道重建术式 ， ｆ Ｌ Ｂ组 符合 生理 ， 术中不需要切断肠管 ， 保持肠 系膜完整性 ， 从而保证间置空肠的血运 ， 吻合 口无缺血坏死之虑。 ［ 关键词 ］ 胃肿瘤 ； 胃切除术 ； 全 消化道重建 ［ 中图分类号］ Ｒ ３ ． ７ ５２ ［ 文献标识码 ］ Ｂ ［ 文章编号 ］ １０ —６ Ｘ（０ ８ ４ － ５ ￣２ ０ ２２６ ２０ ） １ ０ ７ ０
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乙状结肠切除术
适用于肿瘤下缘在肛门口以上 超出12cm的直肠、乙状结肠癌。 局限在乙状结肠下段和直肠上 段的多发性息肉。
直肠前切除术
适用距齿状线5cm以上的 直肠癌，原则上是以根治性 切除为前提，要求远端切缘 距癌肿下缘2cm以上。由于 吻合口位于齿状线附近，在 术后的一段时期内病人出现 便次增多，排便控制功 能较差。
缺点：胆汁胰液返流； 吻合口张力较大
远端胃大部切除----Billroth II式
优点：降低吻合口张力； 缺点：易出现输入袢或输出袢梗阻
倾倒综合征
全胃切除----Roux-en-Y重建
优点：有效缓解返流症状 食物不经过十二指肠
全胃切除----功能性连续空肠间置代胃术
（优选）胃科常见术式及消化道重建方 式
胃基本概念
胃基本概念
胃癌根治术：并不意味肿瘤“治愈”。仅代 表原发灶的完整切除以及所属淋巴结的彻 底清扫。
根据淋巴结切除的范围，将手术分为： D0 表示第Ⅰ站淋巴结未完全清除 D1 表示第Ⅰ站淋巴结完全清除 D2 表示第Ⅰ--Ⅱ站淋巴结完全清除 D3 表示第Ⅰ--Ⅲ站淋巴结完全清除 D4 表示第Ⅰ--Ⅳ站淋巴结完全清除
优点： 一方面，保留了代胃肠管神经-肌肉功能的连续性，避免肠管
运动的紊乱，减少腹胀等并发症，防止食物返流，避免返流性食管炎 的发生。
另一方面，适度的“功能性”代胃使食物经过十二指肠，既防止 倾倒综合征的发生，又促进消化液和消化道激素的分泌，提高术后病 人的生存质量；
胰十二指肠切除
结直肠基本概念
胃基本概念
胃癌 部位
AMCM AC
MCAC MA
A，AM， AD
MA，M ，MC
C，CM
第1站（ N1）
第2站（ N2）
1,2,3 ,4,5, 6
7,8,9 ,10,1 1
3,4,5,6 1,7,8,9
1,3,4 ,5,6
2,7,8 ,9,10 ,11
1,2,3, 4
5,6,7, 8,9, 10,11
第3站（ 12,1 2,10,1 12,1 12,13, N3） 3,14 1,12,1 3,14 14
3,14 v,
第4站（ N4）
15 16
淋巴结清扫范围
E C
M DA
胃基本概念
近端胃次全切除吻合方式
幽门成形术
远端胃大部切除----Billroth Ⅰ式
优点：手术操作简单； 食物经过胃肠道接近正常生理状态
经腹会阴联合直肠癌切除术（miles）
适用于腹膜返折以下的直肠 癌。切除范围包括乙状结肠远端、 全部直肠、肠系膜下动脉及其区域 淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐 骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围 约5cm直径的皮肤、皮下组织及全 部肛管括约肌，于左下腹部做永久 性结肠造口。
Hartmann
是经腹直肠癌切除、近端造口、 远端封闭手术。适用于因全身一 般情况差，不能耐受Miles手术或 者急性梗阻不宜进行Dixon手术（ 经腹直肠癌切除术,直肠低位前切 除术）的直肠癌病人。
其它术式
姑息性手术 肿瘤浸润范围太大
或已转移，不能进行根 治性切除
病人身体状况太差 或有严重心肺疾病不能 耐受较大手术
右半结肠切除
右半结肠切除术适用于盲肠、 结肠肝曲和升结肠癌。切除范围 包括：应同时切除回肠末段15 cm、盲肠、升结肠、横结肠右半 部及部分大网膜胃网膜血管；切 断及切除回盲动脉、右结肠动脉、 中结肠动脉支及其伴随的淋巴结。
左半结肠切除
左半结肠切除术适用于结肠 脾曲和降结肠癌。切除范围包括 横结肠左半、降结肠，并根据结 肠癌位置的高低切除部分或全部 乙状结肠，然后作结肠间或结肠 与直肠端端吻合术。