胃切除术后的消化道重建方式简介
胃切除术后的消化道重建方式简介课件
•空肠间置法的优缺点 优点：食管反流发生率低 缺点：胃排空障碍、操作复杂
•双通道法的优缺点 优点：食管反流发生率低、胃排空障碍发生率低 缺点：操作复杂
胃切除术后的消化道重建方式简介
4远端胃切除术后常用消化道来自建方式• Billroth-Ⅰ式吻合 • Billroth-Ⅱ式吻合 • Roux-en-Y吻合
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胃切除术后的消化道重建方式简介
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胃切除术后的消化道重建方式简介
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全胃切除术后常用的消化道重建方式
• Duodenal passage and no pouch—reconstruction with preservation of the duodenal passage but no pouch formation—eg, jejunal interposition
• No duodenal passage with pouch—reconstruction without preservation of the duodenal passage but includes construction of pouch—eg, Roux-en-Y with pouch, aboral pouch, or S pouch
胃切除术后的消化道重建方式简介
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远端切除术后常用消化道重建方式
•Billroth-Ⅰ式吻合的优缺点： 优点：符合生理结构 缺点：吻合口有张力容易发生瘘
•Billroth-Ⅱ式吻合的优缺点： 优点：吻合口瘘发生率低 缺点：输入袢综合症 （改良为布朗吻合）
近端胃切除术后消化道重建的研究现状(全文)
近端胃切除术后消化道重建的研究现状（全文）摘要包括早期胃癌在内的胃上部1/3胃癌发病率在我国、韩国和日本呈上升趋势。
早期胃癌行功能保留手术应尽量减少术后并发症和提高术后生命质量。
近端胃切除术能切除肿瘤同时保留部分胃组织，有利于改善病人术后营养状况，提高术后生命质量。
但是近端胃切除术后食管括约肌和His角丧失，病人出现反酸、反流，导致反流性食管炎发生，影响术后生命质量。
为提高手术疗效，临床医师选择不同消化道重建方法抗反流。
目前消化道重建方法种类较多、争议较大。
笔者综合分析国内外相关研究进展，系统阐述近端胃切除术后消化道重建的现状，探讨各种重建方法的优劣。
近20年，近端胃癌在全世界范围内的发病率显著升高［1-3］。
多年来，对于胃上部1/3胃癌，传统手术方式是全胃切除术。
其既可清扫远端胃周围可能转移的淋巴结又能避免近端胃切除术后出现反流及吻合口狭窄等并发症。
然而，全胃切除术有潜在缺陷：导致食物摄入限制和维生素B12和铁缺乏。
术后需要经常补充维生素和铁剂，导致长期生存者生命质量下降［4］。
因此，有研究者建议用近端胃切除术替代全胃切除术治疗近端胃癌［3］。
已有的研究结果显示：全胃切除术与近端胃切除术胃癌病人长期生存率比较，差异无统计学意义［5-6］。
Masuzawa等［7］的研究结果显示：早期近端胃癌病人行全胃切除术、近端胃切除+间置空肠重建术以及近端胃切除+食管胃吻合术后体质量维持比较，差异均无统计学意义，但是近端胃切除+间置空肠重建术以及近端胃切除+食管胃吻合术病人的Alb和Hb检测结果优于全胃切除术病人。
已有的研究结果显示：近端胃切除术后6个月内，病人平均体质量下降5.9%，而全胃切除术后病人平均体质量下降16%［8］。
已有的研究结果显示：近端胃切除术病人比全胃切除术病人生命质量更好［9］。
近端胃切除术虽然保留部分胃组织，但是破坏了贲门解剖结构，丧失抗反流功能；同时，保留的幽门延缓了胃排空。
近端胃切除术后因反流性食管炎和吻合口狭窄限制该手术方式的临床应用［10］。
胃切除术后消化道重建方式的探讨
３ １０ ） ０ ９ ０
４例 ．ｉｒｔ 重 建 ４ ＢｌｏｈＩ ｌ ｌ ６例 ．ｉｒ ｈ Ｂｌｏ ｌｔ 随 着 患 者 对 术 后 生 活 质 量 要 求 的 不 １ ８例 ． 性 １ 女 １例 ； 者 年 龄 范 围 ５ ～ ３ 重 建 １ 患 １ ７ Ｂａ ｕ ４例 。 断 提 高 ． 胃切 除 术 后 消 化 道 重 建 方 式 的 岁 ， 均 ６ ． ： 种 分 布 均 为 胃底 贲 门 Ⅱ重 建＋ ｒ ｎ吻合 术 ７ 平 ２５岁 病 研 究 成 为 当今 临 床 工 作 的 重 要 课 题 。本 癌 ： 胃切 除 术 后 消 化 道 重 建 方 式 包 括 食 １ 全 胃切 除术 ： ３ ． ３ 共 ８例 。 性 ２ 男 ２
１ ９ 年 ８ ～ ０ ６年 ８月 我 院共 行 岁 ， 均 ５ 岁 ： 种 分 布 包 括 胃溃 疡 １ 重 建 方 式 包 括 空 肠 袢 式 Ｂａｎ吻 合 １ ９６ 月 ２０ 平 ８ 病 １ ｒｕ ５
胃切 除 术 ２ １ ．其 中 近端 胃切 除 术 ２ 例 ， 二 指 肠 球 部 溃 疡 １ ０例 ９ 十 ８例 ， 疡 合 并 例 ， 管 空 肠 Ｒ ｔ— ｎ Ｙ吻 合 ２ 。 溃 食 ｏｘ ｅ— ｒ ３例 例， 远端 胃 大部 切除 术 １４例 ， 胃 切 除 穿 孑 ０例 ， 并 出 血 ８例 ， 并 幽 门 梗 ３ 全 Ｌ ２ 合 合
一
种 取 代 剖 腹 肝 脓 肿 引 流 术 治 疗 肝 脓 肿
腹 腔 探 查 后 应 根据 脓 肿 位 置 确 定 主 脓 肿 ， 纯 置 管 引 流 效 果 差 ； 于 穿 刺 针 的有 效 方 法 。 单 由 辅 操 作孑 位 置 ，主 操 作 孑 应 尽 量 靠 近 脓 口径 相 对 较 细 ， 法 置 人 较 粗 引 流 管 ， Ｌ Ｌ 无 部
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• （ 4）胃排空障碍：应在大弯侧吻合，尤其是机械吻合， 防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外避免扭曲的 吻合。
• （ 3）尽量保证术后内镜检查的可行 性（包括残 胃、胆道、胰的检查）。
1.2胃切除术后常用的吻合方法
• 常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。 • 缝合方法有手工缝合和机械吻合。 • 手工缝合：浆膜对合缝合：代表为Albert-Lembert
（全层、浆肌层缝合）法。断端对合缝合法主要有 Gambee法， Jourdan 法、 Olsen 法 和层层缝合法。 • 机械缝合 ：功能性端端吻合（ functional end-toend anastomosis， FEEA）、端端三角吻合、环形 吻合器吻合法（ Circular stapler 法）、 side-to-side 吻合法等。
mm），荷包线固定；②残胃前壁切开置入吻合 器，吻合 器的尖端在残胃小弯侧内2 cm，断端2 cm 处贯穿与食管钉 砧头连接。③关闭吻合器的残胃前壁切 口；④加固食管胃 吻合口浆肌层。
• 吻合的陷阱与对策
• （ 1）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使 用 25 mm 的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不 是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。
• （ 2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全 层缝合要保证黏膜及黏膜 下层缝全，结扎时力度适中，防 止割裂；浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。
• （ 3）防止反流的技术处 理： His 角和假穹窿的成形；保 留膈肌食管韧 带；膈肌脚的固定；保留迷走神经；不做幽 门成 形。
细说胃癌手术消化道重建方式的选择及评价
细说胃癌手术消化道重建方式的选择及评价胃癌手术消化道重建方式的合理选择是关键，在当前临床研究中需要注意的是长期消化道重建方式的类型。
随着现代外科治疗方式的合理化应用，患者术后的生活质量受到关注，消化道重建方式的合理应用是重点，依据重建方式和具体选择等可知，在全胃切除术治疗中，需要做好选择工作，只有合理评价，才能提升手术的优势。
胃癌手术消化道重建方式的选择注意事项胃癌的发生几率和病死率等占据恶性肿瘤的前三位，近些年来随着手术技术的合理化应用，在规范化治疗的过程中，要求经验丰富分工作人员实施，在整个选择过程中需要掌握重建方式的类型，只有做好评价工作，才能提升优势。
早期胃癌手术的案例生命质量差，在消化道重建的过程中，胃癌治疗指南有重要的作用，分为不同的类型，在整个手术过程中需要注意的是做好术式方式的选择，依据重建类型和当前临床证据等，需要实施合理的评价，合理化选择。
胃癌手术消化道重建方式的选择（1）全胃切除术近些年来胃上部癌的比例逐渐增加，全胃切除术有突出的作用，在全胃切除的过程中需要注意的是明确根治术的类型。
在消化道重建方式选择中，不同改良方式有不同的作用，在改进处理中，单管空肠放置是重点，传统的食管-单管空肠等有明显的作用，在技术推广中，相对来说比较便捷，依据理论报道可知，在改良消化道重建中，可能存在不同的缺陷，依据改良重建方式和实际要求等，要求明确具体的缺陷，合理选择手术方式。
单管空肠的容量小，在储存的过程中，发挥消化液的储存功能，单餐进食量的控制是重点。
食物不经过十二指肠，对胆汁可能产生不良影响。
一般情况下，大型医疗机构在技术上逐渐达标，但是改良消化道重建方式的安全性需要进行评估。
（2）远端胃大部分切除术胃下癌是常见的一种类型，在临床研究中，实施胃癌手术进行治疗能符合需求。
在手术过程中，需要注意的是不同空肠存储分析。
依据不同的消化道重建方式可知，为了避免出现胆汁反流的现象，在吻合口以及残胃复发分析中，可能存在风险增加的现象，依据吻合口的变化可知，抗反流作用明显。
全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式
全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式分为传统的食管残胃吻合和由此演化出来的抗反流手术。
多项研究表明，近端胃切除术后食管残胃吻合反流性食管炎的发生率高达21.8%～32.4%［15-18］。
反流性食管炎严重影响病人的术后生活质量，也成为临床上近端胃切除术后选择消化道重建方式的主要参考指标之一。
全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建的抗反流术式有双通道吻合（double tract reconstruction，DTR）、双肌瓣吻合（double flap anastomosis，DFA）和Side overlap吻合。
目前近端胃切除术后消化道重建的争议主要集中在这些重建方式是否具有抗反流的功效。
3.1 双通道吻合 1988年，日本学者Aikou等［19］率先报道应用双通道吻合作为近端胃切除术后的消化道重建方式。
该术式在离断近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将残胃的断端与食管空肠吻合口以远10 cm左右的空肠行端侧吻合。
施行该术式后，食物通过食管空肠吻合口后可分别从残胃及空肠两条通路进入远端空肠，故称为双通道吻合。
该术式在残胃和食管之间间置10 cm左右的空肠，理论上可减少反流性食管炎的发生［20］。
缺点是吻合口较多，操作复杂。
Ahn等［21］回顾性分析43例行腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人，发现术后Visick分级Ⅱ级的反流症状占4.6%。
Jun g等［22］对比分析了92例腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人和156例行腹腔镜下胃切除术的病人，发现近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状1例（1/92），行全胃切除术病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状3例（3/156），而近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后营养状况优于行全胃切除术者。
笔者团队研究发现近端胃切除术后行双通道吻合后反流状况明显优于近端胃切除术后行单纯食管胃吻合者，而近端胃切除术后行双通道吻合后血红蛋白、总蛋白及白蛋白等营养指标优于行全胃切除术的病人。
近端胃切除的消化道重建方法，手绘图谱一看就懂！
近端胃切除的消化道重建方法，手绘图谱一看就懂！胃食管结合部一般指食管远端与胃近端的部位，该部分发生肿瘤后，需要根治性切除近端胃。
术中需要根据肿瘤的形态学改变，保证肿瘤切缘的前提下，裁剪保留的近端胃，进行消化道重建。
近端胃切除术的吻合方式主要分为食管胃吻合（esophagogastrostomy）和食管空肠吻合（esophagojejunostomy）一般应用于全胃切除的R-Y吻合单纯食管胃吻合较全胃切除术有提高营养吸收、维持体重的优势，但由于近端胃切除术去除了贲门结构，其较高的反流性食管炎及胃排空障碍。
于是外科医生们在这一问题上做了很多尝试和探索。
第一种消化道重建的方式：双通道吻合法（double-tract reconstruction），在 Treiz 韧带下方 15~20 cm 处切断空肠闭合远端空肠残端，并上提远端空肠至食管断端下方食管与远端空肠，行端侧吻合或者侧侧吻合在食管空肠吻合口下方 10～15 cm ，空肠与残胃行侧侧吻合近端空肠在食管空肠吻合口下方 40~45 cm 与空肠端侧吻合，或行侧侧吻合（需要闭合近端空肠残端）理论上该吻合法可以实现食物双向流动，一定程度上改善传统胃食管吻合的远期不良症状。
双通道吻合法对残胃容量的要求较低，更容易经食管裂孔完成高位下纵隔内的吻合，其适应证范围大于双肌瓣吻合（后面将介绍），然而其缺点为部分病人无法从保留的远端胃中充分获益。
第二种消化道重建的方式：双肌瓣成形术 [Double-flap technique （DFT)]经典的食道空肠吻合或者食道远端胃吻合，最大缺点就是缺失贲门之后，消化液向食道的反流，让患者术后生存质量明显下降，因此医生们在抗反流方面做了很多探索，功能性食管胃吻合方法应用而生，双肌瓣吻合就是其中一种，其安全性及抗反流效果均已被研究证实。
切除肿瘤部位的食管胃后，需要游离食道4-5 CM游离食道、残胃充分后，在残胃上做「H」形标记，准备游离浆膜，约为3.5×2.5CM大小。
全胃切除消化道重建
全胃切除食管- 空肠袋Rour-en-Y吻合术用于消化道重建全胃切除术后易出现多种并发症和综合征，从而影响病人生活质量。
目前全胃切除术后，消化道重建术式较多，有些手术还相当复杂，但要达到理想的要求，还是有一定困难的。
全胃切除失去胃，失去幽门，所以无论哪种术式，都存在一些缺点，存在一些并发症。
2003年10月～2004年12月,我院对32例胃癌患者行根治性全胃切除空肠代胃消化道重建术,获得满意效果,报告如下。
1、一般资料全组32例,其中男19例,女13例;年龄60岁～82岁,平均71岁;病变主要部位:胃底贲门部(C区)8例,胃体部(M区)15例,胃体部累及胃底(MC区)5例,幽门部累及胃体部(AM区)4例;临床分期(UICC):Ⅰb期(T2N0M0)5例,Ⅱ期(T2N1M0、T3N0M0)11例,Ⅲa期(T3N1M0)9例,Ⅲb 期(T3N2M0)7例;病理诊断:低分化癌22例,粘液腺癌 4例,溃疡病恶变5例,未分化癌 1例。
2、手术方法切除范围：包括全胃、大小网膜、横结肠系膜前叶，食道下段3～4cm，十二指肠球部，胃周淋巴结。
根治性全胃切除例24，姑息性全胃切除8例。
联合脏器切除：脾切除3例，脾＋胰尾部＋左肝外侧叶切除1例，横结肠切除1例，胰尾切除1例。
消化道重建：食道空肠袋Roux－y吻合16例，在距Treitz韧带15cm处横断空肠，将远侧端空肠折叠10cm成“U”型，用100mm强生直线切割缝合器，将两肠袢切割缝合，合成一“小胃”，再用一次性25cm 管状吻合器，行“小胃”与食管结肠前吻合，最后将距离此吻合口40cm处的空肠与近端空肠行端侧吻合。
所有病人置腹腔引流管，32例病人关腹前用5－FU0.5腹腔冲洗。
3、结果2.1术后恢复情况本组32例全胃切除空肠代胃手术,平均手术耗时为3h15min,消化道重建时间平均为35min,术后住院时间为8～12天,平均10.2天。
32例患者切口均Ⅰ期愈合,无吻合口瘘及狭窄等严重手术并发症发生。
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近段胃切除术后常用消化道重建方式
A. 食管胃吻合 B. 间置空肠法 C. 双通道法
近段胃切除术后消化道重建方式
食管胃吻合的优缺点 优点：操作简单 缺点：食管反流、吻合口狭窄
空肠间置法的优缺点 优点：食管反流发生率低 缺点：胃排空障碍、操作复杂
No duodenal passage with pouch—reconstruction without preservation of the duodenal passage but includes construction of pouch—eg, Roux-en-Y with pouch, aboral pouch, or S pouch
双通道法的优缺点 优点：食管反流发生率低、胃排空障碍发生率低 缺点：操作复杂
远端胃切除术后常用消化道重建方式
Billroth-Ⅰ式吻合 Billroth-Ⅱ式吻合 Roux-en-Y吻合
远端切除术后常用消化道重建方式
Billroth-Ⅰ式吻合的优缺点： 优点：符合生理结构 缺点：吻合口有张力容易发生瘘
保留十二指肠通道： 延长了手术时间，对生活质量改善的效果尚不明确。
制作空肠储袋： 短期改善术后患者进食量和生活质量，长期无明显差异
。
全胃切除术后常用的消化道重建方式
Duodenal passage and no pouch—reconstruction with preservation of the duodenal passage but no pouch formation—eg, jejunal interposition
No duodenal passage and no pouch—reconstruction with no preservation of the duodenal passage or construction of pouch—eg, the Roux-en-Y, loop oesophageal jejunostomy
Duodenal passage with pouch—reconstruction with both preservation of the duodenal passage and enteric pouch—eg, jejunal interposition pouch, jejunal double tract, and the Ulm pouch
Billroth-Ⅱ式吻合的优缺点： 优点：吻合口瘘发生率低 缺点：输入袢综合症 （改良为布朗吻合）
Roux-en-Y吻合的优缺点： 优点：吻合口瘘发生率低 缺点：滞留综合症（改良为Uncut Roux-en-Y吻合）
全胃切除术后常用的消化道重建方式
全胃切除术后常用的消化道重建方式
是否保留十二指肠通路 是否制作空肠储袋