增评《傅青主男科 上卷赏析》

增评《傅青主男科 上卷赏析》2013-09-17 17:32:24| 分类：为教：教学思考|字号订阅古今中医书籍可谓多也，名著亦有不少，此前读这些书时常遇到费解之处，便想如有人能为之配上按语或评析，评者与原作者间的“对话”常能相得益彰，受益于后学者，比如此前推荐的《增评柳选四家医案》和《徐批叶天士晚年方案真本》，又如看过王振坤编写的《温病条辨新解》中的各家解说始让我感觉从整体上大致读懂了吴鞠通。

日前，大学时的好友老陈发来其医院某专家（也曾是我实习时的带教老师之一）所写《傅青主男科·上卷赏析》文稿，读来颇多收获，深感作者对傅青主医学之喜爱，赏析内容包罗万象，思路开阔，才思如涌，看得出作者的确是下了一番功夫。

但对一些条文的评价却难得我心，我边读边随手写下自己所想——算是再评价，且越评越觉此书可能真的并非傅青主先生原著，且因闲暇无多，只是完成开头“伤寒门”的前10篇，因并未征得作者同意故先隐去其姓名，公开发于此处，旨在与同道共享。

《傅青主男科·上卷赏析》伤寒门1、初病说【原文】凡病初起之时，用药原易奏功。

无如世人看不清症,用药错乱,往往致变症蜂起。

苟看病情,用药当,何变症之有？【他评】病初起，邪未深入、传变，变证、坏证少，易治愈。

“看病情”，随证治之，“用药当”即可防止变证发生。

如辨证错误、误治，则易生变证，《伤寒论》中可累见误下、误火、误灸等误治后变证。

【叶评】一方面，既然属“伤寒门”，那么，这个“伤寒”是指外感风寒为主之狭义伤寒呢，还是《诸病源候论》之“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”广义伤寒呢？考仲景《伤寒杂病论》全篇虽涉及广义伤寒内容，但以狭义伤寒为主。

综合后边本条各论可知傅氏此处所指多系狭义伤寒，与仲景所指基本同义。

若此，狭义伤寒一般变证并不多——相对于广义伤寒而言，所见变证者，多为失治误治。

所以，傅氏称“世人看不清症,用药错乱,往往致变症蜂起”实际上不完全正确，相对而言，温病的变证更多。

另一方面，“伤寒门”以下各条标题之间的联系非常散漫几无层次性，放在一起宛如大杂烩，绝非儒学大家所为！2、伤风【原文】凡人初伤风，必然头痛身痛,咳嗽痰多,鼻流清水,切其脉必浮。

方用：荆芥、防风、柴胡、黄芩、半夏、甘草各等分，水煎服。

一剂即止，不必再剂也。

【他评】（1）主要证素头痛、身痛、咳嗽痰多，鼻流清水，脉浮，属外感风寒未化热，与太阳中风桂枝汤证营卫不和、风邪外袭的病机表现不同，本证属“初病”，为表实证。

（2）方中荆芥，辛，微温，归肺、肝经；防风，辛甘，微温，归膀胱、肝、脾经，共为主药。

前者辛散气香，微温不烈，药性和缓；后者为“风药之润剂”、“治风通用药”，尤善于外感风湿证，见头痛如裹，身重肢痛等。

两者“相须”，祛风散寒、胜湿止痛之力倍增。

“荆防败毒散”等常可见其相须之实例。

其中荆芥在辛凉解表剂中也常出现，如“银翘散”。

方中柴胡，苦、辛、微寒，归肝、胆经，解表退热（兼能解郁疏肝，升举阳气）；黄芩苦、寒，归肺、胆、脾、胃、大肠、小肠经，两者相伍为清泻少阳之经典药对。

（3）傅山先生认为“邪郁久化热”是伤风病情发展变化之必然趋势。

按伤寒六经传变规律，少阳为半表半里，是邪正交替的门户，先安未受邪之地是上工防变的“治未病”思维。

傅山先生认为伤风的直接病理变化风邪或兼挟他邪导致的“经络郁痹”，在后面的“手足皆痛”方中明确指出“手足者乃足厥阴之分野也”。

其学术思想突破了丹溪“气、血、痰、火、湿、食”六郁说。

方中半夏，燥湿化痰，针对咳嗽、痰多、鼻流清水，兼湿病理因素，“使邪不得与痰作祟”。

以甘草制约上述五药辛、燥、苦、寒之性，现代药理表明甘草含类固醇有较好的消炎镇痛作用。

此方也可用于风热伤风，诚为伤风通用方。

【叶评】（1）伤风，通常类似于“普通感冒”，与“时行感冒”有别。

但傅氏本条中提供的脉证：头痛身痛为太阳表寒，咳嗽痰多则是肺失宣肃，鼻流清水是肺卫受邪感寒，脉浮主表。

既然是初起伤风，病因是外感风寒，病位在卫表，怎么会有咳嗽痰多呢？傅氏用柴、芩、夏、草，当是应另有所指，绝非所谓“治未病”！以药测机，最大的可能是该患者素为少阳胆火、或肺有痰热之体质，新感风寒为患。

或曰可能是属于“太少两感”，但脉象不符合，更无寒热呕吐口苦咽干等任意一证候存在。

况且，结合前条“总纲”，初起只要治疗正确就不会传变、变证。

（2）关于他评中的方解，本条六种药物之“等分”的信息很重要，这不符合傅青主在《女科》中的用药之道。

若为解表，甘草的量也太大了，柴芩夏草四味药均为小柴胡汤主要成分，所以该方当称为小柴胡汤加减方，去人参、大枣、生姜，加荆防而成。

药物功效分析没有针对性，莫名冒出甘草含有类固醇消炎镇痛，画蛇添足！方义分析中的臆测太多，多处经不起推敲，所谓“突破了丹溪六郁说”更是曲解人意。

至于最后一句本方“诚为伤风通用方”，尤为有欠思考，暑湿伤风、燥风等不说，虚人伤风用之如何？后边“外感”门，傅氏亲自说道“若内伤之发热，则不可用此方”，又当何说？晚近“通用方”之说并不少见，这个话题值得一议，择日专门来谈！（3）他评中使用“证素”一词，是点评者对此新概念的误解。

已知文献中的证素一词最早来源于朱文峰教授，其次是王永炎院士团队。

在此作一简介：最早有记载的文献：一是，朱文锋教授在2003年发表“创立统一的辨证方法与体系”，只是用到“辨证的基本要素”、“辨证要素”的表述，到2004年直接简称为“证素”，由此可见，朱文锋是在2003年底到2004年初年中医药报记者海霞采访湖南朱文峰教授，同年，朱文峰连续撰写两篇论文，其硕士生的毕业论文也在概念刊出。

在2003年11月至2004年4月,香山科学会议陆续召开了第219-221次学术讨论，朱文峰发言时使用该词。

那么，再看看朱文峰的所谓证素（辨证的基本要素）究竟是什么？本质上全是病机词汇而已，如气虚、阴虚、痰、瘀之类。

二是，王永炎院士在2001年撰写“开拓创新，在21世纪攀登中医药科技高峰”中，提到“证候因素”，后来这个四个字被简称为“证素”，但其内涵主要是证候，即四诊信息，明显与朱文峰的证素是指为“辨证要素”所指不同。

经常有文献混用证素、证候要素等概念。

所以，本文所用证素一词，多数是指证候——四诊信息，术语内涵有欠准确。

3、伤寒【原文】凡伤寒初起，鼻塞目痛，项强头痛，切其脉必浮紧。

方用：桂枝、干葛、陈皮、甘草各等分，水煎服。

一剂即愈。

【他评】（1）伤寒初起主要证素：鼻塞、目痛、项强、头痛、脉浮紧。

属风寒表实证。

“大邪中于上”，“头为诸阳之汇”。

风邪外束，上窍为之不利。

项者，足太阳膀胱经所循，“太阳者，巨阳也”，腧出其上，“其直者入脑”，傅山先生云其为“河车之道”，风寒郁痹，河车之道受阻，必生项强。

痹则气血津液不得通行，液凝为痰。

（2）方中桂枝，辛、甘、温，归心、肺、膀胱经，发汗解肌，疏通经脉，助阳化气，为主药；葛根，甘、辛、凉，归脾胃经，解肌退热，轻扬升散，无论风寒与风热通用药也。

两者配伍首见于《伤寒论》桂枝加葛根汤证：表虚汗出，恶风，项有强痛。

两者相伍解肌散寒，通行肺、膀胱经脉。

方中陈皮，辛、苦、温，归脾、肺经，理气健脾，燥湿化痰，“使邪不得与痰作祟”。

治痰治气、维护气机的思想贯穿于傅山医学全著。

甘草功用同前论。

（3）主要证素类《伤寒论》麻黄汤而不类桂枝汤，然用方以桂枝为主药为何？这体现了傅山先生用药特点，“无一味峻猛之药”，必用麻黄等峻品必为有效奇方，也未可长服。

此为伤寒初起方，上窍不利，津液不得通行为主要病理变化。

《周礼·天官》云：“以滑养窍”。

非为后之滑剂(滑可去著)，滑者，利（会意。

从刀,从禾。

表示以刀断禾的意思。

本义:刀剑锋利,刀口快 。

銛也。

）也。

通利是也，走而不守之剂。

【叶评】从伤风到伤寒，初学者也知道二者都有风，但前者为轻，后者为重尤其是寒重。

脉证同样说是“初起”，加上脉象较伤风已变为脉浮紧，明示寒重为主。

可惜傅氏没有明示寒热轻重、有汗无汗之别，伤寒无汗用麻黄汤，仍为首选才是正途。

从用药而言，依然是等分，早已失去傅氏制方之道。

选药以桂枝甘草加葛根，仍不失桂枝葛根汤大意，和营卫解肌表，陈皮之用，绝非化痰，搞不懂他评者对中药功效的认识偏差太多，要知道一药之功效关键看配伍，把你放在什么地方你就起到什么作用，而不是说把你放在任何地方都能需要或能够把你的特长全部发挥出来。

本方证哪里有什么痰的事情？说使用陈平以“使邪不得与痰作祟”，其邪在表，即使素有痰湿，其痰亦在里，因而此处陈皮并非化痰尤其不是“以滑养窍”之意。

4、外感【原文】凡人外感，必然发热。

方用：柴胡、黄芩、荆芥、半夏、甘草各等分，水煎服。

四时不正之气，来犯人身，必然由皮毛而入营卫，故用柴胡、荆芥，先散皮毛之邪。

邪既先散，安得入内？又有半夏以祛痰，使邪不得挟痰以作祟；黄芩以清火，使邪不得挟火以作殃；甘草调药以和中，是以邪散而无伤于正气也。

若内伤之发热，则不可用此方。

【他评】（1）本案阐述了外感传变的规律。

伤风属外感之轻证，发热是外感主证，伤风初起未必发热，感邪重或迁延必发热。

发热祛风之药宜简，清热之品当增，热则恐炼液为痰，祛痰之味宜加。

内伤发热与外感发热病理因素不同，病机不同，治法迥异。

前者有甘温除热、滋阴泻火等治则，此方与“伤风”方不同处是少防风，胜湿之力下降，如疼痛（头痛、身痛）仍剧则不可减。

解表不忘治痰火，见微知著的治疗思维，体现了傅山对变证的把控能力。

【叶评】本条以“外感”为名，不伦不类，外感伤寒还是风热亦或是暑湿、风燥并未交待，且次条与前述其他各条关系如何，难能定论。

首句“凡人外感，必然发热。

”给人的印象是没有临床之人想当然之说，由此越发感觉此书不是傅青主原著，充其量是傅青主平时搜集偏方、验方或读书笔记而已！伤寒皆为外感，但未必都要发热，尤其是狭义伤寒、轻症伤风，发热者也鲜。

至于少阳之寒热往来、阳明经证之大热，皆为入里化热之变证，既然外感风寒，当以恶寒、恶风为首，而非发热。

本条与“伤风”条少了一味防风，他评说是“胜湿之力下降“，明系感受风寒为主，何来湿邪之说？后边傅氏自述“凡治寒热，用柴胡升阳气，使不陷于阴中，则不热也。

用黄芩降阴气，使不升入阳中，则不寒也”，当是对这几条用柴芩目的的直接阐释，本质上还是“和解“之意。

5、伤食【原文】凡伤食，必心中饱闷，见食则恶，食之转痛也。

方用：白术、茯苓、枳壳各一钱，谷芽、麦芽各二钱，山楂二十个，神曲五钱，半夏一钱，甘草五分，砂仁三粒，水煎服。

一剂快，二剂愈。

【他评】（1）胃痞、恶食、食入痛是伤食的三大主症，当伴呕吐嗳酸腐、便下完谷不化味酸腐，则易于辨识之。

伤食与食积不同，伤食是食积之初，未成积，积久必化热生痰，甚至演化成疳证。

（2）方中以白术、茯苓健脾助运，一燥一渗无生内燥化热之虞。

以半夏和胃苦降，佐枳壳通降阳明大肠腑。