河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范试行》的通知
综合医院评审标准实施细则》相关法律法规规
（质技监局锅发 〔 1999〕 218号 ;1999.9. 18印发； 自2000. 1. 1起实施）
4 .25 . 1 《放射诊疗管理规定》
（卫生部令第46号； 2006. 1.24； 2006.3. 1起施行）
4 .26 . 1 《内镜清洗消毒技术操作规范（ 2004年版） 的通知》
（ 卫医发〔 2004〕 100号； 2004.4. 1）
《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》
（ 卫妇社发〔 2009〕 48号； 2009.5.20）
第三章 患者平安
3 .4 . 1 . 1 《医务人员手卫生规范》
（ 卫通〔 2009〕 10号； 2009.4. 1； 自2009. 12. 1起实施）
3 .9 .2 . 1 《医疗质量平安大事报告暂行规定》
（ 卫办应急发〔 2005〕 288号； 2005. 12.27； 2006. 1. 1生大事应急条例》
（国务院令第376号； 2003.5. 12）
第四章 医疗质量平安管理与持续改进
4 . 11 . 1 《综合医院中医临床科室基本标准》
（ 国中医药发〔 2009〕 6号； 2009.3. 16）
7
6
64
第五章 护理管理与质量持续改进
0
2
11 13
3
0
16
第六章 医院管理
合计
6
0
6
12
10
11
5
76 91
23
0
22
6
120
第一章坚持医院公益性
1 .2 . 3 . 1 《临床路径管理指导原则（试行） 》（卫医管发 〔 2009〕 99号； 2009. 10. 13）
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在医疗机构推行表格式护理文书。
现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（三）临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在医疗机构推行表格式护理文书。
现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（三）临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
可修改编辑（四）手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知中华人民共和国卫生部号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知理文书。
现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行（三）临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
（五）病重（病危）患者护理记录。
病重（病危）患者的护理记录适用于所化、需要监护的患者。
护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以三、规范护理文书管理省级卫生行政部门应当规范和指导辖区内医疗机构护理文书书写的管理工作护理文书样式，稳步推进表格式护理文书的实施，切实减轻临床护士的书写负担为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，我部组织附件）。
住院电子病历管理暂行规定
住院电子病历管理暂行规定为加强电子病历管理，规范住院电子病历使用行为，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）及《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》等要求，结合我院电子病历系统建设实际，对住院电子病历管理作如下暂行规定：一、住院电子病历入院时间的确认（一）值班护士完成入院患者基本信息录入并确认后，电子病历系统即自动生成入院时间，住院电子病历同时建立。
（二）患者入院即需抢救时，值班护士可经快速程序（输入患者姓名及住院号）确认入院时间。
医护相关记录（包括医嘱）可以在抢救结束后6小时内据实补记，补记时间为系统自动生成时间。
补记医嘱时，要在各医嘱后注明”(补记)”字样。
补记记录时，要在该记录标题后注明”(补记)”字样，记录中涉及采取措施和使用药物的时间，以抢救当时实际时间为准。
（三）未办理住院手续而直接送入病区的急危重患者，可由值班护士电话告知住院处患者姓名，在生成住院号后，由住院处经快速程序确认，生成患者住院时间。
之后各种记录的补记，按照上述第2条的原则进行。
（四）信息科对住院电子病历系统的时间定期进行维护和校对，保证生成时间的准确性。
二、住院电子病历的书写（一）住院电子病历采用我院统一格式书写，任何科室和个人不得擅自更改书写格式。
（二）住院电子病历要按照卫生部、河南省卫生厅病历书写相关要求规范书写。
病程记录必须连续书写，不得空行、空页。
（三）医嘱由医师在医师工作站下达，护士在护士工作站确认并执行。
三、住院电子病历的签名（一）所有记录（医嘱和护理记录除外）均采用双签名制，即打印签名和打印件手写签名。
手写签名在前，打印签名在后，中间用“/”隔开。
手写签名后的记录为最终有效记录。
（二）医嘱签名（包括医师和护士）暂实行电子签名，不作手写签名。
四、住院电子病历的打印（一）住院电子病历中各种记录统一单面打印。
（二）打印后若发现文档中存在错误，必须修改后重新打印。
河南省病历书写基本规范实施细则
第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年 7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成 2010.7.1（全院统一使用第2种 ）。长期医嘱与 临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的 格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小 时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 （注:必须保持四位数） 第十二条 入院时间、病史采集时间、首次 病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救 时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间 等需记录至分钟。
第四节
急诊留观病历
第四十三条 病程记录内容包括记录日期和时 间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师 签名等。 (一)记录时间应准确到分钟。 (二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医 师姓名和职称。 (三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随 时记录。 (四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家 属签署知情同意书等医学文书。 (五)出观察室需有记录。
第三节
门诊病历
第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历记 录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等， 用于门诊或急诊就诊患者。 第三十三条 首页内容应包括门诊号、患者姓 名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、 身份证明号（身份证、军官证等驾驶证、护照、 医保卡、港澳台通行证等）、工作单位、住址、 联系电话、药物过敏史等项目。 第三十四条 初诊记录内容应包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意 见和医师签名等。
第二节
门诊与急诊手册
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 初步印象、处理意见和医师签名。 复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史 重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有 无不良反应、有无新的症状出现等。 第三十一条 门（急）诊检查的化验单可以粘 贴在化验单粘贴处。
河南省病历书写基本规范实施细则
河南省病历书写基本规范实施细则河南省病历书写规范细则 .(试行)豫卫医〔2011〕豫卫医〔2011〕107 号2011.5.27颁布第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历按种类分: 诊手册、门诊病历、和住院病历。
和住院病历。
(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历( 。
案)第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4 大小的纸张。
书写病历应使用中文和通用的外文缩写;第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨; 墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨; 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，果修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医师书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
病历书写规范
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
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河南省医疗机构 表格式护理文书书写规范
护理文书是病历资料的重要组成部 分，是护士在护理活动中对获得的 客观资料进行归纳、分析、整理形 成的文字记录。包括体温单、医嘱 单、病危（病重）患者护理记录单、 手术护理记录单等。
基本要求
1、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范，使用蓝 黑墨水、碳素墨水书写，需复写的 病历资料可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。
手术护理记录单参考格式见附件3。
2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日 24小时的次数。
3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆” 表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E” 表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。 如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以 1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次 以1 表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间 以红线相连。
2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红 圈。
3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示， 相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的 空白区，以红笔划直线填满。
（三）呼吸曲线的绘制
1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线 相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸 次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏 目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
河南省卫生厅 关于印发《河南省医疗机构表格式护
理文书书写规范（试行）》的通知
豫卫医〔2011〕106号
各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、 省直各医疗机构
依据卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》要求，结合我省实际，现将《河南省医疗机 构表格式护理文书书写规范（试行）》印发给你们，请 参照执行。
5、术中护理：
静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术 体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情 况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、 负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送 检及巡回护士签名。
四、手术护理记录单
5、术中护理：
（1）手术敷料、器械清点记录准确无误， 手术前后物品清点数目相符；手术中追加的 器械、敷料应及时准确记录、无涂改。
基本要求
2、护理文书应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求
3、护理文书书写应当规范使用医学 术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
基本要求
4、书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚 可辨，并注明修改时间、修改人签 名。不得采用刮、涂、粘等方法掩 盖或去除原来的字迹。
（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回 护士要共同交接患者手术进展、术中护理及 该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记 录。
四、手术护理记录单
6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回 血液品种及量、各种引流管放置以及带回物 品；手术室护士、病房护士分别签名。
手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使 用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采 用正反面印刷。
2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应
时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R 之间不连线。
（四）体温单底栏填写要求
1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、 血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写 数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。
6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填 写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记 录在护理记录单上。
（四）体温单底栏填写要求
7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重 并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平 车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重 或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。
三、病危（病重）患者护理记录单
病危（病重）护理记录是指护士对病危（病 重）患者住院期间护理过程的客观记录，包 括患者生命体征、出入液量、病情动态、护 理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相 应专科护理特点书写。
三、病危（病重）患者护理记录单
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、 床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时， 在续页上填写变更后的诊断。
8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体 征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等， 并于抢救结束后6小时内据实补记。
9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全 名。
病危（病重）护理记录单参考格式见附件2。
四、手术护理记录单
手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、 术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用 器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术 结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别 字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格 处可以填写其它手术物品，未使用的手术器 械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清 晰可辨，不得代签名。
三、病危（病重）患者护理记录单
4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化 （主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根 据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效 果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出 入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手 术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房 时间及引流情况等。
二、医嘱单
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急 危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍 无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补 记的医嘱签全名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及 执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的 医嘱，不得用竖线相连。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医 嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填 入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写 “＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记 录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度 应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时 间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完， 更换页面可不写日期。
3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼 吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内， 记录栏内只填数字。
2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、 敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手 术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登 记。
四、手术护理记录单
3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。
四、手术护理记录单
4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措 施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。
四、手术护理记录单
一、体温单
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之 间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、 转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和 出院不写具体时间外，其余时间均采用24小 时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制
1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表 示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相 连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示， 划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温 前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的 体温相连。
3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在 35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填 写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
（二）脉搏曲线绘制
5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏 目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病 情及时规范记录。
6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输 血过程观察结果等。
三、病危（病重）患者护理记录单
7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为 ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各 种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等， 出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流 物等。
四、手术护理记录单
1、楣栏项目： 科别、床号、姓名、性别 、年龄、住院号、
体重、手术间号、 手术类别、手术日期、 术前诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀医 师、手术开始时间 、手术结束时间 、患者 出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、 重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达 标。
四、手术护理记录单
（四）体温单底栏填写要求
4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿 管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者 排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数， 次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数， 次日记录小便次数。
5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出 入液总量。
基本要求
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单
1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、 科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生 变更时，在续页上填写变更后的诊断。
一、体温单
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、 月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或 年度，应填写月、日或年、月、日。
（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿 拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√” 表示。数字书写错误时应由当事人即时重新 书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来字迹。
四、手术护理记录单
5、术中护理： （3）使用外来医疗器械时需登记器械的总
件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植 入物名称、数量，并及时将植入物器械包外 化学指示物粘贴于备注栏内。
8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上 （含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期 间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。