河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》的通知(1)
护理文书书写规范培训(1)
护理文书书写规范通读
永存 善行 關愛 天下
（三）病危（病重）患者护理记录单书写规范 病危（病重）护理记录单是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生 命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。 1、护理记录单书写范围 （1）病危（病重）、特护的患者（以医嘱为准） （2）手术患者 （3）PICC置管的患者 （4）有特殊情况的患者（如压疮、高热、输液输血反应、护理换药等） （5）病情发生变化的患者 （6）有专项护理的患者（如测血糖、血压、记录出入液量等） （7）输血的患者
二、书写规范 （一）体温单书写规范 体温单主要是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线和记录患者血压、体重、出入水量、入院、出院、转科、手术、 分娩、死亡等。 1.记录要求 （1）用蓝黑墨水笔填写以下楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、日期、住院天数。 （2）日期栏：首页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；续页第一日填写月、日，其余只填写日；如遇 到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 （3）住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 （4）手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日期，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14 日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹 清楚。若在14日内患者做第二次手术应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日期作为字母，第2次手术日期作 为分子填写，依次类推。 凡做介入手术者，除冠脉造影外，其他均在体温单上填写“手术”及14天手术日期，并按手术要求测量T、P、R、 BP（冠脉造影只在体温单上填写“冠脉造影”不再填写手术日期，若体温正常可按qd测量）
综合医院评审标准实施细则》相关法律法规规
（质技监局锅发 〔 1999〕 218号 ;1999.9. 18印发； 自2000. 1. 1起实施）
4 .25 . 1 《放射诊疗管理规定》
（卫生部令第46号； 2006. 1.24； 2006.3. 1起施行）
4 .26 . 1 《内镜清洗消毒技术操作规范（ 2004年版） 的通知》
（ 卫医发〔 2004〕 100号； 2004.4. 1）
《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》
（ 卫妇社发〔 2009〕 48号； 2009.5.20）
第三章 患者平安
3 .4 . 1 . 1 《医务人员手卫生规范》
（ 卫通〔 2009〕 10号； 2009.4. 1； 自2009. 12. 1起实施）
3 .9 .2 . 1 《医疗质量平安大事报告暂行规定》
（ 卫办应急发〔 2005〕 288号； 2005. 12.27； 2006. 1. 1生大事应急条例》
（国务院令第376号； 2003.5. 12）
第四章 医疗质量平安管理与持续改进
4 . 11 . 1 《综合医院中医临床科室基本标准》
（ 国中医药发〔 2009〕 6号； 2009.3. 16）
7
6
64
第五章 护理管理与质量持续改进
0
2
11 13
3
0
16
第六章 医院管理
合计
6
0
6
12
10
11
5
76 91
23
0
22
6
120
第一章坚持医院公益性
1 .2 . 3 . 1 《临床路径管理指导原则（试行） 》（卫医管发 〔 2009〕 99号； 2009. 10. 13）
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在医疗机构推行表格式护理文书。
现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（三）临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
可修改编辑（四）手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知中华人民共和国卫生部号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知理文书。
现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行（三）临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
（五）病重（病危）患者护理记录。
病重（病危）患者的护理记录适用于所化、需要监护的患者。
护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以三、规范护理文书管理省级卫生行政部门应当规范和指导辖区内医疗机构护理文书书写的管理工作护理文书样式，稳步推进表格式护理文书的实施，切实减轻临床护士的书写负担为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，我部组织附件）。
护理质量检查结果反馈
护理质量检查结果反馈简报第八期护理部组织质量检查组，依据河南省卫生厅《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》，结合中医护理基本要求，按计划对本月临床护理质量的重点检查项目及重点科室护理质量进行了检查。
下面就本月（10月份）护理质量检查中存在的问题进行反馈，请各科室针对存在的不足和出现的问题认真进行整改。
一、核心制度检查：护理会诊制度、护理查房制度1.个别护士未掌握护理会诊制度、护理查房制度(内一：XX)二、体温单、医嘱单质量：1.提温单绘制不规范（点叉不规范，连线粗细不直）（内一：3、5、8、26、46床；外一：5、6床）；2.体温单个别项目有漏填、错填、涂改现象（脉搏、呼吸、血压、体重）（外一：29、30床）；3.个别患者病历里没有医嘱单（内一：3、5、8、9、17、26、38、39、46床均没有）；4.个别护士医嘱单未签字、医嘱单有涂改（内二：17床护士未签字；外一：27床执行时间涂改；外二:35、49床长期医嘱护士签名不清）。
三、病区管理质量：1．个别床单位未在三条线（床旁桌一条线、床旁椅一条线、病床一条线）上,(内一：411房间；内二54床；外一:512、510房间；外二36床)2.个别病房物品摆放杂、乱（内一、内二）；3.地面卫生不清洁（内一走廊；内二病房地面；外一抢救室地面脏）。
四、基础护理质量：1.个别患者不清楚科主任、护士长、主管医生、主管护士是谁（内一：12、18、19、22、25、30、31、32床；外一:16、18床）；2.做晨间护理扫床时个别病床未做到一床一巾湿式清扫（内一：12、16、18床）；3.个别患者未掌握疾病相关知识及用药知识（内二:54床；外一：16、18床）；4.基础护理未做到指甲短（内一:16、25床指甲长；内二：31、54床）；5.个别病区没有巡视记录（内一：12床；内二：46床；外一：14、8床；外二：5、8、12、13、15、17、19、25、27、32床均没有巡视记录）。
河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》的通知(1)
□输液通畅 □输血通畅□输血未完成带回血液品种及量：
引流管
放置情况
□
无
□
有
类
型
□胸腔管□腹腔管□ T型管
□脑室引流管 □其它：数量： 根
物品交接
□病历□影像资料
□患者手术服
□其它：
手术室护士签名： 病房护士签名：
附件3-2手 术 护 理 记 录 单
□病房带入□手术室□无
手术体位
□平卧位□侧卧位(左侧/右侧)□俯卧位□截石位□其它：
易受压部位防止压疮措施□无 □有 具体措施：
止血仪器
□ 无 □气压止血仪 部位： 压力： kpa其它：
充气时间充气时间充气时间
放松时间放松时间放松时间
植入物及
植入物器械
□
无
□
有
详细说明
使用电刀
□
无
□
有
负极板位 置
□大腿(左侧/右侧) □小腿(左侧/右侧) □上臂(左侧/右侧)□前臂(左侧/右侧)□臀部(左侧/右侧)□背部(左侧/右侧)其它：
术前负极板部位皮肤:□完好 □损伤 术后负极板部位皮肤:□完好 □损伤
输入
血液制品
□无 □有血型输血反应□有 □无
□红细胞悬液u □冰冻血浆ml □血小板个治疗量
□全血ml □其它：
标本送检
□无 □有 □常规病理□快速冰冻 □细菌培养 □其它：
巡回护士签名：
术后交接
切口以外
皮肤状况
□同术前
□有变化部位： 特征： 面积： cm2
隔离种类
及措施
□无
□有□严密隔离□血液-体液隔离□呼吸道隔离
皮 肤
手术前：疖肿 □无 □有 破溃 □无 □有 部位：
住院电子病历管理暂行规定
住院电子病历管理暂行规定为加强电子病历管理，规范住院电子病历使用行为，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）及《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》等要求，结合我院电子病历系统建设实际，对住院电子病历管理作如下暂行规定：一、住院电子病历入院时间的确认（一）值班护士完成入院患者基本信息录入并确认后，电子病历系统即自动生成入院时间，住院电子病历同时建立。
（二）患者入院即需抢救时，值班护士可经快速程序（输入患者姓名及住院号）确认入院时间。
医护相关记录（包括医嘱）可以在抢救结束后6小时内据实补记，补记时间为系统自动生成时间。
补记医嘱时，要在各医嘱后注明”(补记)”字样。
补记记录时，要在该记录标题后注明”(补记)”字样，记录中涉及采取措施和使用药物的时间，以抢救当时实际时间为准。
（三）未办理住院手续而直接送入病区的急危重患者，可由值班护士电话告知住院处患者姓名，在生成住院号后，由住院处经快速程序确认，生成患者住院时间。
之后各种记录的补记，按照上述第2条的原则进行。
（四）信息科对住院电子病历系统的时间定期进行维护和校对，保证生成时间的准确性。
二、住院电子病历的书写（一）住院电子病历采用我院统一格式书写，任何科室和个人不得擅自更改书写格式。
（二）住院电子病历要按照卫生部、河南省卫生厅病历书写相关要求规范书写。
病程记录必须连续书写，不得空行、空页。
（三）医嘱由医师在医师工作站下达，护士在护士工作站确认并执行。
三、住院电子病历的签名（一）所有记录（医嘱和护理记录除外）均采用双签名制，即打印签名和打印件手写签名。
手写签名在前，打印签名在后，中间用“/”隔开。
手写签名后的记录为最终有效记录。
（二）医嘱签名（包括医师和护士）暂实行电子签名，不作手写签名。
四、住院电子病历的打印（一）住院电子病历中各种记录统一单面打印。
（二）打印后若发现文档中存在错误，必须修改后重新打印。
河南省《病历书写基本规范》实施细则
(试行)第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或者碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门(急)诊手册、检查或者检验部份外，所有医疗文书一律使用 A4 大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中浮现错字时，应当用蓝黑墨水或者碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清晰、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过 3 处或者累计超过 10 个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清晰、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得摹仿或者替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
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□输液通畅 □输血通畅□输血未完成带回血液品种及量：
引流管
放置情况
□
无
□
有
类
型
□胸腔管□腹腔管□ T型管
□脑室引流管 □其它：数量： 根
物品交接
□病历□影像资料
□患者手术服
□其它：
手术室护士签名： 病房护士签名：
附件3-2手 术 护 理 记 录 单
□病房带入□手术室□无
手术体位
□平卧位□侧卧位(左侧/右侧)□俯卧位□截石位□其它：
易受压部位防止压疮措施□无 □有 具体措施：
止血仪器
□ 无 □气压止血仪 部位： 压力： kpa其它：
充气时间充气时间充气时间
放松时间放松时间放松时间
植入物及
植入物器械
□
无
□
有
详细说明
使用电刀
□
无
□
有
负极板位 置
□大腿(左侧/右侧) □小腿(左侧/右侧) □上臂(左侧/右侧)□前臂(左侧/右侧)□臀部(左侧/右侧)□背部(左侧/右侧)其它：
术前负极板部位皮肤:□完好 □损伤 术后负极板部位皮肤:□完好 □损伤
输入
血液制品
□无 □有血型输血反应□有 □无
□红细胞悬液u □冰冻血浆ml □血小板个治疗量
□全血ml □其它：
标本送检
□无 □有 □常规病理□快速冰冻 □细菌培养 □其它：
巡回护士签名：
术后交接
切口以外
皮肤状况
□同术前
□有变化部位： 特征： 面积： cm2
附件3-1手 术 护 理 记 录 单
科别
床号
姓名
性别
年龄
体重
Kg
手术间手术类别：□择期□急诊手术日期年月日
术前诊断手术名称
麻醉方式主刀医师
手术开始时间手术结束时间手术器械物品灭菌是否达标 □是 □否
患者出手术间时间患者去向：□麻醉恢复室□病房 □重症医学科
械物品数
器械物品
器械物品数
手术开始前
关闭体腔前
关闭体腔后
手术开始前
关闭体腔前
关闭体腔后
卵圆钳
缝 针
布巾钳
刀 片
持针器
纱布垫
直血管钳
纱 布
弯血管钳
电刀头
蚊式钳
组织钳
鼠齿钳
刀 柄
镊 子
剪 刀
拉 钩
吸引器头
压肠板
备
注
手术开始前
关闭体腔前
关闭体腔后
器械护士
巡回护士
住院号
术前访视
药物过敏史
□ 无□有（过敏药物： ） □不详
隔离种类
及措施
□无
□有□严密隔离□血液-体液隔离□呼吸道隔离
皮 肤
手术前：疖肿 □无 □有 破溃 □无 □有 部位：
健康教育
□
否
□
是
情绪
状态
□镇静□紧张□沮丧
□焦虑□恐惧□其它：
访视者签名：
术
中
护
理
静脉穿刺
种类：□留置针□深静脉置管□头皮
部位
□病房带入 □手术室
留置尿管
□病房带入 □手术室□无
留置胃管