营养支持

90%标准 80%标准
11.3mm 14.9mm 轻度 10.0mm 13.2mm 中度
70%标准
8.8mm 11.6mm 重度
60%标准
7.5mm 9.9mm
营养不良
上臂肌围（AMC）=上臂围（AC）-TSF
标准 男性 25.3cm 90%标准 22.8mm 80%标准 20.2cm 70%标准 17.7cm 60%标准 15.2cm
营养状态评定
• 主观评定
– 体重变化；食欲；胃肠道吸收功能；既往情 况
• 客观评定
– 静态：人体测量性指标 – 动态：氮平衡、氨基酸谱
营养状态的评估——人体测量
体重：
–体重（BW）是营养评定最简单，直接而又可靠的指 标。6个月内体重改变超过10%，为营养不良的高危 病人 – 体重变化=（平时体重-实际体重）/平时体重 ×100%
渗透压 供给人体自身不能合成的必需脂肪酸 与氨基酸合用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋 白质的消耗，改善氮平衡 在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用 率增高，而葡萄糖的利用率下降 脂肪代谢后的呼吸商（0.7），低于碳水化合物1.0和蛋白 质0.8。可减轻呼吸负担。 脂肪乳剂中的磷脂成分是肺泡表面活性物质的合成底物， 故有利于呼吸衰竭病人的肺功能改善。
n-3,n-6脂肪酸制剂
• 属聚不饱和脂肪酸(PUFA)，可直接掺入 细胞膜的磷脂成分中，改变细胞间相互 作用及其释放调节物质的能力 • n-3(α-亚麻酸)具有促进免疫功能，减弱 急慢性炎症反应；外源性物质为鱼油 • n-6(亚油酸)可代谢产生与休克、感染及 器官衰竭有关的炎症介质（前列腺素、 白三烯、血小板活化因子）
如需继续治疗，应开始营养支持
20-25% 危险期
应马上开始营养支持
30-35% 恶液质，死亡
马上开始营养支持
肠外营养支持
肠外营养的定义
• 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人 所需要的营养要素，包括热量（碳水化 合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基 酸、维生素、电解质及微量元素。 • 肠外营养的目的是使病人在无法正常进 食的状况下仍可以维持营养状况、体重 增加和创伤愈合。
长链脂肪乳剂
• 12~18个碳原子的长链 甘油三酯 • 大豆油、红花油制成 • 卵磷脂为乳化剂 • 少量甘油调节渗透压 • 60%脂肪酸为必需脂肪 酸（亚油酸、亚麻酸）
Ñ Ç Â é Ë á × Ø é µ Ë á 4-11% 7-14% Ó ² Ö ¬ Ë á 1-6%
Ñ Ç Ó Í Ë á 44-62%
血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值
半衰期 白蛋白 20天 转铁蛋白 8天 前白蛋白 2天 视黄醇结合蛋白 12小时 营养不良 〈35g/L 〈2.0g/L 〈0.2g/L 〈0.1g/L
营养状态的评估——实验室检查
氮平衡
＝氮摄入－氮排出 ＝ {膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g） ——（尿中尿 素氮+3）} / 6.25g 正常值 轻度 中度 重度 ───────────────────
CH — O — CO — R2
CH2 — O — CO — R3 • R1, R2, R3 分别代表不同的脂肪酸烃基 • LCT 中 R1, R2, R3 为C14- C24 饱和与不饱和的脂肪酸烃基。 • MCT 中 R1, R2, R3 为C6 - C12 饱和的脂肪酸烃基。
MCT体内代谢过程
能量 CO2 H2O 酮体
MCT
线粒体
氧化
中链甘油三酸酯（MCT）的特点
1. 2. 3. 4. 5. 优先快速被脂蛋白脂酶水解 水解速度与血白蛋白、载脂蛋白α浓度无关 较少依赖肉毒碱，可直接进入细胞线粒体氧化 氮平衡的改善与酮体和胰岛素水平的增加有关 对自然杀伤细胞（ NK细胞）和淋巴因子激活杀伤 细胞（ LAK ）的影响少，维持机体正常的免疫功 能 6. 使用本品后对肝脏体积和密度影响较少，有助异 常肝功能的恢复。
MCT应用优势
• 容易氧化，较少沉积在脂肪组织中 • 进入线粒体不需要生物氧化酶系统携带； 提高了供能效率。 • 体内代谢更快：容易被脂蛋白脂酶和肝 内的脂酶所水解 • 更容易被组织摄取：与长链脂肪酸相比， 和血浆白蛋白的结合较弱，可以直接溶 于血浆。
中/长链脂肪乳（MCT/LCT）中 的脂肪酸组成
PN中营养素的组成
热能
碳水化合物
氨基酸
维生素
微量元素
电解质
LCT
脂肪
MCT/LCT
能量需求的确定
（ 1kcal= 1Cal=1000cal,1cal=4.18J ）
Harrison - Benedict 公式 (年龄\身高\体重\性别)
计算机体基础能量消耗BEE（较中国正常成人高出10％） BEE(kcal/d)=66.473 +13.751*W+5.003 *H-6.775*A (男) BEE(kcal/d)=655.095+9.563*W+1.849 *H-4.675 *A (女) REE = BEE x 应激因数 (30-35Cal/day/kg) 临床状态 应激因数 饥饿 0.75 - 1.0 常态，非应激 1.0 - 1.2 选择性外科手术后 1.2 - 1.35 中度应激 1.35 - 1.5 重度应激 1.5 - 1.75 烧伤 1.5 - 2.0
• 能量的来源应主要由糖类与脂肪供给， 糖:脂:蛋白质 供能比例大致是60%:30%:10% （糖脂比：1.5-2:1）
能量来源：碳水化合物
• 功能 提供能量 节省蛋白质 碳水化合物提供能量 4 大卡/克
碳水化合物
糖原贮存是相当有限的，总重约 500 g，其中 200 g 是肝糖原，可以转化成葡萄糖 为身体利用，其余 300 g 是肌肉糖原，不能直接变成葡萄糖被身体利用，因此 24 小时的饥饿状态就可把肝糖原耗尽。以后如仍无外源性碳水化合物补充，则骨骼肌 的蛋白质分解为氨基酸，经糖原异生途径转化成葡萄糖供给能量。
正常值 轻度 中度 ───────────────────
理想体重 80-90% 60-80%
重度
<60%
体重指数:BMI=体重kg/身高2(m2)
正常指数：18<=BMI<25，营养不良分级： I级：17.0-18.4；II级：16.0-16.9；III级：<16
三头肌皮褶厚度 (TSF)
标准
男性 女性 12.5mm 16.5mm
Ç é Ñ Â Ë á 4%
Ç Í Ñ Ó Ë á 27%
为什么需要MCT/LCT?—扬长 避短
• LCT代谢需要依赖于肉毒碱转运，氧化 代谢速度慢； • 长期应用LCT会蓄积于网状内皮细胞； 肝、脾内有脂肪色素沉着； • LCT对机体免疫功能也有抑制作用； • MCT可以有效改善应用脂肪乳剂的安全 性和有效性，但是不能提供必需脂肪酸
肺功能 损害肺 无影响 功能
结构脂肪乳剂
• 由结合于同一甘油骨架上的不同脂肪酸 组成，特别有利于危重病人的蛋白质合 成而不影响肝肺功能和机体的防御功能。 • 纯MCT和LCT的结构脂肪乳剂 • MCT、鱼油、LCT酯化产生的结构脂肪 • SCFA与LCT酯化的结构脂肪
短链脂肪酸制剂
• 尚未生产，处于动物试验和临床试用阶段 • SCFA由结肠内碳水化合物和非纤维多糖经 细菌发酵产生；含乙酸盐、丙酸盐和丁酸 盐(60:25:15)。 • 主要经由结肠的粘膜细胞代谢 • 对大小肠粘膜具有营养作用；刺激结肠上 皮增殖；促进结肠吻合口愈合 • 主要用于预防肠道粘膜萎缩
能量 CO2 H 2O
LCT
肉毒碱
线粒体
氧化
双能源(葡萄糖+脂肪乳)系统
代谢更符合生理
营养 不良 •
葡萄糖 脂肪乳
减少肝脏脂肪浸润 减少呼吸应激 减少代谢应激 防治必需脂肪酸缺乏
脂肪乳剂的临床应用
提供热量的集中来源 （9 kcal/g) 渗透效应小，可经外周静脉输注，并可降低输注溶液的

长链脂肪乳的不足
• LCT 体内代谢必需肉毒碱参与（肝功能差 者肉毒碱不足） • 体内利用率相对较低. • 体内消除较慢 • 长期和大剂量使用 可能会引起组织脂肪浸 润、高脂血症、免疫系统损害和影响网状 内皮系统
长链脂肪酸(LCT) 与 中链脂肪酸(MCT)
• 脂肪 （化学名：甘油三酸酯） CH2 — O — CO 腔导管—食道吸引＋胃内营养 1967：荧光屏下快速十二指肠置管 1972：8F细的空肠管长期喂养 1973：针导管术作空肠造口 1980：经皮内窥镜胃造口术
肠外营养发展简史
• • • • 1923：发现致热源，提高了输液的安全性 1939：首次静脉输入酪蛋白水解液 1940：下腔静脉输注高渗葡萄糖 1959：提出最佳非蛋白热量（Kcal）和氮（g） 的比值为150：1 • 1961：大豆油脂肪乳研制成功 • 1967：提出“静脉高营养”概念 • 90年代：代谢支持和代谢调理
MCT/LCT对免疫系统的影响
• PUFA含量较低，代谢时PG产生较少，免 疫抑制作用减轻。 • MCT/LCT血中清除快而完全，减轻了网状 内皮系统的负担，对免疫功能影响小。
MCT/LCT 乳剂在肺功能不全的应用
LCT乳剂 MCT/LCT 乳剂
前列腺素生成减少 前列腺素的产生 肺血管通透性增加 较 少 沉 积 于 肺 抑制肝 RES
氮平衡测试 ± -5～-10 -10～-15 ＞-15g
营养不良分类
能量缺乏：体重/身高低；脂肪储存减少；肌肉组织萎缩；
血浆蛋白正常
蛋白质缺乏：内脏蛋白丢失；脂肪储存正常；低蛋白血症；
水肿
蛋白质能量缺乏：体重下降；虚弱；低蛋白血症；水肿
微量营养素缺乏：
体重丢失
0-10% 安全期 10-15% 进入危险期