慢性肾衰竭详解
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• 肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质
• 肾间质损伤 • 血管紧张素II • 血脂异常
尿毒症各种症状的发生机制
• 部分与水、电解质、酸碱失衡有关 • 部分与尿毒症毒素有关
– 小分子：BUN，肌酐 – 中分子：PTH – 大分子：b2-MG
• 部分与内分泌功能障碍有关
– 促红素 – 骨化三醇
肾性骨病
• 透析前
– 有症状者不及10%，可引起骨痛、行走不便和自发性 骨折
– X线检查 – 骨活检
• 透析后：随患者生存时间增加，此问题愈来愈突 出。
（七）肾性骨病分型
• 高转运性骨病，甲旁亢骨病
– 高PTH – 常表现为纤维囊性骨炎 – 也可同时伴有骨质疏松和骨硬化
• 低转化性骨病
– 常表现为骨软化和骨质减少
尿毒症
酸碱/电解质
胃肠道
肺
血液 肌肉骨骼
皮肤
(一）胃肠道症状
• 常见表现
– 食欲不振是常见的早期症状之一 – 限制蛋白饮食能减少胃肠道症状 – 另外可以表现为恶心、呕吐、消化道出血等
（二）心血管系统
• 高血压
– 大部分患者有不同程度的高血压 – 主要原因是钠水潴留 – 其次原因是肾素水平增高
• 心力衰竭
尿毒症各种症状的发生机制（二）
矫枉失衡学说
– 高磷，低钙，高PTH的调节过程 • 肾小管排磷减少 • 血磷增高 • 过多磷酸钙沉积 • 血钙降低 • PTH增高 • 肾小管排磷增加
临床表现
• 肾衰的早期往往无症状 • 每个器官系统的功能都可能失调 • 常见表现
NS 中枢/周围
心血管
内分泌/代谢
（四）呼吸系统
• 尿毒症肺：胸片肺门两侧对称性蝴蝶影
– 肺水肿 – 低蛋白血症 – 间质性肺炎 – 心力衰竭
• 其它
– 肺活量减低 – 代酸------过度换气 – 胸膜炎：15-20%尿毒症患者伴有
（五）神经肌肉表现
• 中枢神经病变
– 尿毒症脑病： • 淡漠、乏力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、抑郁 • 躁狂、幻觉、精神错乱、 • 木僵、抽搐、癫痫发作、昏迷
• 尿毒症各种症状的发生机制
– 尿毒素学说:胍类、酚类、胺类、PTH – 矫枉失衡学说
慢性肾衰竭进行性恶化的机制
• 健存肾单位学说 • 肾小球内三高：高灌注、高压力、高滤过
• 上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大， 继而发生硬化
• 内皮损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而 促进硬化
• 混合型
肾性骨病
• 分型2
– 纤维囊性骨炎：高PTH – 肾性骨软化症：骨化三醇不足，铝中毒 – 骨质疏松症：代酸，动员骨钙入体液 – 肾性骨硬化症：机制不明
• 各型混合存在
– 病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝 中毒、代酸
（八）内分泌失调
• 红细胞生成素 • 骨化三醇
– Vit D3 – 25OH-Vit D 3（肝） – 1，25（OH）2-VitD 3（肾）
慢性肾功能衰竭
CLINICAL APPROCH TO CHRONIC RENAL FAILURE
中国中医科学院西苑医院肾内科 王洪霞
内容提要
• 定义 • 病因 • 诊断 • 临床表现 • 治疗
定义
• 慢性肾功能衰竭（Chronic Renal failure, CRF):各 种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持 基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、电 解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等 表现为特征的一组综合征
病因
• 我国病因排序
– 肾小球肾炎(49.9%) – 糖尿病肾病(14.5%) – 高血压肾病(9.6%) – 间质性肾炎 – 多囊肾(2.8%) – 梗阻性肾病
欧美病因排序
糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎
多囊肾
发病机制
• 慢性肾衰竭进行性恶化的机制
– 健存肾单位学说 – 肾小球内三高学说
• 高灌注、高压力、高滤过 – 肾小管间质损伤 – 其他：血脂异常
• 周围神经病变
– 尿毒症不安腿综合征： • 下肢感觉异常（灼热感、蚁走感）
– 肌无力和肌萎缩
• 发病与尿毒素潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液 渗透压改变、精神刺激等有关
（六）皮肤表现
• 皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受。
– 原因：尿毒素，转移性钙化
• 尿毒症面容：
– 肤色深：色素沉着 – 萎黄：贫血 – 轻度浮肿感
• 肾小管排磷减少 • 血磷增高 • 血钙降低（过多磷酸钙沉积） • PTH增高 • 肾小管排磷增加
临床表现 总结
• 无特异性 • 各个器官组织可能受累 • 有规律
– 高血压 – 贫血 – 水肿 – 代酸
Hale Waihona Puke Baidu验室和特殊检查
• 血常规检查:正细胞正色素性贫血 • 尿液检查
– 尿渗透压 – 尿量 – 尿蛋白量 – 尿沉渣检查
（九）感染并发症
• 易于发生 • 各系统感染都有可能
– 肺部感染最多见
• 特殊感染也易发生
– TB
（十）代谢性酸中毒
• 常见表现 • 特征：血阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降 • 原因是酸性代谢产物排泄障碍，肾小管泌氢能力
差
（十一）水、电解质失衡
• 钠、水潴留
– 常有，轻度 – 如果摄入过量的钠和水，易引起体液过多，而发生水
肿、高血压和心力衰竭。
• 高钾血症
– 严重高钾血症是肾衰的急症和特征性表现 • 直至尿毒症且尿量减少时才会发生高钾血症
– 肾衰患者：如尿量正常，其血钾多正常 • 肾衰时残余肾单位远端小管和肠道增加钾的排泄
水、电解质失衡2
• 钙磷失衡
– 表现：高磷，低钙，高PTH – 高磷，低钙，高PTH的调节过程
• 肾功能检查 • 血生化检查：ALB，Ca，P，UA
诊断
• 肾衰有无
– 依据肾功能检查，可以明确肾衰的诊断
• 明确急慢性肾衰
– 明确慢性 • 典型的慢性肾脏病史 • 双肾萎缩
– 支持慢性 • 贫血 • 高磷血症 • 高PTH血症
慢性肾衰竭的诊断需要包括
• 分期 • 病因 • 合并症
– 上消化道出血 – 肾性高血压 – 高钾血症 – 代谢性酸中毒 – 心力衰竭 – 甲状旁腺机能亢进 – 高尿酸血症
– 常见死亡原因之一 – 原因
• 钠水潴留 • 高血压 • 尿毒症心肌病
• 尿毒症性心包炎 • 动脉粥样硬化
（三）血液系统：
• 贫血
– 必有表现 – 正细胞正色素性贫血 – 程度 – 原因有：
• 肾产生红细胞生成素减少； • 造血原料缺乏； • 肾衰时红细胞生存时间缩短； • 尿毒素对骨髓的抑制等。
• 肾间质损伤 • 血管紧张素II • 血脂异常
尿毒症各种症状的发生机制
• 部分与水、电解质、酸碱失衡有关 • 部分与尿毒症毒素有关
– 小分子：BUN，肌酐 – 中分子：PTH – 大分子：b2-MG
• 部分与内分泌功能障碍有关
– 促红素 – 骨化三醇
肾性骨病
• 透析前
– 有症状者不及10%，可引起骨痛、行走不便和自发性 骨折
– X线检查 – 骨活检
• 透析后：随患者生存时间增加，此问题愈来愈突 出。
（七）肾性骨病分型
• 高转运性骨病，甲旁亢骨病
– 高PTH – 常表现为纤维囊性骨炎 – 也可同时伴有骨质疏松和骨硬化
• 低转化性骨病
– 常表现为骨软化和骨质减少
尿毒症
酸碱/电解质
胃肠道
肺
血液 肌肉骨骼
皮肤
(一）胃肠道症状
• 常见表现
– 食欲不振是常见的早期症状之一 – 限制蛋白饮食能减少胃肠道症状 – 另外可以表现为恶心、呕吐、消化道出血等
（二）心血管系统
• 高血压
– 大部分患者有不同程度的高血压 – 主要原因是钠水潴留 – 其次原因是肾素水平增高
• 心力衰竭
尿毒症各种症状的发生机制（二）
矫枉失衡学说
– 高磷，低钙，高PTH的调节过程 • 肾小管排磷减少 • 血磷增高 • 过多磷酸钙沉积 • 血钙降低 • PTH增高 • 肾小管排磷增加
临床表现
• 肾衰的早期往往无症状 • 每个器官系统的功能都可能失调 • 常见表现
NS 中枢/周围
心血管
内分泌/代谢
（四）呼吸系统
• 尿毒症肺：胸片肺门两侧对称性蝴蝶影
– 肺水肿 – 低蛋白血症 – 间质性肺炎 – 心力衰竭
• 其它
– 肺活量减低 – 代酸------过度换气 – 胸膜炎：15-20%尿毒症患者伴有
（五）神经肌肉表现
• 中枢神经病变
– 尿毒症脑病： • 淡漠、乏力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、抑郁 • 躁狂、幻觉、精神错乱、 • 木僵、抽搐、癫痫发作、昏迷
• 尿毒症各种症状的发生机制
– 尿毒素学说:胍类、酚类、胺类、PTH – 矫枉失衡学说
慢性肾衰竭进行性恶化的机制
• 健存肾单位学说 • 肾小球内三高：高灌注、高压力、高滤过
• 上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大， 继而发生硬化
• 内皮损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而 促进硬化
• 混合型
肾性骨病
• 分型2
– 纤维囊性骨炎：高PTH – 肾性骨软化症：骨化三醇不足，铝中毒 – 骨质疏松症：代酸，动员骨钙入体液 – 肾性骨硬化症：机制不明
• 各型混合存在
– 病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝 中毒、代酸
（八）内分泌失调
• 红细胞生成素 • 骨化三醇
– Vit D3 – 25OH-Vit D 3（肝） – 1，25（OH）2-VitD 3（肾）
慢性肾功能衰竭
CLINICAL APPROCH TO CHRONIC RENAL FAILURE
中国中医科学院西苑医院肾内科 王洪霞
内容提要
• 定义 • 病因 • 诊断 • 临床表现 • 治疗
定义
• 慢性肾功能衰竭（Chronic Renal failure, CRF):各 种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持 基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、电 解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等 表现为特征的一组综合征
病因
• 我国病因排序
– 肾小球肾炎(49.9%) – 糖尿病肾病(14.5%) – 高血压肾病(9.6%) – 间质性肾炎 – 多囊肾(2.8%) – 梗阻性肾病
欧美病因排序
糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎
多囊肾
发病机制
• 慢性肾衰竭进行性恶化的机制
– 健存肾单位学说 – 肾小球内三高学说
• 高灌注、高压力、高滤过 – 肾小管间质损伤 – 其他：血脂异常
• 周围神经病变
– 尿毒症不安腿综合征： • 下肢感觉异常（灼热感、蚁走感）
– 肌无力和肌萎缩
• 发病与尿毒素潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液 渗透压改变、精神刺激等有关
（六）皮肤表现
• 皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受。
– 原因：尿毒素，转移性钙化
• 尿毒症面容：
– 肤色深：色素沉着 – 萎黄：贫血 – 轻度浮肿感
• 肾小管排磷减少 • 血磷增高 • 血钙降低（过多磷酸钙沉积） • PTH增高 • 肾小管排磷增加
临床表现 总结
• 无特异性 • 各个器官组织可能受累 • 有规律
– 高血压 – 贫血 – 水肿 – 代酸
Hale Waihona Puke Baidu验室和特殊检查
• 血常规检查:正细胞正色素性贫血 • 尿液检查
– 尿渗透压 – 尿量 – 尿蛋白量 – 尿沉渣检查
（九）感染并发症
• 易于发生 • 各系统感染都有可能
– 肺部感染最多见
• 特殊感染也易发生
– TB
（十）代谢性酸中毒
• 常见表现 • 特征：血阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降 • 原因是酸性代谢产物排泄障碍，肾小管泌氢能力
差
（十一）水、电解质失衡
• 钠、水潴留
– 常有，轻度 – 如果摄入过量的钠和水，易引起体液过多，而发生水
肿、高血压和心力衰竭。
• 高钾血症
– 严重高钾血症是肾衰的急症和特征性表现 • 直至尿毒症且尿量减少时才会发生高钾血症
– 肾衰患者：如尿量正常，其血钾多正常 • 肾衰时残余肾单位远端小管和肠道增加钾的排泄
水、电解质失衡2
• 钙磷失衡
– 表现：高磷，低钙，高PTH – 高磷，低钙，高PTH的调节过程
• 肾功能检查 • 血生化检查：ALB，Ca，P，UA
诊断
• 肾衰有无
– 依据肾功能检查，可以明确肾衰的诊断
• 明确急慢性肾衰
– 明确慢性 • 典型的慢性肾脏病史 • 双肾萎缩
– 支持慢性 • 贫血 • 高磷血症 • 高PTH血症
慢性肾衰竭的诊断需要包括
• 分期 • 病因 • 合并症
– 上消化道出血 – 肾性高血压 – 高钾血症 – 代谢性酸中毒 – 心力衰竭 – 甲状旁腺机能亢进 – 高尿酸血症
– 常见死亡原因之一 – 原因
• 钠水潴留 • 高血压 • 尿毒症心肌病
• 尿毒症性心包炎 • 动脉粥样硬化
（三）血液系统：
• 贫血
– 必有表现 – 正细胞正色素性贫血 – 程度 – 原因有：
• 肾产生红细胞生成素减少； • 造血原料缺乏； • 肾衰时红细胞生存时间缩短； • 尿毒素对骨髓的抑制等。