太阳蓄血证
中医考试伤寒论——太阳病辨证论治
中医考试伤寒论——太阳病辨证论治细目一太阳病本证要点一中风表虚证桂枝汤证【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
（12）【释义】本条论述太阳中风表虚证治。
“阳浮而阴弱”，既指脉象浮缓，又言病机营卫不调，即卫阳浮盛、营阴失守。
风寒之邪侵袭人体，体表营卫之气受邪，卫气奋起抗邪，趋向于外，与邪相争则见发热、脉浮，故曰“阳浮者热自发”；卫气受邪，失于固密，营阴不能内守，泄漏于外，则见汗出，故曰“阴弱者，汗自出”；卫气为风寒所袭，失其“温分肉”之职，加之汗出肌疏，故见恶风恶寒。
太阳中风为表证，其热不似阳明里热发自于内，其热势不高，故曰“翕翕发热”。
太阳中风证表气不和，每每影响里气，致里气不调，肺气不利，则见鼻鸣；胃气上逆，可见干呕等。
桂枝汤方中，桂枝辛温，温经通阳，疏风散寒。
芍药酸苦微寒，敛阴和营，二者等量相配，一辛一酸，一散一敛，一开一合，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，调和营卫。
因脾胃为营卫生化之本，故又用生姜、大枣益脾和胃。
生姜辛散止呕，助桂枝以调卫。
大枣味甘，补中和胃，助芍药以和营。
姜、枣合用，亦有调和营卫之功。
炙甘草补中气且调和诸药，与桂枝、生姜等辛味相合，辛甘化阳，可增强温阳之力；与芍药等酸味相配，酸甘化阴，能增强益阴之功。
要点二伤寒表实证1.麻黄汤证【原文】太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
（35）【释义】本条论太阳伤寒的证治。
外邪袭表，正邪交争，表闭阳郁，不得宣泄，故发热；寒邪束表，卫阳被遏，失其温煦之职，故恶风。
寒为阴邪，寒性收引，营阴闭郁故无汗。
头项腰脊为太阳经脉循行之处，寒邪侵袭太阳经脉，经气运行不畅，故见头痛，腰痛，身疼，骨节疼痛。
肺主气，外合皮毛，毛窍闭塞，肺失宣降，肺气不利，故气喘。
由于其喘与毛窍闭塞相关，故言“无汗而喘”。
麻黄汤方由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草组成。
10太阳病变证-上热下寒及太阳蓄水蓄血证
证：烦躁，不得眠----胃不和，卧不安
渴欲饮水---口干思饮 处理：少少与饮之 脉：浮 证：微热----表邪未解
消渴---津液不能上承
小便不利 外邪循经入里 影响膀胱气化 处理：五苓散---解表利水
蓄水重证（水逆证）的证治
(原文74/P128)
病程：六七日不解 证： 表证----发热恶寒头痛脉浮等 里证 太 阳 中 风 小便不利（补）----膀胱气化失职
蓄血重证但病势较缓的治法
蓄水证
（原文126/P137）
治 宜 五 苓 散
有热----表实无汗的发热证
伤 寒
少腹满-----表邪内陷，水热互结 小便不利------膀胱气化不利 蓄血证 少腹满----表邪内陷，热与血结
小便反利-----病在血分，不在气分
为有血，当下之-----攻下瘀血 治疗：不可余药-----不可将药渣留下 宜抵当丸----用抵当丸，峻药缓攻
辨水停中焦与水停下焦
(原文127/P131)
病因：饮水多---使吸收运化水分的机能影响
（一）小便利---膀胱气化无碍 太 阳 病 证 心下悸----水气凌心 水停中焦
（二）小便少----膀胱气化失职
水停下焦
苦里急----小腹里急，胀满难受
六、太阳蓄血证
（一）桃核承气汤证 （太阳蓄血轻证 ）原文106/P133
小便自利----病在血分，不在气分
脉象：微而沉----表邪入里，气血阻滞 排除诊断：反不结胸----表邪内陷，非与痰水互结 成因：太阳随经，瘀热在里-----外邪不解 循经入里化热，与瘀血相结 治疗：抵当汤主之----破血逐瘀
病程：六七日
补述蓄血重证的脉证及其辨证要点 （原文125/P136）
其人发狂----瘀热内盛，上扰神明（神志错乱） 少腹硬满----瘀热互结，气血阻滞 小便自利----病在血分，不在气分
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[太阳蓄血证]阳明蓄血证之证候特点（最新版）-Word文档，下载后可任意编辑和处理-范文一：阳明病篇：蓄血证（5）所以，虽然我们象208条强调了其热不潮，不可与承气汤，那是在大便硬，有腹部实证表现的前提下所说的，209条就进一步补充说虽然有潮热，但大便不硬的话，你还是不可以用大承气汤，下面接着说：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与承气汤。
”如果六七天不大便，怕有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然用大承气汤，而先给他用小承气汤，吃完小承气汤以后，有“转矢气”的，也就是有排气的，“此有燥屎也，乃可攻之。
若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也。
欲饮水者，与水则哕。
”所以，后世医家就认为，能够转矢气的，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻滞，只要用了小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后有了转矢气，如果燥屎不能够下来，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是这样认识的。
我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤只怕连大便带气体，都能够排得出来。
所以，我们对这个解释就要仔细再想一想，仲景是怎样解释不转矢气的呢？“这是初头硬，后必溏”。
“初头硬，后必溏”的人，如果按照我们今天所说的、一般脾虚来解释的话，难道用完小承气汤，他的大便能够不下来吗？只是排个气、大便不下来吗？一个脾虚、初头硬后必溏的人，用完小承气汤的人，那肯定是大便全拉下来了。
所以，我觉得单纯用脾虚的角度来解释，也不是太完善的。
我想这个病，有可能是麻痹性肠梗阻，用小承气汤根本就没有反应，等以后这个肠麻痹恢复了，大便才出现了“初头硬，后必溏”的这种表现。
所以在临床上有麻痹性梗阻这种特征的，我们特别要慎重用下法。
“欲饮水者，与水则哕”，只有麻痹性梗阻，腑气不畅，你给他喝水之后，由于水饮的剌激，才能够导致膈肌的痉挛。
郝万山伤寒论 21讲 太阳蓄血证(1)
第21讲太阳蓄血证（1）上节课谈了太阳蓄水证，也谈了太阳蓄血证的第一个证候---桃核承气汤证的。
对太阳蓄血证来说，我们不妨作一下回忆，它的成因可以是太阳表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，也可以是在患太阳表证期间，饮水过多。
因为在患太阳表证期间，膀胱气化机能比较低下，饮水过多，不及气化水停下焦，反过来又影响了膀胱的气化，这两种成因都可以导致膀胱气化不利，气化不利就会使废水排除不利，出现小便不利，小便少；膀胱气化不利以后，津液不能够化生，不能输步上承，所以上面表现了口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴这些津液缺乏的这种证候。
上面喝水，下面尿少，水液就停聚在体内，下窍不利，水邪上逆，就可以阻滞中焦气机，而兼见心下痞的症状，后世医家叫它水痞。
下窍不利，水邪上逆，使胃失和降，出现渴欲饮水，水入则吐，这个症状仲景把它叫做水逆，由于水蓄下焦，阻遏了下焦的气机，出现少腹部苦里急的这种特征，除此之外，还应当见有脉浮或脉浮数，身微热的这样的表证，这个证侯属于外有表邪，内有蓄水，治疗用五苓散。
外疏内利，表里两解。
五苓散这张方子，既可以发汗，又可以利尿，而且是以利尿为主，所以说它是外疏内利、开鬼门，洁净府、表里同治的一张方子。
太阳腑证的第二类是血分的证候，是太阳表邪不解，邪气入里化热。
是邪气入里化热呢，还是化热入里，历代医家就有两种不同的说法，特别是搞温病的人，他就习惯说是化热入里，说在表的寒邪先化热了才入里；而讲伤寒的人呢，常常习惯说在表的寒邪入里了以后，里有阳热，里有阳气，然后从阳化热，所以是讲入里化热。
我们按照传统的习惯还是讲表邪入里化热和血结于下焦，这就形成了太阳蓄血证。
我们上次课的最后，讲到了太阳蓄血证的第一个证候，血热初结，热势重而且热势急，淤血刚刚开始形成。
它的临床表现：一个是精神症状，其人如狂，这是因为血分瘀热循经上扰心神，使心主神志的功能失调所做造成的；另外一个症状是少腹急结，这是由于瘀热结于少腹、瘀热结于下焦，使下腹部的气滞血结所造成的。
《伤寒论》太阳蓄水和太阳蓄血（五苓散方证和桃核承气汤方证）
《伤寒论》太阳蓄水和太阳蓄血（五苓散方证和桃核承气汤方证）2021-12-25 07:28·归芍（郝万山教授讲课实录）太阳蓄水证概说。
大家好，我们接着上次课，来谈五苓散的适应证，也就是太阳蓄水证的原文。
我们现在打开讲义第66页，看原文的第72条，'发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之'。
这是太阳表证，发汗后，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的气化，膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此出现了烦渴。
因为它口渴，上面津液缺乏，所以它就相应的就出现了心烦，同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外有表邪，内有蓄水，因此用五苓散来治疗。
下面看第74条，'中风发热，六七日不解而烦'。
太阳中风证有发热，到了六七天没有好，出现了心烦这样的里证，'有表里证'。
表证就是太阳表证，它的临床表现有前面的发热。
里证呢？除了刚才提到的烦之外，还有'渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆'。
之所以有渴欲饮水的这种里证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。
口渴就要喝水，但是这里有个什么特点呢？喝完水就吐水，仲景把这个证候叫作'水逆'。
命名它为水逆，从病机来说，是水邪上逆，因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。
这个证候是因为水结所引起的，因此把它叫作水逆。
另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。
正因为它是喝水吐水，所以从症状来说，也把它叫作水逆。
这是五苓散证水邪上逆的时候，可以出现的一个临床表现，可以出现的一个症状。
外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理解的。
下面看73条和127条。
73条说'伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之'。
127条说，'太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也'。
太阳病变证-上热下寒及太阳蓄水蓄血证
体质因素
患者可能存在阳盛体质 或阴虚体质，导致体内 阴阳失调，引发上热下
寒证。
饮食不当
长期食用辛辣、油腻、 刺激性食物，可能导致 脾胃湿热，进而引发上
热下寒证。
外感邪气
外感风寒、风热等邪气， 可能导致肺卫不固，进
而引发上热下寒证。
情绪因素
长期情绪压抑、焦虑、 紧张等，可能导致肝气 郁结，进而引发上热下
注重人才培养和团队建设，加强国内 外学术交流与合作，共同推进上热下 寒及太阳蓄水蓄血证等中医证候研究 的国际化和现代化。
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治疗效果
经过一周的治疗，患者心烦失眠等症状明显改善，口舌生 疮基本痊愈，腰膝酸软、下肢怕冷等症状也有所缓解。
太阳蓄水蓄血证案例
患者张某，女性，28岁，感冒后出现发热、恶寒、无 汗等症状，同时伴有口渴、小便不利等表现。
输入 标题
诊断分析
患者表邪未解，内陷膀胱，导致太阳经气不利，水液 代谢失常，形成蓄水证。同时热邪内陷膀胱，煎熬血 液，形成蓄血证。此为太阳蓄水蓄血证。
患者情况
治疗方案
经过三天的治疗，患者发热、恶寒等症状消失，小便 通畅，口渴缓解。复查尿常规及血常规均恢复正常。
治疗效果
治疗原则为解表通里、化气行水。方用五苓散合桃核 承气汤加减，药物包括桂枝、白术、茯苓、泽泻、桃 仁、大黄等。
06
总结与展望
研究成果总结
太阳病变证-上热下寒及太阳蓄水蓄血证是中医常见证 候，其研究涉及临床实践、实验研究等多个方面。
太阳病变证的重要性
太阳病变证是中医临床常见的一种证候，其发生和发展与人体正气强弱、治疗是 否得当等因素密切相关。
正确认识和掌握太阳病变证，对于提高临床疗效、减少并发症、改善患者生活质 量具有重要意义。同时，对于完善中医证候体系、丰富和发展中医基础理论也具 有一定的推动作用。
第21讲太阳蓄血证（下）
第21讲太阳蓄血证（下）最后一句话，"抵当汤主之"。
抵当汤是是破血逐瘀的一张方子，"抵当汤主之"这句话应当接在"下血乃愈"这句话后面。
"而所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也"是补充解释太阳蓄血证的成因的，之所以出现这样的情况，"然"就是这样，是因为太阳表邪随经入里化热，为什么化热，体内阳气盛。
所以邪气入里就随着阳气而转化为热。
热和瘀血结于膀胱，结于下焦，在《伤寒论》里既用膀胱这个词，也说下焦这个词，因此就造成了瘀热互结的太阳蓄血证。
治疗的方法是破血逐瘀。
因为这个证候是瘀热互结，瘀血重而热势已经收敛，所以以破血逐瘀为主，而不以泻热为主。
用的是抵当汤。
抵当汤这张方子，你看它的药物组成，水蛭，熬；虻虫去翅足，熬；熬是炒的意思。
我们在前面讲张仲景的生平的时候，谈到了张仲景是河南南部人，是古代的楚国人，在这里用这个熬是楚地的方言，所以我们举到了西汉的杨雄《方言》所说的一句话，"熬，火干也，凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之炒"。
因为这句话我们以前给大家写过，所有我在这里一念就过去了。
仲景是河南南部（也就是）古代楚国北部的人，所有他在写他的书的时候，用了楚国的方言，这个熬就是炒，就是焙的意思。
所以虻虫炒一炒就把那个翅膀，就把那个脚炒糊了，当然一下子就去掉了。
你看看这个方子非常有意思，水蛭就是稻田里，水田里头，那个最能够吸血的蚂蟥；过去下稻田都是光着脚丫，那个东西它的口那个地方有一个吸盘，吸到你的皮肤上，它瘪瘪的一个身子，从它的口腔里吐出一种溶血素，使你的血液不凝固，一会儿就把它的身子吸得圆圆的，鼓鼓的，你要想拔下来的时候千万别这么拽，这么拽它会越拽越紧，你就拍，一拍它就掉下来了。
所以水蛭是水生动物中最善于吸血的。
第二个药是虻虫，虻虫是飞的动物中最善于吸血的，虻虫最善于叮牛马，你看牛和马厚的皮被它一叮，还能把血给吸走。
太阳蓄血证病位探讨
太阳蓄血证病位探讨《伤寒论》的辨证论治纲领是六经辨证。
根据目前比较一致的看法，六经辨证反映着脏腑经络的生理功能和病理变化，太阳蓄血证亦不例外。
但是，太阳蓄血证究竟发生在何处？古往今来，一直众说纷纭、莫衷一是。
陆渊雷曾经感叹“瘀蓄究在何脏？又以何种机转而排泄于大肠？皆不可知也！”至今仍被中日伤寒学家称为“千古疑团”，成为《伤寒论》三大疑难问题之一。
本文试图从生理病理、临床证候、治法方药等方面，对太阳蓄血证的病位进行分析探讨。
1理论依据历代争议来源于对《伤寒论》关于太阳蓄血证条文的不同理解。
原文共有4条：1.“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。
其外不解者，尚未可攻，当先解其外。
外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
”2.“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。
所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
”3.“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
”4.“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
”上述原文论述了太阳蓄血证的病因、症状、脉象和治法。
关于其病位，原文提出“太阳随经、瘀热在里”“热在下焦”和“热结膀胱”。
凡能符合上述三项，并能完满解释有关证候及三方攻泻效应者，应该就是太阳蓄血证的病位所在。
首先分析“太阳随经、瘀热在里”。
太阳是六经之一，根据目前比较一致的看法，“六经病证是脏腑经络病理变化的反应，三阳病证以六腑病变为基础……”太阳蓄血证属于三阳病证，也必然以六腑的病变为基础。
“太阳随经”指太阳经证不解、瘀热随经内传，入于太阳之腑。
再看“热在下焦”。
下焦是三焦之一，虽然中医对三焦的实质至今仍未有统一认识，但从《伤寒论》全书引用三焦的六条原文分析，仲景所述三焦是多个脏腑的总称。
除外不会发生三阳病证的肝肾两脏，这里所谓下焦，包括膀胱、大肠、小肠、妇女胞宫等腑。
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遼寧中醫藥大學基礎醫學 院中醫臨床基礎教研室
六、太阳蓄血证
第三节 太阳病变证
六、太阳蓄血证
第三节 太阳病变证
（一）桃核承气汤证
【原文】太陽病不解，熱
結膀胱，其人如狂，血自
下，下者愈。其外不解者，
尚未可攻，當先解其外；
外解已，但少腹急結者，
乃可攻之，宜桃核承氣湯。
（106）
如狂：瘀热扰心 【脉证】 少腹急结：瘀热互结于下焦，气血凝滞不通
发狂：瘀热扰心 少腹鞕满：瘀热结于下焦，气血凝滞不通 【脉证】下血：瘀血阻络，血不循经 脉微而沉或脉沉结：血蓄于里，瘀阻
络道，血脉不利 身黄：瘀热内结，荣气不布
【病机】邪热与瘀血互结于下焦 【治法】破瘀泻热 【方药】抵当汤
水蛭30个 虻虫30个 桃仁20个 大黄三3两 破瘀积恶血 活血化瘀 泻热逐瘀
破瘀积恶血
活血化瘀 泻热逐瘀
桃核承气汤证、抵当汤证与抵当丸证鉴别
病机 相同点 不同点
脉证
病情 病势
治法
方药
桃核承 气汤证
热重于 瘀，血 热初结
如狂 少腹急结 病情轻 下血
泻热 化瘀
抵当汤 证
热与血 结于下 焦
瘀重于热
发狂
少腹硬满 身黄、脉 微而沉或
病情重， 病势急
破瘀 泻热
沉结
抵当丸 证
瘀热俱轻
如狂或发 狂，少腹 满
病情重， 病势缓
破瘀 泻热 峻药 缓图
调胃承气汤 减芒硝份 量，加桂 枝，桃仁
水蛭30个 虻虫30个 大黄3两 桃仁20个
水蛭20个 虻虫20个 大黄3两 桃仁25个
蓄水证与蓄血证鉴别
病机 相同点 不同点
脉证
治法
方药
蓄水证 蓄血证
太阳病 邪随ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 入腑
烦渴，或消渴，小 邪与水结 便不利，少腹里
急，脉浮或浮数
如狂或发狂，少腹
邪与血结
急结或硬满，小便 自利，脉微而沉或
沉结
化气行水 五苓散
桃核承气 活血化瘀 汤、抵当汤
（丸）
下血：瘀血阻络，血不循经
【病机】血热互结于下焦
【治法】泻热活血化瘀
【方药】桃核承气汤
桃仁 桂枝 大黄 芒硝
甘草
活血化瘀 温通血脉 泻热祛瘀 咸寒软坚散结 调和诸药
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更 上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。
（二）抵当汤证
【原文】太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉， 反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當 鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以 太陽隨經，瘀熱在裏故也。抵當湯主之。 （124） 【原文】太陽病身黃，脈沉結，少腹硬，小便 不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者， 血證諦也，抵當湯主之。 （125）
（三）抵当丸证
【原文】傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今 反利者，為有血也，當下之，不可餘藥，宜抵 當丸。 （126）
【脉证】少腹满：瘀热互结于下焦，气机阻滞不通 小便自利：排除蓄水证
【病机】邪热与瘀血互结于下焦，病势较缓
【治法】破瘀泻热，峻药缓图
【方药】抵当丸
水蛭（20个） 虻虫（20个） 桃仁（25个） 大黄3两