五章节辨阳明病脉证并治
倪海厦伤寒论笔记（二一0）辨阳明病脉证并治法
倪海厦伤寒论笔记（二一0）辨阳明病脉证并治法
《伤寒论》第180条文："阳明之为病，胃家实也."
《伤寒论》前面太阳病下篇我们介绍过，如果是肠子下利，肚子痛，黄芩汤，真正的胃痛，黄连汤，因为这不是实，是热。
阳明，是实。
中医讲阴阳表里，虚实寒热。
黄芩汤，黄连汤都是去热的。
胃家实，这个实，就是有东西堵到了。
关于“实”，我们后面会慢慢的介绍，如何诊断，如何判断病人是“实证”。
而且“实”在什么部位，处方才不会错。
胃家实证：
（一）舌苔黄燥：舌苔伸出来又黄又干燥。
（二）大渴饮冷：猛灌冷水。
（三）“中脘”痛而拒按：肚子痛，天枢穴压了会更痛，代表大便堵到了。
（四）头痛有三个：如果是前额痛，也就是印堂痛，印堂痛就是胃家，阳明头痛；如果是两侧，偏头痛，当偏头痛出现的时候，就是少阳头痛；如果是后脑痛，就是我们的太阳痛头；如果是头顶痛，正头顶痛，百会这个地方痛，也是属于阳明头痛。
所以，由头痛，我们也可以区分开来，病在什么地方。
本条为阳明病辨证纲要。
如何理解“胃家实”：胃家指胃与大肠、小肠；实指邪气盛，正阳亢旺。
胃家实是阳明病胃肠燥热亢盛，正气抗邪有力的病理概括。
倪海厦伤寒论笔记（二二九）辨阳明病脉证并治法
倪海厦伤寒论笔记（二二九）辨阳明病脉证并治法
《伤寒论》第198条辨：阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。
阳明病就是肠胃的问题，为什么张仲景讲不恶寒就是病在阳明，如果恶寒就是病在太阳或少阳？
阳明病没有寒证，看到的统统是热证，但是，这个人有咳嗽，代表这个人肺里面还有一些表证。
当肺里面还有伤寒表证的时候，胃的热气会往上冲，这个时候会造成咽痛。
胃气过热的时候，肺本身在胃的上方。
肺在中医里是是“燥金”,本来肺就已经很燥了、所以它可以分布水份到四肢。
胃热再往上走，肺的燥会增加，病人会咳嗽。
所以，临床上我们看喉咙痛的时候，把喉咙打开一看，扁桃体也没有发炎，喉咙也没有那种很暗红的那种发炎，这些都没有，就是喉咙痛，这是胃的热气往上走造成的喉咙痛，这个喉咙痛是燥热造成的。
热就是西医所说的“炎”，也冲到喉咙，喉咙就会发炎。
热一定要先经过肺才能到喉咙，所以肺要先咳嗽才会喉咙痛。
肺都没有咳嗽就不会喉咙痛了。
这咽痛完全是胃热引起的，所以，胃如果蠕动得太快的时候就会有这种现象。
伤寒论注（四）辨阳明病脉证并治全篇
伤寒论注（四）辨阳明病脉证并治全篇阳明经在体内位置，与太阳经相对而言，太阳经在表，阳明经在里。
阳明经内管胃，外管肌肉，胃为阳明之府。
阳明病，分病经和病府。
身热烦渴，目痛鼻干不得眠，不恶寒反恶热者，此为阳明经病，即邪在肌肉。
潮热谵语，手足腋下濈然汗出，腹满痛，大便硬者，此为阳明府病，即邪在胃。
病分经府，其治有别。
经病之证为外证，府病之证为里证。
4.1 阳明之为病，胃家实是也。
太阳之邪传经入阳明经，为阳明经病；传入阳明府，则为阳明府病。
阳明府即胃，大便结硬不得出，是为胃家实也。
4.2 伤寒三日，阳明脉大。
伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，是《内径》言传经一般次第，非绝对日数。
阳明乃多气多血之府，风寒传入，邪盛于中，太阳之表邪已除，又未传其他经，则单纯阳明病脉大，即不浮大，不弦大。
一句话，正阳明之脉大。
4.3 本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。
阳明之病，本自太阳初得病时，发其汗，汗出不透彻，余邪传入阳明，在经则为阳明外证，为经病，入府则为阳明府病，胃实也。
4.4 阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
太阳之邪传阳明，有来自中风的，有来自伤寒的。
若能食，是来自中风，以风乃阳邪，阳能化谷，故能食，名中风；若不能食，是来自伤寒，以寒乃阴邪，不能化谷，故不能食，名中寒。
阳能化谷者，风伤，卫迎之而发热，胃中热能提高故能化谷。
阴不能化谷者，寒伤，荣收缩以御之，血流因寒而变缓，胃中热能降低，故不能化谷。
4.5 问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。
太阳中风，发热，汗自出，恶寒。
太阳风邪传阳明，即风邪入肌肉，虽身热，但与太阳中风之热不同，乃发于肌肉，蒸蒸而热，不似太阳之阵阵发热。
风邪入肌肉，肌肉之热蒸蒸而上，故皮肤反而不恶寒而恶热。
阳明病外证：身热烦渴、目痛鼻干不得眠，不恶寒反恶热，病在经。
阳明病内证：潮热谵语、手足腋下濈然汗出、腹满痛、不大便或大便硬或大便难。
病在府。
4.6 问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
辨阳明病脉症并治（10）
辨阳明病脉症并治（10） 原⽂：问⽈：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答⽈：太阳阳明者，脾约是也。
正阳阳明者，胃家实是也。
少阳阳明者，发汗利⼩便已，胃中燥烦实，⼤便难是也。
（１８４） 浅析：此⾔阳明病的成因。
阳明病成因⼤致可分太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明三种。
太阳阳明，有太阳转属阳明⽽化燥成实，和病在太阳阶段即见⼤便成硬的两种含义。
因均为太阳表热与阳明燥热并于太阴脾⼟之中，使脾受制约，不能为胃⾏津⽽胃燥便硬者，故⽈：”脾约是也“。
正阳阳明，指胃阳素盛或有宿⾷，病即直犯阳明，由以传腑⽽化燥成实，以胃实为显著者，故⽈：”胃家实是也。
“少阳阳明，指病在少阳阶段，经过发汗利⼩便等误治，损伤津液，少阳相⽕内⼊阳明与燥⽓相合，因⽽燥烦成实，证见”⼤便难是也“。
可见，阳明腑实证，由于来路不同，”实“的程度亦不同。
故治疗亦有变化。
按：本节追溯阳明之所由成，叙例正阳阳明，兼揭太阳阳明，少阳阳明，旨在强调联系与区别。
三阳皆是阳热证，归于阳明则⽆所复传，因其来路不同，针治当有变化。
先取天枢，⼤肠俞为主要配⽳，胃经天枢⽳系⼤肠之募，主治腹满胀痛，胃肠积滞。
背之俞⽳⼤肠俞，有调理⼤肠⽓机主津液之⽤，⼆⽳俞募相配，针⽤泻法，主治阳明热实之燥热津伤，⼤便秘结。
见正阳阳明者，于⼆⽳加配⼤横，曲池，照海。
⼤横当⼤肠所过之处，为脾经与阴维脉之会，与天枢配主治绕脐腹痛，与⼤肠俞配⼜可逐秽通肠，加胃经荥⽳内庭清阳明壮热，同时补肾经照海⽳，滋阴⽣津，泄⽕通便，则阳明实热可除。
若见太阳阳明者，于前⼆⽳宜平补平泻法，疏导阳明腑⽓⽽通积滞，加配胃经条⼝及⼤肠经之下合⽳上巨墟，调⼤肠津液⽽解热，同时补背之俞⽳脾俞，运脾⾏津，令热解津⽣当愈。
若见少阳阳明者，于前⼆⽳加三焦经之经⽳⽀沟，利三焦，调⽓机，通关开窍，配⾜少阳胆经之合⽳阳陵泉，清胆热泻郁⽕，通腑⽓⽽⾏积滞。
四⽳合配，以除少阳阳明见胃中燥烦实，⼤便难之证。
原⽂：阳明之为病，胃家实是也。
倪海厦伤寒论笔记（二六四）辨阳明病脉证并治法桂枝汤
倪海厦伤寒论笔记（二六四）辨阳明病脉证并治法桂枝汤
《伤寒论》第234条辨：“阳明病，脉迟，汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
”
【原文解释】阳明病，脉象迟，汗出很多，微微怕冷的，这是表症仍未解除，可以发汗，可以用桂枝汤来治疗。
一般来说，只要有汗，就可以开桂枝汤，即便是开得很重，也不会伤到津液，因为桂枝汤有三味药都是滋阴的药，炙甘草，生姜和红枣。
有汗就不要用麻黄汤，有表证没有汗，这才是用麻黄汤。
病人脉迟恶寒，一般来说会判断这病人里虚掉了，脉迟就是虚了。
汗出乃表不固，现在阳明病的人，本身再带有脉迟，汗出多，微恶寒。
这就提示还有表证，只要有表证，就要先解表，可以发汗。
平常阳明病是不可以发汗的，阳明病本来就是因为津液少了，造成高热、大便硬掉了，现在阳明病在有表证的状况下，还是需要给他发汗，要先解表再攻里。
但是，这种发汗，只是微微的发一点汗即可，切不可大汗。
桂枝汤方：
桂枝（三两，去皮）、芍药（三两）、生姜（三两）、甘草（二两，炙）、大枣（十二枚，擘）。
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾啜热稀粥一升，以助药力取汗。
倪海厦伤寒论笔记（二二六）辨阳明病脉证并治法谷瘅
倪海厦伤寒论笔记（二二六）辨阳明病脉证并治法谷瘅
《伤寒论》第195条辨：阳明病，脉迟，食难用饱。
饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。
虽下之，腹满如故。
所以然者，脉迟故也。
【原文解释】阳明病，脉迟，进食不敢过饱，饱食就会微烦不适，头晕眼花，小便必然困难不畅，这是将要发作谷疸。
虽然服用泻下方药，而腹部胀满仍和原来一样。
所以会这样，是因为脉迟的缘故。
阳明病，按照理来说，脉都是很洪大，因为阳明证是实证。
但是，这个条辨说的是脉迟，那就是胃虚掉了。
我们对脾胃有一个定义：水的气化是靠胃，谷之消化是靠脾。
所以，胃是很热的，脾是有脾阳能够消化食物。
“食难用饱”，并不是吃得很多，而是吃一点点就撑到了。
“饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅”如果是吃得太饱了，就很难消化，就会出现头昏，小便难。
“谷瘅”就是全身发黄，这就是伤到脾脏了。
阳明病，如果是大便不是很好，脉是迟的时候，我们要去治脾才对，不是去治胃。
因为谷的消化是靠脾。
吃一点就撑到了，不行又要吃更多。
比如说平常饭量是一碗，结果吃了几口就感到很撑了，感觉不对吧，于是再吃，就会产生这种现象。
这个条辨就是告诉我们，如果不是阳明证，是因为肠胃不消化，尤其是脾脏的消化功能不是很强的时候，硬吃下去，一定会产生不消化。
不消化的现象主是“谷瘅”，虽然用了下法，但是还是会腹满。
说的脉迟就是比较寒。
说了半天，阳明篇就是一定要确定有实证，大便堵到了，才会用到攻下的方法。
所以，千万不要随便攻下。
伤寒论课件：辨阳明病脉证并治
阳 明
（二） 呕不能食——邪气内传入里，胃失和降
反汗出濈濈然——里热亢盛，迫津外泄
伤寒转系阳明者， 其人濈然微汗出也。
【提要】
论伤寒转系阳明的特征。
【释义】
伤寒转系阳明 ——邪离太阳，兼及阳明。 濈然微汗出 ——热迫津泄。 伤寒—无汗 转系即介于二者之间， 阳明—多汗 腠理始开——濈然微汗出。
问曰：阳明病外证云何？ 答曰：身热，汗自出，不恶 寒，反恶热也。
辨阳明病脉证并治
一、定义 阳明病是外感病发展过展中，邪
入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的 阶段。以“胃家实”为主要病理机转， 其性质为里、热、实证。
二、阳明病的病因病机
阳明病的成因： 1、本经自感：里热素盛，感邪后直接入里化热化燥。
-------正阳阳明 2、太阳病失治、误治，胃中干燥转属阳明。
-------太阳阳明 少阳病误用发汗、利小便，伤津化燥转属阳明。
-------少阳阳明 阴病转出：以太阴转出阳明者居多。
三、阳明病的病变部位
1、从经络角度 -------足阳明胃经 2、从脏腑角度 -------足阳明胃腑
-------手阳明大肠腑 涉及小肠
四、阳明的生理
阳明
足阳明胃 —主受纳 手阳明大肠 —主传导
吸取营养、化生 精微，排除糟粕。
1、经脉的循行：从头至足，贯穿全身 2、脏腑的功能： 3、阳明阳气的作用部位： 4、阳气的功能：
热发于外——洪大滑数
特点： 热结于内——沉实而大
小结：
一、性质：胃家实 二、来路：太阳阳明、少阳阳明，正阳阳明，太阴转属阳明
汗、吐、利小便太过，伤津化燥 三、成因： 汗出不彻，邪热内传
阳气素盛 太阴病，阳复太过，邪从燥化 津液素亏 四、脉证： 不更衣，内实，大便难——内证 身热汗自出，不恶寒，反恶热——外证 濈然微汗出，始虽恶寒，大便硬， 脉大
倪海厦伤寒论笔记（二二三）辨阳明病脉证并治法
倪海厦伤寒论笔记（二二三）辨阳明病脉证并治法《伤寒论》第192条辨：“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
”【原文解释】：阳明病，起初食欲正常，大便通畅，小便反而不利。
病人感到骨节疼痛，好像有翕翕发热的症状，突然发生狂躁不安，不断地出汗，随之而病解除。
这是水湿之邪不胜谷气，邪随汗出，脉见紧象，所以知为病愈。
这192条和191条很相近，191条是不能吃，这192条是想吃，但是，有骨节烦疼，有热的现象。
“阳明病，欲食”。
想吃东西就是脾脏功能还可以，但是不见得已经开始吃东西了。
我们要知道胃的常态，就是胃里的热，这个热除了能把水气化掉以外，同时把食物煮咀弄碎，然后送到小肠去消化吸收。
我们知道，我们人体有津，有液。
这个液就是食物吃到胃里面去以后，因为食物里面含有水分，这个水分与食物混合在一起通过胃进入小肠消化以后，产生出来的液，这个液充足以后，就是营养剂，骨节可以曲伸，才可以把骨髓补得很好，补脑就是补髓，也叫补髓益脑。
“小便反不利，大便自调，其人骨节疼”。
因为吃进去的食物没有办法供应营养。
如果说是小便不利，骨节疼。
小便不利，就是肠胃的功能不是很正常，没有办法把食物化成液，补不到骨髓上面去，才会有骨节烦疼的现象。
“翕翕有如热状”。
肠胃的蠕动不是很好。
当肠胃的蠕动正常的时候，就把营养消化给四肢。
但是，有时候又没有，也就是说时好时坏，所以会感觉一阵一阵的热。
“奄然发烦，濈然汗出而解者”就是胃气要回来了。
“此水不胜谷气，与汗共并”就是肠胃功能不是很好，食物与水还是混杂在一起，没有办法完全区分开来。
水不胜谷气，就是脾脏的功能很好，胃的热量不够。
这种情况，张仲景也是放在阳明篇里，因为阳明篇就是讲的肠胃的问题。
191和192，这两条都不要去攻他。
大便要从到尾都硬的，才是正阳明。
191条的先硬后溏，这就不是正阳明，所以，不可以攻。
192条小便不利，大便自调。
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2020/11/16
陕西中医学院
董正华
6
第一节 阳明病纲要
【解析】
太陽陽明
含义：由太阳病发展而来的阳明病 成因： 太阳病失治、误治，邪气入里化热化燥而成 病证：脾约是也
含义：阳明本经自受邪而发病者。
正陽陽明 成因：胃入阳里素 直旺 犯， 阳素 明有 ，蕴 迅热 速， 从挟 阳有 化宿 热食化，燥病成邪实 病证特点：胃家实是也
【提要】阳明经热证误治后的各种变证及下后热 郁胸膈的证治。
2020/11/16
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2020/11/16
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第一节 阳明病纲要
【解析】
汗出适当邪解而病愈
太
本
太陽初 得病時
發其汗
汗先出
不徹
邪气郁闭不解 入里化热化燥
轉
阳
屬
阳
陽
明
發熱無汗
傷寒
明
而反汗出濈濈然者
也
嘔不能食
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第一节 阳明病纲要
三、阳明病脉证特点 【原文】 182 、188、 186 問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不 惡寒，反惡熱也。 傷寒轉繫陽明者，其人濈然微汗出也。 傷寒三日，陽明脈大。 【提要】指出阳明病的脉证特点。
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第二节 阳明病本证
一、阳明病经证
（一）热郁胸膈证（栀子豉汤证）
【原文】 221
陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗 出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒， 反讝語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之， 則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹 ，舌上胎者， 梔子豉湯主之。
若利小便
因 轉 屬 陽 明
不更衣 內實 大便難者
此 名 陽 明 也
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第一节 阳明病纲要
【原文】 185 本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉 屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗 出濈濈然者，是轉屬陽明也。 【提要】太阳病发汗不彻及伤寒兼里热亢盛均 可转属阳明。
第五章 辨阳明病脉证并治
【目的与要求】 1．掌握阳明病提纲，脉证特点 ，本证的治法、 方剂，阳明病发黄证、阳明蓄血证的证治。 2．熟悉熟悉阳明病的病因来路 、阳明血热证、 阳明中风证、阳明中寒的辨证要点。
3.了解阳明病治疗禁忌、欲解时及转归。
4．背诵条文：
【计划学时】10
《伤寒论讲义》143-198
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第一节 阳明病纲要
【原文】 181 問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗、若下、若 利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內 實，大便難者，此名陽明也。
【提要】太阳病误治伤津转属为阳明病。
【解析】
太 陽 病
若發汗不当 若下:误下
此亡津液 胃中乾燥
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第一节 阳明病纲要
【解析】
热型：但热不寒
阳明
陽明病外證
身熱 汗自出 不惡寒 反惡熱
热与汗的关系： 热不为汗衰 汗出而热不退
病的 脉证 特点
反汗出濈濈然者 阳明经热证
阳明病出汗特点 其人濈然微汗出 阳明腑实证
阳明病
形大：脉体宽阔
的主脉 伤寒三日 阳明脉大
力大：搏指有力
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第五章 辨阳明病脉证并治·概说
经络：
手阳明大肠 足阳明胃经
手太阴肺经 足太阴脾经
生理 概况
脏腑：
胃 大肠
同属六腑，以降为顺 主受纳水谷传导糟粕
两阳合明，阳气最盛
生理特点：五行主阳土，六气主燥
多气多血，正气充足 主阖
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2
第五章 辨阳明病脉证并治 概说
少陽陽明
含义：由少阳病发展而来的阳明病 成因：少阳病误施发汗、利小便，则伤津助热
使邪热化燥而病转阳明
病证特点：胃中燥烦实，大便难是也
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第一节 阳明病纲要
本条的主要精神在于说明阳明病的几种不 同病因来路与形成机理，在文法上采用互 文见义法，即阳明病不论是由太阳病传变 而来，或者阳明本经自受邪而病，还是由 少阳病发展而成者，均有形成“脾约”， 或“胃家实”，或“大便难”之可能。故 不能拘泥于条文字句，单从原因方面而限 定证候。
2020/11/16
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第一节 阳明病纲要
【原文】 183 、184
問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何 也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自 汗出而惡熱也。
問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主 土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二 日自止，此爲陽明也。
【提要】阳明初感外邪而恶寒及恶寒自罢的 机理。
身痒感
2020/11/16
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第一节 阳明病纲要
四、阳明病愈期 【原文】 193 陽明病，欲解時，從申至戌上。 【提要】指出阳明病欲解的有利时辰。 【解析】
2020/11/16
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16
第节 阳明病纲要
复习思考题 1．试述阳明病提纲“胃家实”的涵义及临床意义 2．阳明病是怎样形成的？其病因来路包括哪些方 面？ 3．试述阳明病的外证、主脉的涵义与机理。 4．阳明病“始虽恶寒，二日自止”的机理是什么？ 其与太阳病恶寒有何不同？ 5．如何理解“阳明居中，主土也，万物所归，无 所复传”？ 6．三阳病证皆有发热与恶寒，当如何辨别？ 7．阳明病的汗出有何特点？其临床意义如何？ 8.请查阅资料，说明六经病欲解时的临床意义。
2020/11/16
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第一节 阳明病纲要
【原文】 196
陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮 中狀者，此以久虛故也。
【提要】辨津气久虚之人患阳明病无汗证
【解析】
法多汗 阳明病里热盛实则见多汗，此言其常
陽
明 病
其身如 反無汗 蟲行皮
中狀者
此以久 虛故也
津气久虚之人患阳明病 虽有燥热，但津亏气虚 汗液化源匮乏无以作汗
病因来路： 传经、 直中
病期：
六经病证中期的阳热极盛阶段
病
理 病性病机： 里、热、燥实 概
况
本证：经证、腑证
病证类型： 兼证：
变证：发黄证 、血热证，中寒证
2020/11/16
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3
第一节 阳明病纲要
二、阳明病病因来路 【原文】 179 問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽 陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是 也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者， 發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。 【提要】阳明病的病因来路及证候特点。