血液透析患者的扣眼穿刺

血液透析患者的扣眼穿刺
一基本知识
起源：定点穿刺法；1984年命名为“扣眼穿刺法”
要点：每次使用完全相同的穿刺隧道，形成简单无痛的到达血管的通道
阶段：锐针穿刺隧道形成期；顿针穿刺期
二原理
1、遵循“三同”原则,用锐针穿刺10-12次后，从皮肤的表面到达内瘘血管壁之间，穿刺路径就由疤痕组织覆盖而产生形成通道，像耳垂上的耳洞一一“隧道”
2、隧道形成且愈合完好后，表面光且内没有神经组织，此时需用纯针。

因顿针的针头是圆形的，没有切割锋面，不会划伤隧道造成隧道出血
三适应症
希望居家透析者；
内瘘血管充盈不佳，可穿刺距离较短者；
穿刺困难：体型较胖，内瘘位置较深或血管走行不清者
·推荐使用隧道钉建立隧道
2015版血液透析用血管通路护理操作指南
四扣眼穿刺的技术方案
五新扣眼内瘘穿刺步骤
（一）准备工作
1、操作者条件：
做事严谨、认真，责任心强
最好有过扣眼穿刺经验
不合适的人：不容易守规矩，比较急躁
2、患者条件
评估患者卫生习惯；有无疤痕体质；无皮肤湿疹等过敏史
血管评估：血管无红肿、溃疡、无假性动脉瘤
3、建立档案
记录：（1）评估、告知内容；（2）穿刺角度，肢体摆放位置；
（3）绘制血管穿刺示意图；（4）照片：第一次穿刺；并发症4、排班准备：
尽量保持一个人为该患者穿刺尽量长的时间
可将2-3名扣眼穿刺患者放在一个班次一个区城，由一名护士分管
每名患者最多由2名护士管理
（二）建立隧道
方法：由同一名护士在3-4周的时间内（隧道建立期）对病人的内瘘血管用常规内瘘针（锐针）在相同的部位，用相同的进针角度，相同的进针方向进行穿刺，连续10-12次，形成皮下隧道，隧道口的血痂即“扣眼”
注意事项：
1、位置选择要准确：注意间距；不宜在靠近关节、血管有弯曲部位
2、扎止血带时位置尽量靠上且皮肤不能有褶皱，穿刺时手不能用力拉皮肤
3、穿刺路径成直线，不能在针进入皮肤后有角度的变化
4、穿刺针在皮下移行距离以0.5cm为宜
（三）隧道使用期
1，使用方法
皮下隧道形成后，再次穿刺时在消毒皮肤后将“扣眼”处的血痂轻轻剔掉，
改用顿针从扣眼处沿原有的方向和角度慢慢旋转式推送，
顿针沿隧道进入血管
使用步骤：消毒—生理盐水棉球浸泡—消毒—去痂—消毒
2.正确使用钝针的穿刺方法：拇指和食指捏住针翼后面的部位，
慢慢捻转穿刺针顺着隧道进入隧道，速度一定要慢，
如有阻力可调整方向，不可用力
（四）消毒的方法
（五）去痂方法
1、碘伏消毒扣眼后用生理盐水棉球浸泡10-20分钟
2、使用工具：一人一用一更换（消毒）
（1）眼科小镊子：不适合独立中心
（2）棉签去痴：少数患者
（3）大针头：无菌；一人一用不可共用；至少消毒2遍，消毒时在扣眼上或下部2cm 左右固定皮肤，大针头倾斜45°从痂皮下或上部边缘轻轻剥离
注急事项：（1）无肉眼可见痂皮时更应细致进行去痂；
（2）去痂的方向与手指固定方向相反，以免在去痂时造成锐器伤
六常见并发症的原因及预防处理
（一）隧道
1、形成不佳
（1）原因：患者因素（有疤痕体质，隧道不光滑或皮下组织过多）；
护士原因（使用锐针时没有严格按照要求做）；
管理原因（没有选好护士；培训不到位；没有严格固定一人完成）
（2）预防：开展工作前进行培训考试；精心挑选护士并与之谈话；在相当长一段时间固定人员；在第4或5次使用锐针时进针速度不宜过快，以免损伤隧道的雏形
（3）处理：继续用锐针沿隧道穿刺2-3次，进针要缓慢；操作步骤同使用顿针
2、形成后穿刺不顺利
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原因：患者因素（肢体体位有一定变化，隧道内有纤维组织形成）；
护士原因（扎止血带，穿刺手法，进针角度）；
管理原因（更换穿刺人员）
预防：
排班：一个人穿刺形成隧道良好，在成熟后相当长的时间里应选拔另一名护士，与原穿刺护士进行一段时间的带班；
操作：形成隧道期如果可以不使用止血带尽量不用，必须使用时位置要尽量远一点，以减少止血带对血管—皮肤位置的影响；
注意：穿刺不顺时，不可反复用力穿刺，多角度穿刺致隧道损伤，细菌生长
处理：本次应放弃使用纯针，用锐针在避开扣眼2cm处穿刺；确定是隧道本身问题，可以用锐针按照钝针的处理方法穿刺2-3次，使隧道内光滑
（二）感染
1、分类；痂下感染；隧道感染
2、痂下感染
原因：患者因素（知识缺乏；卫生习惯不良；透析后不满24小时水浸湿穿刺点；创可贴有血浸湿未及时更换）；
护士因素（消毒不严格；清除痂皮不彻底）
3、隧道德染
原因：
（1）痂下感染发展而来；
（2）护士因素：1）未清除痂皮或清除痂皮不彻底，穿刺时将微小痂皮带入隧道；2）反复穿刺引发隧道不光滑，不光滑处有微量残存血液长时间滞留；3）消毒不严格或穿刺针污染，穿刺时带入细菌；
预防：培训一质控-再培训
（三）局部渗血
原因：内瘘血管表浅缺乏皮下组织，血管内压力又高，穿刺后出血；穿刺前去痴时损伤痂下肉芽，使用抗凝剂后渗血
预防：
（1）第一种情况：建立隧道前通路小组认真评估血管条件，根据患者血管条件决定穿刺角度和皮下隧道的长度
（2）去痂时针的角度要对、要耐心，不要损伤痂下肉芽组织
处理：出血量小时可使用无菌棉球加压止血；大量出血时应重新建立通路完成本次治疗
（四）穿刺成功后不回血
原因：隧道内有上次治疗时残存血液或纤维结缔组织（网状小结构），本次穿刺时堵塞穿刺针
回抽看有没有回血，若有则把血打在纱布上看有没有血栓。

七患者教育
教育重点：
1、尽量更换病员服，更换病员服后用洗手液2遍清洗穿刺部位并待干等待泡痂
2、透析日创可贴浸湿后应及时更换
3、透析24小时内穿刺部位不要浸湿
4、不要扣痂皮，洗澡时不要揉搓穿刺部位。