2012ESC瓣膜病指南解读
ESC瓣膜性心脏病管理指南
ESC瓣膜性心脏病管理指南（2012 年版全文）——欧洲心脏学会（ESC）和欧洲气度外科协会（EACTS）瓣膜性心脏病管理联合工作组目录表缩略语1．序言2．介绍2． 1．我们为何需要新的瓣膜性心脏病指南？2． 2．这些指南的内容2． 3．如何使用这些指南3．整体状况述评3． 1．患者评估3． 1． 1．临床评估3． 1． 2．超声心动图3． 1． 3．其余非侵入性检查3． 1． 3． 1．负荷试验3． 1． 3． 2．心脏磁共振（ CMR）3． 1． 3． 3．计算机断层拍照3． 1． 3． 4．荧光镜检查3． 1． 3． 5．放射核素血管造影3． 1． 3． 6．生物标记物3． 1． 4．侵入性检查3． 1． 5．归并症的评估3． 2．心内膜炎的预防3． 3．风湿热的预防3． 4．危险分层3． 5．有关状况的管理3． 5． 1．冠芥蒂3． 5． 2．心律失态4．主动脉反流4． 1．评估4． 2．自然史4． 3．手术结果4． 4．手术适应症4． 5．药物治疗4． 6．连续检测4． 7．特别患者人群5．主动脉狭小5． 1．评估5． 2．自然史5． 3．介入治疗结果5． 4．介入治疗的适应症5． 4． 1．主动脉瓣膜置换的适应症5． 4． 2．球囊瓣膜成形术的适应症5． 4． 3．经导管主动脉瓣置入的适应症5． 5．药物治疗5． 6．系列检测5． 7．特别患者人群6．二尖瓣反流6． 1．原发性二尖瓣反流6．1． 1．评估6．1． 2．自然史6．1． 3．手术结果6．1． 4．经皮介入治疗6．1． 5．介入治疗的适应症6．1． 6．药物治疗6．1． 7．系列检测6． 2．继发性二尖瓣反流6．2． 1．评估6．2． 2．自然史6．2． 3．手术结果6．2． 4．经皮介入治疗6．2． 5．介入治疗的适应症6．2． 6．药物治疗7．二尖瓣狭小7． 1．评估7． 2．自然史7． 3．介入治疗的结果7．3． 1．经皮二尖瓣连合部切开术7．3． 2．手术7． 4．介入治疗的适应症7． 5．药物治疗7． 6．系列检测7． 7．特别患者人群8．三尖瓣反流8． 1．评估8． 2．自然史8． 3．手术结果8． 4．手术适应症8． 5．药物治疗9．三尖瓣狭小9． 1．评估9． 2．手术9． 3．经皮介入治疗9． 4．介入治疗的适应症9． 5．药物治疗10．联合瓣膜和多瓣膜病变11．人工瓣膜11． 1．人工瓣膜的选择11． 2．瓣膜置换后的管理11.2.1.基线评估和随访模式11. 2.2.抗栓治疗11.2.2..1.一般治疗11.2.2.2.目标 INR11.2.2.3.维生素 K 拮抗剂过度和出血的办理11.2.2.4.口服抗凝剂与抗血小板药的联用11.2.2.5.抗凝治疗的中止11.2.3.瓣膜血栓形成的办理11.2.4.血栓栓塞的办理11.2.5.溶血和瓣周漏的办理11.2.6.生物人工瓣膜无效的办理11.2.7.心力弱竭12.非心脏手术时期的管理12.1. 围术期评估12.2. 特别瓣膜病变12.2.1.主动脉狭小12.2.2.二尖瓣狭小12.2.3.主动脉瓣和二尖瓣反流12.2.4.人工瓣膜12.3. 围术期监测13.妊娠时期的管理13.1. 自然瓣膜病变13.2. 人工瓣膜病变参照文件缩略语ACE 血管紧张素变换酶AF 心房抖动aPTT活化部分凝血活酶时间AR 主动脉瓣反流ARB 血管紧张素受体克制剂AS 主动脉狭小AVB 主动脉瓣置换BNP B-型利钠肽BSA 风光面积CABG冠状动脉旁路移植CAD 冠芥蒂CMR心脏磁共振CPG 实践指南委员会CRT 心脏再同步化治疗CT 计算机断层拍照EACTS 欧洲气度外科医师协会ECG 心电图EF 射血分数EROA有效反流口面积ESC 欧洲心脏学会EVEREST（血管内瓣膜边沿对边沿修复研究）HF 心力弱竭INR 国际标准化比率LA 左房LMWH低分子量肝素LV 左室LVEF 左室射血分数LVEDD 左室舒张末内径LVSED 左室缩短末内径MR 二尖瓣反流MS 二尖瓣狭小MSCT多层计算机断层拍照NYHA 纽约心脏协会PISA 近段等速线表面积PMC 经皮二尖瓣连合部切开术PVL 瓣周漏RV 右室r-tPA重组组织型纤溶酶原激活物SVD 构造性瓣膜退化STS 美国胸外科医师协会TAPSE 三尖瓣环平面缩短偏移TAVI 经导管主动脉瓣植入术TEE 经食管超声心动图TR 三尖瓣反流TS 三尖瓣狭小TTE 经胸超声心动图UFH 一般肝素VHD 瓣膜性心脏病3DE 3 维超声心动图1.序言在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评论了所有可用的凭证，旨在帮助医师对有特定状况的每个患者，考虑对预后的影响以及特别诊断或治疗方法的风险-获益比，选择最正确的办理对策。
2012ESC心衰诊治指南解读0
SBP＞110mmHg
给予无扩血管作用的正 性肌力药
观察
给予血管扩张剂，如硝 酸甘油
对治疗有良好反应
否
是
继续上述治疗
再次评估患者临床状况
否 否
SBP＜85mmHg
是
氧分压＜90%
是
尿量少于20ml/h
是
停用血扩剂 停β阻滞剂（如有低灌注） 无血扩作用的正性肌力药 右心导管术 机械辅助循环支持
给氧 非侵入性通气 非侵入性正压通气和 插管通气
UCG
BNP/NT-proBNP
BNP/NT-proBNP
UCG
ECG正常和 NT-proBNP ＜300pg/mL或BNP ＜100pg/mL 不可能心衰
ECG异常 NT-proBNP ≥300pg/mL或BNP ≥ 100pg/mL
ECG正常或 NT-proBNP ≥125pg/mL或BNP ≥ 35pg/mL
是
否
加伊伐布雷定 仍Ⅱ~Ⅳ级和LVEF≤35%？
是
否
QRS时限≥120ms？
是
否
考虑CRT-P/CRT-D
考虑ICD
仍Ⅱ~Ⅲ级？
是 否
无进一步特殊治疗，继续上述治疗
急性心衰/肺水肿
静注袢利尿剂
是
低氧血症
给氧
否
是
严重萎靡抑郁
给吗啡
否
测SBP（收缩压）
SBP＜85mmHg或休克
SBP 85~110mmHg
ECG正常和 NT-proBNP ＜ 125pg/mL或 BNP ＜ 35pg/mL 不可能心衰
UCG
如心衰证实，决定病因
应用利尿剂缓解症状+ACEI（或ARB，如不耐受ACEI） 加β受体阻滞剂
ESC急慢性心力衰竭诊治指南(2012更新版,译文之一)
ESC急慢性心力衰竭诊治指南（2012更新版，译文之一）广西医科大学第五临床医学院|柳州市人民医院_|胡世红|黎荣山|译者序言今年5月发表的《欧洲心脏协会2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》是心血管领域重要的国际指南之一，具有权威性、经典性，被列为继续医学教育课程。
正如国内著名心血管专家黄峻教授所评论的那样：这次更新的指南对原来的指南进行了重要修订，对临床工作具有很大指导和参考价值。
该指南内容丰富全面，几乎涉及到心衰临床领域的各个方面，指南内容表述清晰明了，几乎看不到有含糊其辞的说法。
新指南图文并茂，一目了然，实用性很强。
新指南发表后，为了让更多同行及时了解其中的信息，本科组织几名医师利用业务时间，对新指南全文进行了翻译和校对。
由于全文较长，故将分几个部分陆续刊出。
希望通过学习新指南，开阔眼界，增进知识，启迪思维。
当然，国情不同，不能照搬该指南中的所有推荐，建议结合国内相关指南的推荐和每个患者的具体情况，更好地诊治心衰患者。
由于我们的水平有限，译文中难免有错误或不恰当之处，敬请读者批评指正。
作者/工作组成员: John J. V. McMurray (主席) (英国)* ,Stamatis Adamopoulos (希腊), StefanD. Anker (德国), Angelo Auricchio(瑞士), Michael Bo hm (德国), Kenneth Dickstein(挪威),Volkmar Falk (瑞士), Gerasimos Filippatos (希腊), Caˆ ndida Fonseca(葡萄牙),Miguel Angel Gomez Sanchez (西班牙), Tiny Jaarsma (瑞典),Lars Køber (丹麦), Gregory Y.H. Lip (英国), Aldo Pietro Maggioni (意大利),Alexander Parkhomenko (乌克兰), Burkert M.Pieske (奥地利), Bogdan A. Popescu(罗马尼亚), Per K. Rønnevik (挪威), Frans H. Rutten(荷兰),Juerg Schwitter (瑞士), Petar Seferovic (塞尔维亚), Janina Stepinska (波兰),PedroT. Trindade (瑞士), Adriaan A. Voors (荷兰), Faiez Zannad(法国), Andreas Zeiher (德国)。
ESC瓣膜病指南解读教学课件ppt
esc瓣膜病指南的主要内容和特点
主要内容
esc瓣膜病指南包括瓣膜病的一般概述、诊断、治疗和管理等方面的内容。
特点
该指南综合了最新的临床证据和专家共识，强调了多学科联合诊治的重要性 ，以及个体化治疗和患者教育的重要性。
esc瓣膜病指南的临床应用和意义
临床应用
esc瓣膜病指南对临床医生在诊断和治疗瓣膜病方面具有重要的指导作用，可以 提高患者的诊断准确率和治疗效果。
瓣膜病的鉴别诊断
主动脉瓣狭窄需与肥厚型心肌病鉴别； 二尖瓣关闭不全需与室间隔缺损、室壁瘤鉴别；
二尖瓣狭窄需与左房粘液瘤、二尖瓣环钙化鉴别； 三尖瓣病变需与肺动脉狭窄、肺动脉高压鉴别。
04
瓣膜病的治疗
药物治疗
1
药物治疗是瓣膜病治疗的重要手段，主要药物 包括抗凝药物、强心利尿药等。
2
抗凝药物如华法林可以有效降低血栓栓塞风险 ，预防脑卒中发生。
其他治疗方法包括介入治疗、放射治疗和中医治疗等 。
放射治疗可以通过照射病变部位，减轻瓣膜病变的症 状。
介入治疗是一种新型的瓣膜病治疗方法，可以通过导 管在血管内对瓣膜进行扩张或修复。
中医治疗可以通过中药治疗和针灸等方法，改善患者 的症状和体征，提高患者的生活质量。
05
瓣膜病的预防和康复
瓣膜病的预防措施
意义
该指南的发布对于推动心脏病学领域的临床实践发展具有重要意义，可以提高医 生对瓣膜病的认识和处理能力，更好地满足患者需求。
THANK YOU.
控制心血管疾病危险因素
积极控制高血压、高胆固醇、糖尿病等心 血管疾病危险因素。
规律运动
适量运动，如散步、游泳、瑜伽等，以增 强心肺功能。
健康饮食
保持低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食， 多摄入蔬菜、水果、全谷类食物。
ESC 急性和慢性心力衰竭诊治指南2012
“ESC 急性和慢性心力衰竭诊治指南2012”解读分享编者按：2012 年欧洲心脏学会（ESC）发布的新版急性和慢性心力衰竭诊治指南更为明晰地阐述了在临床心衰诊治过程中应该坚守的根本原则，进一步巩固了心衰诊治的管理理念；新指南中涉及的慢性收缩性心衰的药物治疗、心衰伴其他疾病处理建议等，必将对我国临床医生的诊疗过程的规范化具有重要的实践指导意义。
坚持基本理念推进细化评估定义新指南仍采用原来的表述，即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的如气促、踝部水肿和疲乏等具有心衰典型症状和颈静脉压增高、肺部细湿啰音、心尖搏动移位体征的临床综合征。
诊断标准收缩性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）左室射血分数（LVEF）＜40%。
舒张性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）LVEF 正常或仅轻度降低，左心室未扩大；（4）存在相关的结构性心脏病，如左室肥厚、左房增大和（或）舒张性心功能障碍。
检查指标新指南客观评价LVEF，肯定LVEF 这一心功能指标很重要。
这不仅因为具有预测预后的价值，即LVEF 值越低者，生存率也越低；也因为心衰的临床试验中LVEF 值是患者入选必不可少的主要标淮之一，如收缩性心衰试验患者入选主要标准为LVEF ＜35%。
正是纳入这些患者的试验证实了目前推荐治疗药物的有效性。
这一指标也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的重要标准。
分级标准新指南肯定了NYHA心功能分级的临床意义。
这一分级也同样应用于几乎所有的心衰临床试验，根据试验的结结果，现已明晰何种NYHA 心功能级别的患者可以从特定治疗中获益的信息。
NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级可分别称为轻、中和重度心衰患者，这也具有临床意义。
指南提到的应用醛固酮拮抗剂和使用心脏再同步化治疗的新适应证，参照指标均指经标准和优化抗心衰治疗至少≥ 3 个月后，并非初诊和初始治疗时的NYHA 分级。
慢性收缩性心衰药物治疗推荐用于NYHA Ⅱ～Ⅳ级患者且获益证据确凿药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为Ⅰ，A）。
心脏瓣膜疾病详细治疗指南(2012年最新版)
心脏瓣膜疾病详细治疗指南（2008年最新版）54474044分享到我的患友会美国心脏病学会关于心脏瓣膜病的治疗指南被奉为全世界内外科医生的圣经，该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面，反映了该领域的最新进展，是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件。
原文非常长，阐述也非常缜密，但对于普通非从医人士有点难以读懂。
为了各位病友方便了解，特将其翻译为中文并摘其精髓，供大家分享和参考。
病友请注意，本文只摘录了部分“强适应证”，如果您不符合这些强适应证，并不意外着您不需要手术。
1一般原则1.1超声心动图检查的强适应症1.舒张期心脏杂音、连续性心脏杂音、全收缩期心脏杂音、收缩晚期心脏杂音、与喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈或背部的无症状患者。
2.有心力衰竭、心肌缺血/梗死、晕厥、血栓栓塞、感染性心内膜炎症状或体征或器质性心脏病其它临床表现的心脏杂音患者。
3.³3级收缩中期心脏杂音的无症状患者。
1.2心内膜炎预防治疗的强适应症1.人工心脏瓣膜患者和有感染性心内膜炎病史的患者。
2.复杂性紫绀型先天性心脏病患者（即，单心室、大动脉转位和Fallot四联症）。
3.外科手术建立体循环-肺循环分流的患者。
4.先天性心脏瓣膜畸形尤其是那些主动脉瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，风湿性心脏病）。
5.做过瓣膜修复术的患者。
6.肥厚型心肌病有隐匿性或静息性梗阻的患者。
7.二尖瓣脱垂患者并且听诊有瓣膜返流和（或）超声心动图检查显示瓣叶增厚。
1.3风湿热二级预防的强适应症风湿热伴或不伴心脏炎的患者（包括二尖瓣狭窄患者），应当接受预防治疗，防止风湿热复发。
2特殊心瓣膜损害2.1主动脉瓣狭窄2.1.1超声心动图检查（成像、频谱和彩色多普勒）的强适应症1.诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度。
2.评估主动脉瓣狭窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。
3.再次评估主动脉瓣狭窄诊断明确并且症状或体征发生变化的患者。
心脏瓣膜病诊疗指南解读
Ⅲ级： 一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not
证据水平
证据水平 A：多个随机临床试验. 证据水平 B：单个随机试验或非随机研究
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证据水平 C：专家共识、个案等
3
二尖瓣狭窄
(Mitral valve stenosis )
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4
二尖瓣狭窄严重程度
心脏瓣膜病诊疗指南解读
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1
• 1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国） • 2000年: 中华医学会胸心血管外科分会《心脏瓣膜病诊疗指南》 • 2006年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国） • 2007年：ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease （欧洲） • 2008年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国） 2012年：ESC /EACTS Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease （欧洲） • 2014AHA/ACC心脏瓣膜病指南（美国）
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经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征
ESC心脏瓣膜病指南解读课件
级别患者中，其死亡率不高于甚至低于外科手术组，以上结果支持TAVI用于治疗外科手术风 险较高的老年重度AS患者。
上述对比研究均发表于《J Am Coll Cardiol》、《Lancet》、《N Engl J Med》等 国际顶尖杂志，可见TAVI这一新治疗方式对于传统外科手术治疗的巨大挑战及其引领未来发展 趋势的巨大潜力。新版指南已将TAVI升级为治疗AS的重要干预手段之一。然而，有关TAVI的长
经心脏团队充分(chōngfèn)评估可考虑行 CABG 术、升主动脉手术、其他瓣膜手术的中
度 AS 患者同期主动脉瓣置换（IIa C）。
ESC心脏瓣膜病指南解读
第十六页，共二十九页。
主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)（AS）的干预适应证及干预方式的选择
目前，尽管缺乏TAVI治疗≤75岁且手术风险较低的AS患者临床数据，且尚无相关治疗 的长期随访结果，但有限的随机对照研究及大样本注册(zhùcè)研究均表明，在极 高危级别重度AS患者中，TAVI治疗组患者死亡率显著低于药物治疗组，而在高危及中危
当考虑 SAVR（IIa C）； 无症状患者，EF 正常且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低，
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背景
■人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增
加，给社会造成巨大负担
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Years
背景
■人口寿命延长，退行性瓣膜病发病率增加
■目前最常见的VHD为钙化性AS和MR, AR和MS变得相对少见 Euro Heart Survey 中 VHD分布情况
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背景
■现有的ESC指南发布于2007,至今
■诊断方法的进展（特别是超声心动图） ■外科瓣膜修复的进一步发展和经皮介入技术的 引入
（ 主 要 是 77WI 和 edge・to・edge 技 术 ） ， 治
疗选择发生变化
■认识到心脏病学家和心外科医师在患者协 同处理的重要性，使ESC和EACTS共同制 定指南
患者评估
评估接受瓣膜干预患者的重要问题
■瓣膜国性心脏病是否严重? ■患者是否有症洲状? ■患者症状是否与瓣膜病相关? ■患者的预期寿命和生活质量怎样?
■患者干预的预期获益 H （VS,自然结局）是否超过其
风险? ■患者的期望是什么？ ■对于计划实施的干预措施，现有资源是否适宜?
患者评估
a目的
■诊断、定量、评倩VHD的机制及预后
<1.0
<1.0
—
<0.6
—
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>40
>10
>5
>4.0
一
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<0.25
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重度瓣膜返流超声心动图诊断标准
■定性诊断
Aortic regurgitation Mitral regurgitation Tricuspid regurgitation
Qualitative
Valve morphology Abnormal/flail/large coaptation defect
Flail leaflet/ruptured papillary Abnormal/flail/large muscle/large coaptation defect coaptation defect
Colour flow regurgitantjet
CW signal of regurgitantjet
>7
Vena contracta width (mm)
Upstream vein flow
Systolic pulmonary vein flow Systolic hepatic vein flow
—
reversal
reversal
Inflow
—
E-wave dominant > 1.5 m/s E-wave dominant> 1 m/s
■评估团队
■包括心脏病学家、心外科医师、 影像学专家、 麻醉专家
■其他: 如全科医师、 老年病学专家或重症■■ 医学 专家
患者评估
■临床评价
■症状、合并症 ■查体听诊
■超声心动图一美键技术
■确定VHD诊断、评估其严重性及预后 ■需要验证超声心动图诊断VHD的严重程度、机
制、瓣膜解剖与临床评价之间的一致性
重度瓣膜狭窄超声心动图诊断标准
Valve area (cm2) Indexed valve area (cm2/m2 BSA) Mean gradient (mmHg) Maximum jet velocity (m/s) Velocity ratio
Aortic stenosis Mitral stenosis Tricuspid stenosis
Other
Large in central jets, variable Very large central jet or eccentric Very large central jet or
in eccentric jets
jet adhering, swirling, and
eccentric wall impinging
—
descending aorta (EDV > 20
cm/s)
重度瓣膜返流超声心动图诊断标准
■半定量及定量诊断
Aortic regurgitation
Mitral regurgitation Tricuspid regurgitation
Semiquantitative
>6
> 7 (> 8 for biplane)
2 30
2 45
+ enlargement of cardiac chambers/vessels
LV
LV, LA
RV, RA, inferior vena cava
其他检查方法
■运动试验
■显露无症状患者
■评估无症状AS预后
■负荷超声心动图
■小剂量多巴酚丁胺刺激试验适用于LV功能受损/低压力阶差的AS 患
reaching the posterior wall of the jet
left atrium
Dense
Dense/triangular
Dense/triangular with early peaking (peak vel v 2 m/s in massive TR)
Holodiastolic flow reversal in Large flow convergence zone
Other
Quantitative
EROA (mm2)
Pressure half-time v 200 ms
TVI mitral/TVI aortic > 1.4
PISA radius > 9 mm
Primary Secondary
>30
>40
> 20
>40
R Vol (ml/beat)
2 60
2 60
者
■运动超声心动图可评估AS、MS、MR的严重程度、预后等
■经食道超声心动图（TOE）
■怀疑血栓、人工瓣膜功能不全、心内膜炎时
■术中TOE
■三维超声心动图（3DE）
■评估瓣膜解剖特征
其他检查方法
■心脏磁共振（CMR）
■比超声心动图更准确评价瓣膜返流量及左心功能 ■进一步评估右心功能
=1
■多层计算机体层摄影术（MSCT）