瓣膜性心脏病心力衰竭的治疗

3.
2 可为典型的舒张功能异常。
4.
3 ß-阻滞剂，ACE-I，Ca++拮抗剂（异
搏定，
5. 合心爽）可有效。
6.
4 室壁应力不 ，EF正常，不用正性肌
力药
7. 物。
1. 四 心室肥厚+心室腔不扩大+EF
2.
1 见于淀粉样变心肌病等代谢性心肌病，
罕
3. 见的类似HCM的病毒性心肌炎。
4.
2 对地高辛易中毒，为禁忌或慎用，
二 手术治疗
1 无症状或强体力活动受限者，病情稳定多年，不宜 外科手术治疗。
2 左室功能受损者，保守治疗无有效方法，可考虑手 术治疗（即使在病情晚期）。但应注意此时手术治疗风险 大，远期存活率下降。
3 严重MS患者的手术指征：出现症状及左室功能不全。
4 手术最佳时机：
慢性代偿期到失代偿期转变阶段。 LVEF > 60%, LVEDs < 4.5cm 时手术效果最佳。 同时还应考虑肺动脉高压及心房纤颤。
4 主动脉瓣膜置换术后，但仍有持续性左室收 缩功能异常者。
二 手术治疗 主动脉瓣置换术指征： 严重AR出现症状，LVEF<55%, LVEDs>5.5cm. 与严重MR相同，左室大小与术后射血分数改
善密切相关，特别是LVEDs。但有2点不同： 1 主动脉瓣置换术前左室较大者术后也可维
持正常射血分数。 2 EF 1年者，术后也可能恢复正常。
脉瓣置换术的时间。 ACE-I类药物可以减轻后负
荷，增加前向心输出量而减少返流，可用于：
1 有症状的重症主动脉瓣关闭不全，因其它原 因不能行手术治疗者。
2 重度心衰患者，换瓣手术前短期治疗以改善 血流动力学异常。注意此时不能应用负性肌 力药物。
3 无症状AR患者，已有左室扩大，而收缩功能 正常，可长期应用，以延长其代偿期。
3 快速房颤者，应用地高辛（单纯二尖瓣狭窄 而为窦性心律者不应使用)，受体阻滞剂，非双 氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫卓，维拉帕米)
4 二尖瓣狭窄伴房颤者，中风危险性高，应使 用抗凝剂。
5 体循环或肺循环栓塞，至少抗凝一年。
6 二尖瓣狭窄并窦性心律者，不使用抗凝剂。
主动脉瓣返流（AR）
一 药物治疗 降低后负荷的药物可以改善AR患者的预后 硝苯地平可以延缓严重无症状AR患者做主动
脏后负荷过度下降，从而致心脏每搏量下降， 诱发低血压或晕厥。 2 二尖瓣狭窄者，左室无容量或压力负荷过重， 因此无任何特殊的内科治疗。 3 洋地黄对单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律者无益 处。若房颤伴有快速心室率者，洋地黄或加 用小剂量受体阻滞剂有效。
4 主动脉瓣狭窄者应避免应用 受体阻滞剂， 因其具有负性肌力作用。
左室结构异常与心衰的治疗 （不包括瓣膜病）
一 心腔扩大+EF
1 典型的收缩性心衰或慢性心衰。 2 多见于DCM(原发性 缺血性）。 3 室壁应力 可用正性肌力药物以及改善血 流动力学作用的药物。 4 生物学治疗改善神经内分泌激素紊乱和心 室重构。
1.
2. 二 左室不扩大+EF

3.
1 多见于急性病毒性心肌炎，急性大面
5 主动脉瓣关闭不全是唯一可通过药物降低后 负荷从而改变自然病程的瓣膜病。 硝苯地平、ACE-I类药物等可使后负荷下降， 从而使主动脉瓣返流减少，心室腔变小，从 而改善症状和血流动力学。
二尖瓣返流（MR）
一 药物治疗 发生MS后，左房左室扩大，增加二尖瓣后叶张力，紧 拉瓣叶使瓣膜功能失常加重，从而使MS呈进展性加重 1 合理应用利尿剂从而增加钠排泄。 2 降低后负荷，减少返流，稳定急性或重症患者病情： 静脉应用硝普钠，硝酸甘油等。 3 增加左心衰竭后的前向心输出量：洋地黄，血管扩 张剂。 4 ACE-I类药物治疗慢性MS可能有益，特别是有症状 或左室增大者，可使扩大的左心腔缩小。
非洋地
5. 黄及非儿茶酚胺类药物效果差。
6.
3 利尿剂，ACE-I等可能有效，根据体
循环
7. 及肺循环淤血情况用药。
1. 五 心室肥厚+心室腔扩大+EF
2.
1 高BP病人离心性肥厚的失代偿阶段。
极少
3. 见的HCM的晚期阶段。
4.
2 正性肌力药物可改善血流动力学和症
状。
二尖瓣狭窄（MS）
方法有限，无药物可提高生存率
1 无症状青少年患者，抗生素预防治疗十 分重要, 预防溶血性链球菌和感染性心内膜炎。
2 出现症状，应口服利尿剂，限制钠盐的摄 入，小剂量受体阻滞剂可降低左房压。
二 手术治疗
指征： 1 中度以上狭窄（瓣口面积1.5cm2 )伴心脏症状 2 中度以上狭窄伴肺动脉高压，无症状。 3 有症状的MS，无明显MR的年轻患者，瓣膜无明
积心肌
4. 梗塞或缺血性心肌病发展的早期阶段。
5.
2 主要病变在于心肌本身（炎症和水肿，
6. 坏死，缺血等）。
7.
3 室壁应力不 ，正性肌力药物疗效差，
而且
8. 坏死炎症的心肌对地高辛易敏感中毒。
9.
4 生物学治疗对缺血坏死的心肌有效。
1. 三 心室肥厚+心室不扩大+EF正常
2.
1 多见于HCM，高心病。
瓣膜性心脏病心力衰竭的治疗
大连医科大学附属一院心内科
王珂
临床中的主要问题
主要现状： 目前尚无证据表明慢性收缩性心力衰竭的
生物学治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的 自然病史或提高生存率。 主要问题：
瓣膜本身的机械性损伤，任何药物均不能 使其消除或缓解，且不能代替介入或手术治疗。
主要依据：
单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重 塑，因而，治疗瓣膜病的关键是修复瓣膜损害。
主要观点：
目前国内较一致的意见，以下情况应经介 入或外科治疗：
1 所有症状性的瓣膜性心脏病性心力衰竭 （NYHA 2级以上）
2 重度主动脉瓣狭窄伴晕厥或心绞痛者。
3 某些返流性心脏病如出现射血分数下
降或心脏腔室扩大，在出现症状前可以手术。
临床治疗瓣膜性心脏病心力衰竭 的过程中应当注意的问题
1 瓣膜狭窄者，ACE-I 类扩血管药物可导致心
显僵硬，增厚，钙化或瓣下纤维化，可PBMC治 疗。
主动脉瓣狭窄（AS）
1 主动脉瓣狭窄是一种外科疾病，无药物可 以代替手术治疗，也无药物可以改善存活率， 且手术治疗的预后很差。
2 AS患者的瓣膜成形术往往不成功，其出血 及栓塞发生率较高，6个月的成功率较低。
3 手术指征：超声心动图或心导管检查证实 严重的AS伴晕厥、心绞痛或心衰症状者。