胸腰段后凸畸形

近几年来，我们对脊柱截骨方式做了改进，（1）对超过90 °的严重脊柱后凸畸形，采用脊柱节段切除，后方经椎弓根螺钉器械矫形固定、经后方或前方支撑植骨固定；（2）对5 0 ° -90 °的后凸畸形，采用经后方截骨、经后方撑开前缘并放置椎间融合器垫高、闭合后方截骨面，矫正后凸畸形。两种方法均获得很好的矫正效果；同时避免了脊髓过度短缩的问题。初步经验表明只要正确掌握技术要领，该方法矫正率高、固定节段相对短、比较安全，可以作为矫正脊柱后凸畸形的有效方法推广应用。
3、治疗
目前，尚无成功的非手术治疗方法，牵引的危险性较大，现已弃用。因此，先天性脊柱后凸需手术治疗。手术方案有两种：单纯后路融合术及前后路联合融合术。后路融合术适应症：一是早期（5岁以下）发现的I型畸形，仰卧侧位片畸形小于50 °者；二是5岁以下Ⅱ型畸形无需矫形，仅为阻止其进展者。对于Ⅰ型患者，术后需矫形石膏而非支具外固定。前后路联合融合术，前路松解植骨，后路植骨，青年或成人可行后路矫形内固定，若年幼不适于内固定，可行矫形石膏外固定。如存在脊髓压迫，前路松解时需充分减压。
参考文献
1.陈仲强，等。中华外科杂志，2000，38：824-26
2.Winter RB. Congenital kyphosis.In Bridwell KH.Textbook of Spinal Surgery, 2nd ed. Lippincott Raven, 1997
3.田耘，等。胸腰椎陈旧骨折手术原因探索。硕士研究生毕业论文，2002.5
三、Scheuermann's病
1、病因
此病即青少年脊柱圆背畸形。其发病原因尚不确定，男性多见，有家族性发病倾向。一般认为与椎体的环行骨骺坏死有关。但有研究发现此骨骺与脊柱生长无关，不影响椎体的垂直生长，而且有患者在骨骺未出现前发病（10岁内）。有学者认为与后凸椎体间的椎间盘向前突出有关，还有学者认为此病与姿势不良有关。
2、手术方法
后路截骨分单节段截骨和多节段截骨。单节段截骨建议采用经椎弓根闭合截骨术，并于截骨水平上下2-3个节段行椎弓根固定。后路闭合截骨矫形，在矫正后凸的同时使脊柱短缩，避免神经的牵拉损伤，特别是对于严重大动脉硬化、腹部瘢痕或不能耐受前路手术者，可减小手术风险。闭合截骨矫形截骨面的接触面较大，增强了脊柱的稳定性。单节段截骨适于大多数患者，但其缺点是矫正角度相对有限。若单节段截骨矫正的角度不足，可增加截骨节段。
二、强直性脊柱炎
1、手术适应症
强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，与HLA-B27有关。此病诊断并不困难。大部分患者不需外科治疗。手术适应症是相对的，有些脊柱屈曲固定畸形的患者需手术矫形，目的主要是解决不能向前直视的问题。国外有学者认为胸、腰后凸大于70 °，整个脊柱后凸大于55 °，腰椎后凸大于15 °，需要手术矫形。于畸形的主要平面行截骨可显著矫正畸形，但对脊柱本身而言，即使胸椎或颈椎有过度的后凸，仍首选腰椎矫正，一般情况均能充分矫正畸形。
脊柱后凸进展缓慢（小于50 °）的青少年仅需定期拍片检查，直至骨骼发育成熟。单独姿势锻炼对本病无长期矫正作用，但与支具治疗结合可使脊柱柔韧，矫正腰椎过度前凸，增强脊柱的伸肌。对于腰椎Scheuermann's病者应避免提重物，经锻炼症状可在3～6个月内缓解，无需其他治疗。
支具治疗。在骨骼发育成熟前进行支具治疗，几乎都可以得到满意的效果。对后凸顶点在中胸椎者效果最好。支具治疗中应辅以姿势练习，支具治疗至少应坚持至骨骼成熟后2年。虽然支具早期疗效明显，但随治疗进行，会有15%～30%的疗效会丧失。
2、诊断
本病的主要诊断依据为，青少年在胸椎中至少有3个相邻椎体有楔形变。Sorensen的放射学诊断标准为胸椎中至少有3个相邻椎体有5 °或5 °以上的楔形变，常伴有椎间隙变窄和S chmorl结节。90%的患者有椎体前后径增大。此病最常见的后凸位于胸椎，后凸顶点在中胸段。尚有胸、腰椎后凸，顶点位于胸腰段。患者出现后凸畸形的同时，可出现背痛，一般在停止生长后疼痛消失。若后凸加重并继发腰椎前凸加大，亦可出现下腰痛。本病与姿势性后凸畸形较易鉴别。前者在影像学上无椎体的楔形变，脊柱过伸位侧位片无结构性后凸畸形。
4.Malcolm, B B W, et al. Post-traumatic Kyphosis. The journal of bone and jo int surgery, 1981, 63-A:891
胸腰段后凸畸形
陈仲强
北京大学第三医院骨科100083
胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、胸腰段脊柱骨折、强直性脊柱炎、Sche uermann's病、老年性脊柱后凸、脊柱结核椎体破坏、椎体肿瘤等。
胸腰段后凸畸形常出现局部不稳定，脊柱支撑功能丧失，从而引发腰痛。后凸的椎体、骨折时突入椎管的骨块、局部纤维瘢痕甚至肥厚的韧带可对脊髓产生直接压迫，同时后凸畸形状态下脊髓受到的牵张，以及局部不稳定引起的动态刺激均可导致脊髓损害。
手术治疗。只有在青少年支具治疗无法控制后凸加重时才考虑手术。包括非常僵硬的大于80 °的后凸畸形而骨骼尚未发育成熟；成人后凸大于75 °并造成持久功能障碍性疼痛，经至少6个月保守治疗无效者；要求外形美观者。手术方式分单纯后路和前后路联合手术。国外经验为，当骨骼未成熟，前柱仍可生长，且过伸侧位片上后凸可矫正至小于50 °，可行后路手期疗效，国外大多数学者提倡前后路联合手术。前路松解，椎间植骨，后路切除关节突，矫形、内固定。对于胸腰段后凸型患者，固定节段的选择为后凸两端终末椎上下个1-2个椎体。术后并发症主要为固定的交界处出现后凸，与固定的节段不足有关。
四、创伤性胸腰段后凸畸形
随着近年来交通事故的增加，胸腰段骨折病例明显增多。创伤所致后凸畸形已成为临床常见的病因。胸腰段稳定型的新鲜骨折可保守治疗，不稳定型可根据情况选择前路、后路、前后路联合手术进行矫形稳定。临床上较难处理的是陈旧骨折所致的后凸畸形。我科对62例陈旧胸腰椎骨折总结后发现，胸腰段骨折引起后凸畸形的原因主要是临床对脊柱创伤早期治疗不当，如不稳定骨折未手术治疗、术式选择错误、固定节段不够或错误、内固定器械选择错误及内固定失败等。因此，掌握胸腰段骨折正确的治疗原则，并合理运用手术技术和手术器械，对治疗至关重要，可有效的避免日后出现胸腰段后凸畸形。对陈旧胸腰段后凸畸形是否选择手术，选择何种手术方式，后凸畸形是否需要矫正等问题均是临床上常面临的问题。
此外，后凸畸形尚可继发腰椎过度前凸，椎体前移等病理变化，并可引发下腰痛。研究发现胸腰段后凸畸形可引发腰椎各节段前凸增大，畸形组与正常对照组分别为65.6 °和33.7 °，其中上腰椎前凸更为显著；椎体滑移的例次亦显著多于正常对照组；患者中一半出现下腰痛。Winter RB.等报道，在先天性后凸下方的代偿性前凸区域经常发生下腰痛。
国外学者对48例创伤性后凸畸形回顾性研究发现，94%患者有疼痛等神经症状，46%后凸畸形有进展，36%存在不稳定并与疼痛及神经症状密切相关，27%神经损害加重，手术矫正畸形26%，98%患者术后疼痛消失或显著缓解。
截骨矫形的适应证为陈旧骨折伴有僵硬性角状后凸畸形，需要矫正的后凸畸形角度尚没有明确界定，多数认为大于20 °的后凸畸形应该矫正。
我们总结分析了截骨矫形术治疗28例陈旧胸腰椎骨折继发后凸畸形的效果。后凸畸形Co bb角平均42.4 °（20 °～82 °），均有神经损害，其中21例曾进行过单纯椎板减压手术或附加各种器械的固定。手术方法有三种：前方椎体间隙松解植骨+后方经关节突截骨矫形固定1 3例；后方经椎间隙截骨、切除突入椎管内的骨块及椎间盘，使用器械闭合截骨面12例；前方松解、椎体间撑开、植骨、固定3例。全部患者后凸畸形矫正率平均为88.2%（37.4 °／42 .4 °）。我们认为：＞20 °的角状后凸畸形应截骨矫正；前后方联合截骨适合多种畸形的矫正，特别是后凸＞40 °；后路截骨矫形固定适用于角度较小（小于40 °）的后凸畸形，单纯后凸畸形＜40 °的可采用经椎弓根椎体截骨，后凸畸形＜40 °合并椎管内突出物的可采用经关节突椎体间隙截骨。
因此，掌握不同病因所致畸形的特点，以及正确的诊治原则，对胸腰段后凸畸形的治疗至关重要。
一、先天性脊柱后凸
1、分类
包括Ⅰ型-椎体形成缺陷（半椎体）、Ⅱ型-椎体分隔不全，以及Ⅲ型-椎体形成缺陷合并分隔不全。Ⅰ型多见于胸椎及胸腰段，Ⅱ型多见于胸腰段。
2、自然病程
Ⅰ型患者自然发展过程险恶，绝大部分将持续进展，据Robert B Winter报道，约95%。在发育缓慢期（3～10岁），畸形进展不易发觉，而在青春期进展迅速，亦是截瘫的好发时期。
通过相关病例总结，我们发现截骨矫形可以恢复脊柱生理曲度，有效减小腰椎过度前凸及椎体滑移倾向，并能有效缓解腰痛，获得稳固的远期疗效。
截骨术可以解除脊髓的直接压迫—切除突入椎管内的致压物，解除脊髓的间接压迫—短缩脊柱，松弛脊髓，稳定脊柱—消除局部动态刺激损害。因此，对于合并脊髓不全损伤的病例即使病史较长，手术治疗仍然可能获得一定疗效。
关于椎体截骨术可矫正的后凸畸形，Heinig认为在T12，适合矫正短节段40 °～50 °的后凸畸形，Gertzbein等则认为截骨矫形应限制在30 °～40 °，否则脊髓过度短缩、扭曲、堆积。Wu SS认为后方截骨矫形最大可矫正60 °。Kawahara认为后方闭合、前方张开截骨最大可矫正61 °，超过40 °～50 °后凸畸形也适合此方法。
手术术式主要包括单纯后方截骨矫形、前后路松解截骨矫形内固定以及单纯前路松解矫形。（1）单纯后方截骨的优点：一个手术入路；截骨面闭合，稳定，有利融合。缺点：脊髓周围操作多，再次手术瘢痕的影响大、增加损伤风险；截骨程度受到一定限制（脊髓短缩、堆积）。（2）前后路联合截骨的优点：脊柱松解满意，而且简单；可显著矫正不同程度的后凸畸形；有效松弛脊髓，但不会出现明显的堆积、皱折；减少脊髓周围的手术操作，相对安全。缺点：如前后同时固定，需2-3个手术，手术时间可能延长；如仅后方固定，局部稳定性稍差，植骨融合可能受到影响；治疗费用增加。
多节段截骨矫形可产生较圆滑的前凸，这比单节段截骨优越，并更接近生理状态，而且术中神经损害风险小。此法是后路经关节突截骨，通常需截骨5个节段。故其创伤较单节段大；如节段松解不够，截骨矫形的作用常常只发生在1-2个节段。