营养支持操作方案

营养支持
一、途径和方法
有肠内(EN)和肠外(PN)两大类，只要胃肠道有一定功能即应采用肠内营养，不足或无法实现可联用或完全静脉营养。

肠内营养可分为要素饮食，整蛋配方饮食，匀浆膳与混合奶。

二、指征
（一）、肠内营养的适应证
当病人因原发性疾病或治疗与诊断的需要，却无法和不愿经口摄食和摄入食物，不足以满足生理需要，胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可时，均可采用肠内营养。

其可行性主要取决于小肠是否具有能吸收各类营养素的功能。

肠内营养的主要适应证为：
1) 无法经口进食、摄食不足或禁忌因口腔、咽喉和食道炎症、肿瘤、手术或烧伤等造成吞咽困难大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症、癌症、AIDS及化疗或放疗时摄入不足、脑血管意外和脑外伤所至摄食禁忌
2) 胃肠道疾病胃肠道瘘，炎性肠道疾病，短肠综合征，结肠手术与诊断准备等
3) 胃肠道外疾病肿瘤化疗/ 放疗的辅助，术前/ 术后营养支持，烧伤/创伤，肝功能衰竭，肾功能衰竭，肠外营养的补充或过渡等
（二）、肠外营养
强适应证为：
1）肠功能障碍如消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况
2）重症胰腺炎
3）高代谢状态的危重症人
4）严重营养不良
5）大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人
中适应证：
1）肠外瘘
2）炎性肠道疾病
3）大手术创伤的围手术期营养治疗
4）严重营养不良的肿瘤病人
5）重要脏器功能不全病人
三、禁忌征
（一）、肠内营养的主要禁忌证
1)严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐等
2) 急性胰腺炎病人急性期
3) 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人
4) 严重的腹腔内感染
5) 严重的吸收不良综合征
（二）、肠外营养无绝对禁忌征，但应注意其并发症较多
四、方案
（一）、方案制定：
热卡：视应激程度一般25-35kcal/kg.d
热量估算法：
体重：50Kg---1300Kcal/d，至80kg，每增10kg加200Kcal/d
活动：发热每度5-10%；肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25% 应激：无并发症的大手术1.0-1.1；中等创伤：中等腹膜炎1.25；严重损伤/感染/器官衰竭1.3-1.6；烧伤面积>=体表面积的40% 2.0
三大营养：糖、氨基酸、脂肪
氨基酸的供给量：视应激程度1~2克/kg/d
热氮比=100~ 150：1
葡萄糖按糖耐量决定供给量，从2~3g.kg/d开始，逐渐增加，占NPC的60%~70%
脂肪推荐量：1.0～2.0g/kg/d，占NPC的30～40%
三小营养：水电解质、维生素、微量元素
生理需要量水1500-2000ml，氯化钠4－8g，钾3－4g，水溶性维生素2－3支，脂溶性1支，微量元素（安达美）1支
特殊营养素：谷氨酰胺、生长激素、精氨酸
（二）肠内营养：
方式分为一次性投给、间歇性喂养、连续滴注、循环滴注。

1）均衡型整蛋白配方安素、能全力500-2000ml/d，安素适于口服，能全力适合管饲，提供1kcal/ml热量。

2）高能提供，如高能能全力、瑞高，提供1.5kcal/ml热量。

3）预消化要素饮食，如百普力、百普素，500-2000ml/d，提供1kcal/ml热量。

4）如肠内不能完全满足，可适当静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，即EN和PN联合。

5）特殊应用膳食及组件膳，对营养有更针对性要求。

（三）静脉营养：
混合顺序：
1）微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。

2）磷酸盐加入葡萄糖液中。

3）将上述两液转入3L袋中。

另外数量的氨基酸和葡萄糖液可在此步骤中加入。

4）将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。

5）将脂肪乳、维生素混合液加入3L袋中。

6）排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。

（四）配方示例：
1.基本配方:满足成人(70公斤)生理需要
液体量总热卡非蛋白热卡氮(g) 糖(g) 脂肪(g)
(ml) (Kcal) (Kcal)
20%Intralipid 500 1000 1000 100
7%vamin 1000 250 9.4
25%Glucose 1000 1000 1000 250
SoluVitN 1瓶
Vitalipid 1支
Addamel N 1支
Glycophos 1支
合计2500 2500 2000 9.4 250 100
2. 配方B：适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者。

液体量总热卡非蛋白热卡氮(g) 糖(g) 脂肪(g)
(ml) (Kcal) (Kcal)
20%Intralipid 500 1000 1000 100
7%vamin 1000 250 9.4
50%Glucose 250 500 500 125
SoluVitN 1瓶
Vitalipid 1支
Addamel N 1支
Glycophos 1支
合计1750 1750 1500 9.4 125 100
3. 配方C：适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。

液体量总热卡非蛋白热卡氮(g) 糖(g) 脂肪(g)
(ml) (Kcal) (Kcal)
20%Intralipid 750 1500 1500 150
11.4%vamin 1000 460 18
50%Glucose 500 1600 1000 250
SoluVitN 1瓶
Vitalipid 1支
Addamel N 1支
Glycophos 1支
合计2250 2960 2500 18 250 150
4. 整合型制剂：卡文
脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，常用有1920和1440ml两种规格，具备氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，适合作为基础底方。

每1000ml混合液含：
氨基酸24g（氮3.8g），脂肪35 g，葡萄糖68g，总能量720kcal，NPC620kcal
电解质钠22mmol钾17mmol镁2.8mmol钙1.4mmol
注：维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌情加减。

五、注意事项
（一）肠内营养注意事项
开始时，应由稀到浓、由少到多、速度由慢到快逐渐增加，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注的耐受情况，逐渐增加输注的速度与浓度。

这一过程因病情而定，一般需要7-10天达到TEN。

在肠内营养支持时，除了常规监测项目如营养支持效果及代谢等并发症外，还应注意经常检查营养管的位置和滴注情况，注意病人是否发生腹胀、恶心、呕吐、腹泻等胃肠并发症的症状。

如胃残留量>l00ml，空肠置管时其小肠内残留量>200ml时，应密切观察胃肠运动状态及排空功能，可使用中医药方法，或胃肠动力药物，必要时减量或停止灌注。

（二）静脉营养注意事项：
1）钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。

2）混合液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。

3）加入液体总量宜大于1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液稳定。

4）电解质不应直接加入脂肪乳剂中。

阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒聚集。

5）宜在无菌工作台或层流房配制。

配制好的三升袋不宜再加入药物，尤其是在普通病房床边。

24小时内必须使用完毕，未用完者需弃去。

6）由于直接入血，对循环和糖脂代谢冲击较大。

开始宜严密监测血糖，速度由慢到快。

六、并发症
（一）、肠内营养可引起的并发症及处理：
(1)机械性并发症：咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。

防止方法：片剂药物应尽量研碎，充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管；避免使用溶解后成糊状或胶冻样的药品；导管应预适当固定，位置不良时应予以调整或更换。

(2)呼吸道并发症：误吸与肺部感染。

防止方法：床头抬高30度以上；调整导管尖端到Trietz韧带以下；胃运动不良者应用胃动力药物；避免采用分次注射或滴注的方式。

(3)胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等。

防止方法：选择适当的营养制品配方；适当的输注浓度与速度，特别是存在有腹腔及全身严重感染危重病人；避免输注温度较低；避免被细菌污染；调整肠道菌群。

(4)代谢性并发症：包括糖代谢紊乱，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。

（二）、TPN 并发症及处理：
(1)置管并发症：空气栓塞、导管栓子形成、导管头端异位、大血管心脏穿透、静脉炎、血栓形成和栓塞、气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿、穿刺部位的副损伤、心律失常。

避免方法，慎重选择置管部位、方式，严格按要求操作，减少并发症。

(2)感染并发症：局部感染，全身感染-导管败血症。

处理：选择合式置管部位、方式；注意无菌操作；加强护理；留管时间不宜过长；怀疑感染尽快拔管并培养。

(3)代谢并发症：血糖波动、脂肪超载、凝血障碍、血浆AA谱不平衡、高氨血症、肉毒碱缺乏、瘦肉体增加不够、电解质紊乱：低钾、磷、镁血症等、微量元素及维生素缺乏。

处理：制定合理方案，及时进行有关监测和调整。

(4)脏器并发症P淤胆和肝胆功能异常：肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）、代谢性骨病、免疫系统功能抑制。