PDCA项目 降低导管滑脱发生率
应用PDCA循环降低导管滑脱率课件
应用PDCA循环降低导管滑脱率课件一、综述今天我们要聊的是一个非常实际且重要的话题——如何降低导管滑脱率。
我们都知道，导管在医疗中扮演着非常重要的角色，而导管滑脱却是一个常见的问题，不仅增加了患者的痛苦，还影响了治疗的效果。
为此我们决定引入PDCA循环管理方法，希望通过科学的管理手段，有效地降低导管滑脱率。
首先我们要了解什么是PDCA循环。
简单来说PDCA就是一个不断循环、持续改进的过程。
P代表计划，D代表执行，C代表检查，A代表行动。
这四个步骤形成一个闭环，不断地去发现问题、解决问题，进而优化流程。
为什么我们要用PDCA循环来降低导管滑脱率呢？因为这是一个系统性问题，需要我们从各个环节入手，进行全面的管理和控制。
而且导管护理是个长期的过程，需要持续的关注和优化。
通过PDCA循环，我们可以不断地发现问题、总结经验，持续改进从而达到降低导管滑脱率的目标。
在这个过程中，我们要强调团队合作和沟通的重要性。
医护人员要紧密配合，共同解决问题。
同时我们还要加强培训和教育，提高医护人员的专业技能和责任心。
毕竟人的因素是最重要的因素，只有医护人员真正认识到问题的重要性，才能更好地执行PDCA循环的各项措施。
降低导管滑脱率是一个重要的任务，关系到患者的安全和医疗的质量。
我们要充分利用PDCA循环这个有效的工具，通过科学的、系统的管理，不断提高我们的工作水平，为患者提供更好的医疗服务。
接下来我们将详细介绍PDCA循环如何在实际操作中发挥作用。
1. 介绍导管滑脱现象及其重要性亲爱的同行们，您们是否有过这样的经历：在为患者进行治疗的过程中，辛苦放置的导管意外滑脱，这不仅增加了患者的痛苦，也影响了治疗进程和效果。
今天我们要聊的，就是关于导管滑脱的问题。
看似一个小小的导管滑脱，背后却隐藏着巨大的隐患和挑战。
首先让我们来聊聊什么是导管滑脱，简单来说导管滑脱就是指放置在患者体内的导管因为各种原因不慎脱落。
听起来好像不是什么大问题，但实则可能导致严重后果。
降低胃管滑脱的发生率精选全文完整版
导管滑脱例数
1
导管滑脱率
12.50%
PDCA
通过对比分析，2022年胃管滑脱率较2021年明显下降
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0 胃管例数 滑脱例数
2021年-2022年胃管滑脱例数对比
43 31
2
1 43 2
胃管例数
滑脱例数
线性 (滑脱例数)
1 2 31 1
PDCA
日期：签字：
改进措施
1、加强防脱管的健康宣教，着重强调脱管的危险性。
2、对留置管道的患者进行全面评估，制定落实详细全面的安全防范措施。
3、再次与患者家属交流，告知拔管后注意事项及健康指导，并嘱24小时留陪伴，请家属理解及积极配合。
4、对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者随时提醒家属、医务人员时刻防范拔管的意外发生，加强对病人的评估，
包括年龄、意识状态、心理状态、导管位置、深度、固定情况，每班记录留置管道深度，注意标记的变化，及早发现
管道是否脱出。
5、对患者胃管应进行二次固定，选用粘性强透气性好对皮肤无刺激的胶布固定。
日期：签字：
效果评价 1、科室胃管拔管率降低。 2、患者未再拔管。
日期：签字：
PDCA
PDCA
[1]金玲丽,袁莉萍,张伟,罗雪.风险评估在预防ICU患者鼻胃管非计划性拔管中的效果[J].牡丹江医学 院报,2021,42(04):154-157.DOI:10.13799/ki.mdjyxyxb.2021.04.041. [2]周俊芳,张琴.留置胃管不同固定方法的临床护理研究[J].实用临床护理学电子杂 志,2019,4(11):163+169. [3]于德兰.成人鼻胃管留置的护理进展[J].实用临床医药杂志,2014,18(18):175-178. [4]沈伟娟,刘艳明,仇建华,姚韻,姚蔚兰.精准护理措施在临床留置胃管中的应用效果观察[J].医学信 息,2018,31(12):173-175.
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
. . . .青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
. . . .w. . .v图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
应用PDCA循环降低导管滑脱率
头脑风暴法：分析要因
料
固定方法不当
漏水漏气 导管质量问题 堵管
测
防范措施不完善 人员配备不足
督导检查不到位 风险管理培训不到位
拔管延迟 健康宣教不到位 不适度的通气模式
措施及观察不到位 对患者病情掌握不够 镇静评分不到位
相关制度为落实
患者不耐受、不舒适 风险防范意识欠缺 医护患沟通不到位
疾病影响
ICU病房 是 07.1起
是 07.1起 ICU病房
表5 防范导管滑脱进度计划表
阶段
时间
6.1~6.3
6.4~6.6 6.7~6.9
6.10~6.1 6.13~6.1 6.16~8.14 8.15~8.21 8.22~8.28 负责人
2
5
发现问题
┈┈ ＿＿
吁荣
成立改进小组 明确目标 原因分析 制定改进措施 计划
杨志霞
28
30 20
78
脱
应，提醒医生根据具体情况调节镇 静剂用量
1.介绍导管的重要性，目前的治疗 措施及患者需要如何让配合等知识 健康宣教不到位 2.加上非语言交流方法
3.关注和分析患者对置管的感受
吁荣
26 25 25 76
when where 采 纳 实施 地点
日期 是 07.1起 ICU病房 是 07.1起 ICU病房
重视不足 置管时间长
合计
频次（次） 9 9 7 5 3 2 1 1 37
累计频率 24.32% 48.64% 67.56% 81.08% 89.18% 94.59% 97.29%
100%
根据表2数据，画出柏拉图，见图1。
图1 柏拉图
改善前柏拉图
100.00%
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
应用pdca循环降低导管滑脱率
长期目标
03
持续保持导管滑脱率在3%以下。
制定计划：采取的措施和策略
加强患者宣教
向患者及家属介绍导管的重要性及注意事项， 提高患者自我保护意识。
规范医护人员操作流程
定期培训，提高插管技术和日常维护水平。
改进导管固定方式
采用新型固定材料和方法，确保导管稳固不 易脱落。
优化病床及环境设置
合理配置床栏、床垫，改善病房环境，减少 不安全因素。
详细描述
在降低导管滑脱率的案例中，分析原因主要是对成功或失败的案例进行深入剖析。可以通过回顾过程、调查访谈、 数据挖掘等方法，找出影响导管滑脱率的因素，分析其作用机制和影响程度，为制定针对性的改进措施提供依据。
总结经验教训
总结词
总结经验教训是PDCA循环中检查阶段的必要步骤，通过对成功和失败的经验进行总结， 可以为下一步的改进提供宝贵的参考和借鉴。
总结经验
对应用PDCA循环降低导管滑脱率过程中取得的成功经验进行总结 和提炼。
推广宣传
通过学术交流、培训等方式，向其他医疗机构和领域推广应用 PDCA循环降低导管滑脱率的成功经验。
拓展应用范围
将成功经验应用到其他医疗安全领域，如降低院内感染率、提高手 术安全等，以提高整个医疗行业的安全水平。
THANKS FOR WATCHING
监控过程：确保计划的执行和效果
定期检查
定期对导管固定情况进行检查，确保导管位置正确、固定牢固。
数据记录
对导管滑脱情况进行详细记录，包括发生时间、原因、处理措施 等，以便分析总结。
效果评估
根据记录的数据，评估导管滑脱预防措施的效果，及时发现问题 并进行改进。
调整计划：根据实际情况调整策略
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进电子教案
P D C A项目-降低非计划性拔管发生率持续改进精品资料青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA 根据《三级综合医院评审标准实施细则》中关于安全目标管理相关条款的要求，护理部20XX年修订护理不良事件报告制度，制定并下发护理不良事件追踪及持续改进流程，鼓励不良事件上报，从护理部、科室两个层面对不良事件进行分析、整改、追踪，形成管理闭环。
每季度召开全院安全教育会议，对季度不良事件进行通报，并利用典型案例对全院护理人员进行警示教育，对上报管理中存在问题进行解析，旨在提高全院护理人员的安全意识，保障患者安全。
一、不良事件上报现况(2017.01-12)20XX年不良事件类别分类图（图1）根据管理工具解决重点问题的思路以及三级医院条款5-4-3-3、5-3-4-4对于导管滑脱管理的要求，对1-4季度导管滑脱数据进行总结，对数据科室分布、发生时间、地点、年龄分布及后果等数据分析如下：20XX年非计划拔管：一季度发生12例，二季度发生5例，三季度发生3例，四季度发生了11例，见（图2）20XX年非计划拔管季度对比图（图2）20XX年非计划拔管造成伤害对比图（图3）20XX年非计划拔管管道总数是12例，其中高危导管发生了3例，中危导管发生了5例，低危导管发生了4例。
（见图4）20XX年非计划拔管管道对比图（图4）20XX年度非计划拔管的管道多数属于中、高危导管：其中高危管道12根（气管插管、十二指肠等）；中危管道23根（腹腔引流管、胸腔闭式引流管等）：（见图5）20XX年非计划拔管导管分类图（图5）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图6）（图6）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图7）（图7）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中80-90岁12例，70-80岁9例，60-70岁8例，60岁以下2例。
（见图8）（图8）二）导管滑脱事件原因解析12月26日，护理部召集相关科室护士长对导管滑脱事件运用头脑风暴法进行人机料法环要因分析。
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4.3%
深静脉1例
40
尿管脱出1例 2.5%
5月 16
7
共计 69
46
16
16
16
69
69
69
1
56
深静脉1例 3.6%
胸管1例
1
254
7
2.8%
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点×小组能力 =2.8%-2.8%×90%×70% =1.0%
P-项目小组
组员
职称
主管护师 主治医师 护师 护师 护士 护士 护士
换药不及时
脱
发
生
率
缺少导管风险
高
管理制度培训
缺少个性化风险评估
未检查预防措 施执行情况
法
测
P-要因选定
编号
原因
评分
备注
1
固定方法欠妥
46
★
2
评估不到位，对管路滑脱预见性差
46
★
3
沟通不足，宣教不到位
40
★
4
缺少个性化风险评估
38
★
5
不耐受，自行拔管
35
★
6
宣教内容笼统
23
★
7
巡视不到位
20
8
未检查预防措施执行情况
3
2
1
累计频率 24.14% 44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
频次 累计频率
P-指标计划设定表
监测类别：√优先级指标 □部门/科室指标
分子：留置导管导管滑脱例数 分母：留置导管总例数
指标选择理由：
1、导管脱出属于护理异常事件，1-5月 出例数多（7例），占导管操作事件的 2.8%；
2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济 负担。
3、提高患者满意度。
4、减少院内感染的机率
指标类型 □结构 □过程 √ 结果 □过程和结果
资料收集方法：√ 回顾性分析 分析
□并行因素 指标收集频率：√ 每天 □每周□ 资料报告时间：每月月底 每月□其他
资料来源：日常监测、每月统计
目标值和/或阈值：≤ 1.0%
样本量： 100%
监测领域：所有留置导管患者
数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资 料可往下展开：□全院√科别：重症医学科
7
8月 16
10
9月 9
10
10月 9
7
共计 58
40
12
12
12
14
15
16
9
9
11
8
9
9
55
57
60
43
尿管1例
2.3%
55
39
气 管 插 管 1 2.6%
例
33
212
2
0.9%
C-实施效果
3.5% 2.9%
3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0%
改善前
对比
1.0%
1.梳理通畅，合理放置 2.妥善固定，防止脱落 3.明确标识，严防差错 4.严密观察，及时处理
C-实施效果
月份 住 院 患 留 置 气 管 留置胃 留置尿 留 置 深 V 留置胸 管道总 脱出例数 者人数 插管例数 管例数 管例数 管例数 管例数 例数
6月 12
6
12
12
12
42பைடு நூலகம்
脱出 率
7月 12
2017.6 2017.10
D-实施 导管滑脱风险护理评估表
此处可把表拍照上来
D-实施 更换固定敷料
灯片
D-实施 更换固定敷料
D-实施 改善导管固定方式
1 准备一方一长胶布
4.再把引
流管粘贴
于方胶布
上
4
2长胶布包绕引流管 5
3 方胶布粘于患者皮 肤或敷料上
5.注明引 流管的种 类和日期
D-实施 防导管滑脱措施
PDCA项目
降低导管滑脱发生率
重症医学科 2017年11月
P-问题背景
2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事 件有7例，占导管操作事件的2.8%。而导管重置 给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增 加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度， 严重影响危急患者生命导致死亡。
P-现状把握
目标值
0.9%
改善后
A-持续改进
降低导管滑脱发生率PDCA项目自成立以 来，受到了全科工作人员的高度重视， 在执行新的整改措施后有了明显提高， 6-10月份已达到目标值。
please advise
职务
组长 副组长 组员 组员 组员 组员 组员
P-原因分析
料
敷料固定效果差
胶布不粘
导管质量差
宣教内容笼统 固定方法欠妥
人
评估不到位，管 路滑脱预见性差 管路护理知识缺乏
护士
病情导致腹 腔压力大
意识障碍
患者
巡视不到位 沟通不足 人力不足
宣教不到位
导管数量多
医生
知识缺乏不合作 难忍受， 自行拔管
导
管
滑
宣教笼统
5
镇静效果不佳
3
护士责任心不强
2
护理操作不当
1
合计
29
44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
柏拉图
30
25
20
15
10
5
0
不耐 受，自 行拔管
评估不 到位， 对管路
导管放 置固定 不妥当
宣教笼 统
镇静效 果不佳
护士责 任心不
强
护理操 作不当
频次
7
6
5
5
监控指标类别
项目单位负责人/职务/职称
监控时间
√ 临床领域 □管理领域
重症医学科吁荣/科护士长/主管护 2017.6-2017.10 师
指标名称：非计划拔管发生率 定义: 是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导
管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率
（定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆 管、鼻肠管）
月份 住 院 患 留置气管 留置胃 留 置 留置深V 留 置 管 道 总 脱出例数
者人数 插管例数 管例数 尿 管 管例数 胸 管 例数
例数
例数
1月 13
11
13
13
13
50
气管插管1例
脱出 率
2%
2月 17
11
17
17
17
62
胃管1例
1.6%
3月 12
10
4月 11
7
12
12
12
11
11
11
46
尿管1例
评 估 不 到 位 ， 对 管 路 制 定 导管滑脱风险护理评
滑脱预见性差
估表.doc，并培训
1、更换固定 敷料.JPG 导管放置固定不妥当 2 、 改 良 导 管 固定方式
.JPG
开始 时间
完成 时间
2017.6 2017.10
2017.6 2017.10 2017.6 2017.10
宣教笼统
制定标准宣教流程 医护均予以宣教
18
9
管路护理知识缺乏
17
10
导管数量多
12
11
换药不及时
12
12
缺少导管风险管理制度培训
10
共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。
P-真因分析
真因 不耐受，自行拔管
频次 累计频率
7
24.14%
评估不到位，对管路滑脱预见性差 6
导管放置固定不妥当
5
信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统
检查工具文件名称：导管滑脱发生率检查表
质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告
P-行动计划
真因 不耐受，自行拔管
对策
负责人
在满足治疗需要的情况下 选择管径较细的导管，减 轻患者的不适感