产科主要诊断的选择.
产科主要诊断选择应该注意 的问题
4. 妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的 合并症为主要诊断
例如:妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓 5. 在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为 主要诊断
例如:胎膜早破、脐带绕颈(松) 、脐带过长、帆状 胎盘,应选择胎膜早破
产科主要诊断选择应该注意 的问题
总则 ❖对患者健康危害最大 ❖消耗医疗资源最多 ❖住院时间最长 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病
患者一次住院只能有一个主要诊断。
疾病诊断的填写顺序
❖ 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况 在后。
❖ 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 ❖ 本科疾病在前，他科疾病在后。 ❖ 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症
2. 病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断 依据：病史（现在史、既往史、家族史、个人 史），病程记录，检查报告，化验报告等。
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现，避免漏诊。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
扬州市妇幼保健院医务处
6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断， 则按照确定的诊断编码。
判断方法
❖ 病情严重度 ❖ 是否使用或考虑使用不同的检查方法 ❖ 增加了护理量 ❖ 对其进行了诊断或治疗 ❖ 需要密切观察 ❖ 导致护理计划变更
诊断依据
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要 手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定的要求，体现卫生部临床路径的要求
状在后。
妊娠、分娩和产褥期主要诊 断的选择
❖ 主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症 情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥 期处理的最主要并发症。
❖ 分娩伴绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。
产科主要诊断选择应该注意 的问题
1. 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如:前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫( 严重) 2. 应以投入医疗力量最大,花费医疗精力最多的问 题为主要诊断 例如:产时出血、梗阻性分娩情况 3. 剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如:臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫
6. 以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如:巨大儿、脐带绕颈(紧) 7. 梗阻性分娩进行产科干预的情况 例如:持续性枕横位、枕后位
举例
例1： 临床诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 前置胎盘 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其他诊断： 孕1产1孕37周已产LOA 失血性休克 播散性血管内凝血
举例
例2： 临床诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 臀位 脐带绕颈 主要诊断：臀位 其他诊断：孕1产1孕39周已产LSA全臀 脐带绕颈
其他诊断的概念
❖ 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其 他诊断包括并发症和伴随症。 (其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以 外的诊断，包括并发症和伴随症。)
产科病案首页主要诊断的选择
福州市中医院
出院诊断的概念
❖ 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断。
❖ 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其 他诊断（并发症、伴随症）。
主要诊断选择规则
其他诊断填写原则
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时， ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其 他诊断
5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、XRAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊 断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常 又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在 写入其他诊断的同时要求编码上报。
❖ 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症。
❖ 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
其他诊断填写原则
1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴 随症。
2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重 程度由重至轻的顺序填写。
3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院 主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的 （临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理 量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页 其他诊断栏目内。
疾病诊断填写原则
疾病诊断填写原则疾病诊断填写顺序：一．主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；二. 主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性疾病在后三. 对健康危害最严重疾病在前，轻微疾病在后例：高血压病急性后壁心肌梗死选择：急性后壁心肌梗死（严重后果）。
四. 本科疾病在前，他科疾病在后，但是在特殊情况下可选择他科疾病。
•例1：胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，术前发生急性心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性心肌梗死为主要诊断。
例2：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。
例:3：(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，由于患者家属决定暂不做手术，出院时仍以胆囊结石并慢性胆囊炎为主要诊断。
五. 复杂疾病诊断的填写：病因在前，症状在后如: 结核性胸膜炎（病因诊断）呼吸衰竭（症状诊断）六. 多种疾病诊断的填写：选择花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断名称为病人的主要诊断。
例：老年性慢性支气管炎急性发作支气管哮喘肺原性心脏病选择：老年性慢性支气管炎急性发作（病因诊断）七. 复杂诊断的选择：一般的临床表现：选择病因诊断临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段：选择重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭选择：高血压动脉硬化性心脏病（病因诊断）例2：老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病选择：肺原性心脏病（严重后果）八. 对已治和未治疗的疾病：选择已治疾病为主要诊断。
例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒九．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时未能确诊：症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
产科情况主要诊断的选择原则
页眉内容
产科情况主要诊断的选择原则
1、主要诊断的选择总则：消耗医疗资源最多
对患者健康危害最大
影响住院时间最长
2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
3、选择威胁母婴生命最危险的情况作为主要诊断。
危及母亲生命的有：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、DIC、
子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等。
危及胎儿生命的有：胎儿宫内窘迫、羊水过少等。
4、选择影响产程发展的情况作为主要诊断。
持续性枕横位、持续性枕后位、0巨大儿致头盆不称、
原发性或继发性子宫收缩乏力
5、单纯剖宫产者选择手术指征为主要诊断。
高年初产、社会因素、珍贵儿
6、梗阻性分娩进行产科干预的情况应为主要诊断。
7、第十五章发生于妊娠、分娩和产褥期的疾病或并发症（O00-O99），
其中分娩（O80-O84）表示分娩方式。
只有当没有可分类于本章的其他情况时，分娩方式才能做为主要诊断。
8、当第一产程开始时仍存在胎位异常、骨产道异常、软产道异常而
造成难产，称为梗阻性分娩（O64-O66）。
页脚内容1。
产科主要诊断的选择
其他诊断填写原则
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时， ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其 他诊断 5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、XRAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊 断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常 又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在 写入其他诊断的同时要求编码上报。 6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断， 则按照确定的诊断编码。
扬州市妇幼保健院医务处
产科主要诊断选择应该注意 的问题 4. 妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的 合并症为主要诊断 例如:妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓 5. 在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为 主要诊断 例如:胎膜早破、脐带绕颈(松) 、脐带过长、帆状 胎盘,应选择胎膜早破
产科主要诊断选择应该注意 的问题 6. 以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如:巨大儿、脐带绕颈(紧) 7. 梗阻性分娩进行产科干预的情况 例如:持续性枕横位、枕后位
其他诊断的概念
其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其 他诊断包括并发症和伴随症。 (其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以 外的诊断，包括并发症和伴随症。) 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
总则 对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 住院时间最长 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病
患者一次住院只能有一个主要诊断。
疾病诊断的填写顺序
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况 在后。 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 本科疾病在前，他科疾病在后。 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症 状在后。
ICD10简介及主要诊断的选择
（ICD-10：E10.2- E10.9）等。
三、ICD-10与单病种管理
■ 单病种质量指标： 第一诊断 按ICD-10和ICD-9-CM-3。
● 如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3， I21.4，I21.9）
7
■ 1《卫生部医院评审标准》医疗质量评价
● 对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。
1） 急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 2） 充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 3） 脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I63 4） 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 5） 消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28
一、ICD-10的概念
■ ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病 分类方法，是疾病分类的国际统一标准。
● ICD是 International lassification of Diseases 字头的缩写。
● -10 代表国际疾病分类第十次修订本 （简称ICD-10）。
3
二、ICD-10编码结构
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一、主要诊断的选择
作用： 1. 统计分类（形成疾病、手术谱） 2. 医疗管理（合理用药、临床路径） 3. 流行病学（疾病预防） 4. 医疗付费（DRGs）
22
二、主要诊断选择的原则
总则（三大原则）：
1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病
23
1. 对患者健康危害最大
7) 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3： 36.06,36.07
产科疾病ICD-10编码课件
精
9
关于胎儿窘迫
• 胎儿宫内窘迫是指胎儿在宫内有缺氧现象，危及胎儿健康及生命。 • 胎儿宫内窘迫的编码有两种情况： • 1、对母亲的编码：O36.3或者O68.• 分类依据：发生的时间段 • （1）妊娠期发生的胎儿窘迫： O36.3 • （2）产程中和分娩期发生的胎儿窘迫：O68.• 2、对新生儿编码：P20 • 在编码时，应该认真阅读病历记录（待产记录、分娩记录和胎心监护
• 举例如下： • 孕1产1宫内孕38+2周LOA顺产 • 足月一活女婴 • 主要编码： 080.0(头位顺产）；附加编码：Z37.0（单胎活产）
精
3
关于经剖宫产术的单胎分娩的分类
• O82.0--选择性剖宫分娩，包括再次剖宫产术的分娩 • O82.1--急症剖宫分娩 • O82.2--剖宫合并子宫切除分娩 • O82.8--特指单胎剖宫分娩（不属于其他分类的剖宫产术） • O82.9--经未特指单胎剖宫分娩（无指征的剖宫分娩 ）
精
6
O32-O34与O64-O66的分类（一）
• O32-O34与O64-O66是一组关联的编码， O32-O34是原 因， O64-O66是结果，分类时应该根据是否进入产程才 能正确编码。
• 在妊娠期或者未进入产程时存在胎先露、母亲骨产道、软 产道异常需要治疗时归类于O32-O34
• 当产妇已经进入第一产程（有规律性宫缩或宫口扩张）， 仍然存在O32-O34情况，需要手法助产或者手术分娩时， 则应该归类于O64-O66，即梗阻性分娩。
• 孕1产1宫内孕38+2周LOA顺产
• 胎膜早破（查看病案发现，破膜后24小时内开始产程）
• 低体重儿
• 足月一活女婴
• 在ICD-10编码库中，我们在病案首页出院诊断中主要诊断 的选择应该是：O42.000
病案首页主要诊断的选择原则
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
• • •
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
主要诊断：1.重度先兆子痫 （剖宫产的原因） 2.孕34W孕1产1，单活产
3.妊娠合并双眼视网膜剥离
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：
（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主
要诊断。
例如：右下肺癌伴脑转移
正确：主要诊断：右下肺癌
其他诊断：脑转移癌
主要诊断的选择原则
（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
颅底骨折
•
六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
•
创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
•
七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤
对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处 理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则一、主要诊断概念：经研究肯定的致使患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
二、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异样发现，或其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术医治的患者的主要诊断要与主要手术医治的疾病相一致。
五、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况按照原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
六、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不该做为主要诊断。
7、按照我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况按照原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
八、由于发生意外情况（非并发症），即便原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
九、当症状、体征和不肯定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。
若是医治结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异样发现可作为主要诊断。
10、对于复杂诊断的主要诊断选择：若是病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
若是出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的医治，肯定的2个或2个以上诊断一样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个都可能做为主要诊断。
1二、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），若是诊断都可能，应按照住院时情况具体分析填写更主要的诊断；若是未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断都可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
产科情况主要诊断的选择原则
产科情况主要诊断的选择原则1.患者症状和体征：首先要注意患者的主诉和症状，如阴道出血、下腹疼痛、腹胀等。
这些症状有助于确定诊断的方向。
同时还要注意患者的体征，如颈部松弛度、阴道开口大小、宫底高度等。
这些体征可以提供一些重要的线索。
2.病史：患者的病史也是选择诊断的重要依据。
包括婚史、生育史、月经史、性生活史等。
这些病史信息可以帮助医生了解患者的情况，并有助于诊断的确定。
3.实验室检查结果：产科实验室检查结果对于诊断是非常重要的。
包括血常规、尿常规、生化指标、孕酮水平、妊娠相关血糖、孕激素水平等。
这些指标可以帮助医生判断患者的病情，从而选择正确的诊断。
4.辅助检查结果：除了实验室检查外，还可以进行一些辅助检查来帮助诊断，如超声波检查、CT扫描、MRI等。
这些检查可以提供更详细的信息，有助于判断患者的病情。
在选择诊断时，需要综合考虑上述各个方面的信息，并进行排除法，逐步缩小诊断范围。
在初步确定可能的诊断后，还需要进一步的确诊检查，如组织活检、细胞学检查等。
此外，对于产科情况的诊断，还应考虑到患者的年龄、孕龄、孕次等因素。
不同年龄段、孕周的患者可能有不同的疾病特点，需要进行针对性的诊断。
总的来说，产科情况主要诊断的选择原则是综合考虑患者的症状、体征、病史、实验室检查和辅助检查的结果，进行排除法，逐步缩小诊断范围，最终确定最可能的诊断。
同时还要根据患者的年龄、孕龄、孕次等进行针对性的诊断。
医生还需不断更新医学知识和技术，提高诊断能力，以提供最佳的治疗方案。
主要诊断的选择
50
例3：该患者于2019年7月入院继续行OFL 方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎 CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗程。 临床诊断：胃癌术后 骨转移癌
应选择：骨继发性恶性肿瘤 C79.5 M8140/6
51
例4：该患者于2019年9月入院行常规检 查，未做治疗。 临床诊断：胃癌术后骨转移
应选择：糖耐量异常 R73.0
56
13.疑似诊断住院编码的选择
(1)只有一个疑似诊断，且出院时仍 未确诊的，要按肯定诊断编码，而 且作为主要诊断。 例：急性胆囊炎？ 应选择：急性胆囊炎 K81.0
57
(2)经检查后已确认排除的疑似诊断要 分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医 疗观察与评价）
例：肺结核？（入院检查后排除）
主要诊断的 选择
马鞍山市人民医院 缪莉
1
一、主要诊断的选择
定义： 患者在一次医疗过程中，当存在一 种以上的疾病、损伤或其他情况时， 选择其中一个诊断作为主要诊断。
2
一、主要诊断的选择
作用： 1. 统计分类（形成疾病、手术谱） 2. 医疗管理（合理用药、临床路径） 3. 流行病学（疾病预防） 4. 医疗付费（DRGs）
应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9
26
7.对于疾病发展过程中的系列疾病 诊断，应视具体治疗阶段而选择 主要诊断，包括对急慢性情况的 选择。
27
例1：慢性阑尾炎急性发作 应选择：急性阑尾炎 K35.9
28
例2：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺心病伴心力衰竭
应选择：慢性肺心病 I27.9
29
例3：慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿 慢性肺心病
或继发肿瘤作为主要诊断；
病案首页主要诊断的选择原则
•
应选择：股骨头坏死
• •
三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎
• •
共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤
一、主要诊断的选择原则 一、 对于复杂诊断的主要选择，如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择 病因诊断。如果出现的临床症状不是病 因的常规表现，而是疾病某种严重的后 果，是疾病发展的某个阶段，那么要选 择这个重要的临床表现为主要诊断，但 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰 竭作为主要诊断。
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
• • •
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
•
•
例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
•
十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为
主要诊断。
应选择：急性前壁心肌梗塞
• • •
二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术