肌腱损伤及修复

肌腱的损伤与修复
手外科 马文峰
解剖基础

一、指屈肌腱解剖生理特点： 指屈肌腱具有弹性小、寡血供、低代谢等特点，并 具有强耐压、抗张、抗磨擦能力。 二、指屈肌腱的营养： 指屈肌腱的营养由血液灌流及滑液扩散和淋巴液来 供应。指屈肌腱的血液供应有明显的节段性、分布不 均性、偏侧性，近侧段血管来自滑膜鞘近端折返处及 手掌内肌腱纵行血管的延续，远侧端由肌腱止腱处指 骨及短腱纽的血管进入肌腱，中间段由长腱纽提供。 肌腱掌侧1/3-1/2的腱实质内基本无血管，仅靠滑液扩 散营养
手屈肌腱的分区图
手伸肌腱的分区图
肌腱生理及愈合机制


早在 17 世纪, Hunter 声称肌腱的愈合过程类 似于骨愈合过程中的骨痂形成。 Potenza 认为肌腱本身没有修复能力, 肌腱的 愈合完全依赖于周围组织的成纤维来进行。

20 世纪 90 年代起, 肌腱愈合的研究深入到细胞分子 水平, 显微解剖研究发现肌腱有血液供应, 肌腱内部血 管网纵行于肌腱, 形成连续的内在供血系统, 而腱鞘内 的肌腱血供是通过短腱纽和长腱纽的微血管完成, 近 腱鞘掌侧 1/ 3 屈肌腱几乎无血管分布, 其营养主要来 自于腱鞘的滑液作用, 通过滑液营养, 腱细胞分裂增殖, 按腱轴方向排列而使断端愈合。肌腱愈合存在内源性 愈合和外源性愈合两种机制, 外源性愈合是造成肌腱 粘连主要原因。


首先 ,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到: (1) 无损伤操作 ,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端 ; (2) 注意保护腱鞘及腱旁组织 ,争取一期修复; (3) 选择损伤小、组织反应轻的针线（使用圆针缝 合、禁止使用三角针）及对肌腱血供影响小、抗张 力强度大的缝合方法; (4) 缝合后要求缝合口表面光滑平整。 这 4 点是预防术后肌腱粘连的基本措施。

在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车, 临床 上仍持有不同意见, 不主张修复腱鞘学者认 为修复腱鞘后容易引起鞘管狭窄, 从而加重 肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为腱 鞘区有分泌液, 有营养肌腱和协助肌腱活动 的功能,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合, 是 防止肌腱粘连有效办法, 最起码 A2 , A 4滑车 是要修复或重建的。

解剖基础


三、屈肌腱分区： （一）深肌腱抵止区（Ⅰ区） 从中节指骨 中份至深腱抵止点。 （二）腱鞘区（Ⅱ区） 从腱鞘开始至指浅 屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段 深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后 很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为 “无人区”。
解剖基础



（三）手掌区（Ⅲ区） 腕横韧带远侧至肌腱进入腱 鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽， 断裂后限制近端肌腱回缩。 （四）腕管区（Ⅳ区） 九条肌腱及正中神经挤在腕 管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。 （五）前臂区（Ⅴ区） 从肌腱起始至腕管近端，即 前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组 织保护，粘连机会少。
肌腱缝合的原则



肌腱的缝合必须在创面一期愈合的前提下进行 肌腱在无明显张力下缝合， 最好独立缝合肌腱 缝合材料必须抗拉力强，对肌腱损伤小，在肌腱愈合 前不吸收 缝合过程做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始 终保持肌腱湿润 缝合要光滑，肌腱表面无结节，不绞勒肌腱，尽量减 少肌腱缝合线或结节露于表面，不明显破坏肌腱营养
肌腱的端—侧缝合法

一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用

粗细不等的肌腱
直径相同的肌腱
鱼嘴缝合法：用于直径不等的肌腱
预防屈肌腱粘连的研究进展

屈肌腱损伤修复后粘连的防治一直是手外科 有待解决的难题之一。为了解决这个问题 ,大 家尝试了很多新的方法 ,虽然没有一个公认的 好的解决办法 ,但对粘连的预防都有一定的作 用。



Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深、浅屈肌腱, 蚓状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢 进现象; Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横韧 带作完全或部份切除; Ⅴ区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面的 滑膜覆盖必须切除一些。
肌腱损伤断裂修复方法及进展

手术缝合 :肌腱损伤后应早期修复 ,目前常用的方法 是直接手术缝合 ,但要求缝合部必须有足够大的抗 张强度 ,以适应早期功能锻炼的需要。而修复后的 肌腱早期的抗张强度与缝合方法直接相关 ,缝合强 度与通过断端的缝线数量呈密切正相关 ,但通过断 端的缝线越多 ,缝合时对位也越难 ,难度也就越大。 临床上较常用的改良 Kessler 法 , 这种方法操作较 为简单 ,耗时较少 ,其线结位于断端 。动物实验和临 床应用均表明它的最大抗拉强度足以抵抗术后锻炼 的拉力。
康复治疗分期

①制动期：一般为手术后前三星期。在手术后二至三天， 敷料及石膏便可拆去，运用矫形器将手及手腕放于适当位 置：手腕关节屈曲30度，掌指关节屈曲70度。矫形器需全 日穿带。带上矫形器后，可开始早期进行被动或主动活动。 ②主动活动期：手术后第四至六星期，矫形器可改为腕固 定矫形器，腕关节固定在伸直位，允许手指做自由不抗阻 的活动，此期可配合压力衣控制增生疤痕,预防由增生疤 痕所导致的关节挛缩。 ③手功能训练期：手术后第七至十二星期，此期可开始渐 进式抗阻力的训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩 的情况，可配合手部矫形器纠正变形。 ④职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。 如果恢复不满意，可考虑手功能重建或肌腱松解手术。

除此之外 ,治疗措施还包括抗炎药物的应用(类 固醇、非类固醇类抗炎药) 、去纤维蛋白和抑 制胶原合成与交联的药物的应用、腱鞘及其代 用品(生物组织代腱鞘、假性腱鞘)的应用、高 分子生物材料屏障(包括透明质酸、聚乙烯-氮 五环酮等)的应用、早期保护性被动活动、超 声波理疗等。



1 非生物材料的应用 1. 1 金属材料：金箔 1. 2 非金属材料：多聚四氟乙烯膜 2 生物材料的应用 3 生物制品及药物的应用 4 射线照射疗法

总之 ,要想预防和减轻屈肌腱术后的粘连 ,应 严格遵守肌腱外科的原则行无创操作 ,减少创 面渗血 ,减轻炎症反应和水肿 ,行及时有效的功 能锻炼 ,这些措施是应用任何阻隔物所不能替 代的。
早期活动

早期活动的作用及对肌腱愈合的影响: 肌腱内源性愈合理论提出后，肌腱损伤术后的治疗 原则发生了改变，提倡术后早期活动和锻炼，Verden 等提出早期修复和术后早期锻炼的观点。 Celberman(1981)研究表明早期控制性活动能够促进 肌腱的内源性愈合，减轻粘连。 早期功能锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功能锻炼 可以①促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白的能力， ②使胶原纤维的排列变得更有条理，③减少肌腱粘连， 新生的肌腱组织因活动所产生的张力而变得更坚韧， ④改善肌腱修复后的功能结果。
Kessler缝合法
采用双针肌腱线缝合 此法抗张力较强可用 于腱鞘内肌腱缝合，配 合支具有控制的早期被 动活动

改良Kessler缝合法


在原方法的基础上，肌 腱缝合处加缝一圈间断 缝合，以加强局部抗张 能力，并使缝合处光滑 平整 改良Kessler缝合法是临 床最常见缝合肌腱的方 法，操作简单，对肌腱 血运破坏小，提高肌腱 的抗张力强度


Papandrea 等的研究发现 ,2 根 4/0 无损伤线占腱横 截面积的 2 %,而 1 个线结则占 20 %。改良 Kessler 法将线结埋于腱断端间 ,对肌腱的愈合干扰较大。 应用显微外科技术 ,在显微镜下对肌腱精确对合 ,用连 续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘 ,使肌腱表面光滑 ,同 时把对肌腱内血供的影响降到最低 ,有利于肌腱纤维 的生长和连接以及减轻肌腱粘连。
功能评定

肌腱功能评定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法 （1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland 法 （1980）。 以上方法以TAM法（total active motion，TAM）最 常用，为美国手外科学会、国际手外科学会1975年推荐 使用，故仅介绍TAM法： TAM=（掌指关节屈曲度数+近指关节屈曲度数+远指关 节屈曲度数）—(掌指关节伸直受限度数+近指关伸直受 限度数+远指关节伸直受限度数) 正常值：TAM=（80°+110°+70°）(0°+0°+0°)=260° 优:正常, TAM约260° 良: TAM>健侧的75%; 中: TAM>健侧的50%; 差: TAM<健侧的50%;
手术方法



各区修复要求： 关于各区的修复方法, 临床上主要是对Ⅱ区持 有不同观点, 其余各区修复方法进展不大。 Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点 1cm 以内者可直 接吻合, 或行肌腱前移。少于1cm的建议行止 点重建术（手外科临床操作规范）。


Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想, 由于Ⅱ区中 指深、浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道 内, 修复后极易产生粘连。有学者认为单纯 指浅屈肌断裂可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂 时, 只吻合指深屈肌腱, 切除指浅屈肌腱。李 秉胜等认为要同时修复指深、浅屈肌腱, 切 除指浅屈肌腱时容易损伤腱纽, 使指深屈肌 腱血供减少, 而影响肌腱愈合, 加重粘连, 同 时要修复或重建滑车。
谢 谢 大 家 ！

以前一直认为 ,肌腱的修复中外源性修复是 唯一的途径 ,粘连是肌腱愈合时必不可少的 过程。最近 ,通过对肌腱的深入研究发现 ,肌 腱存在着内源性的愈合方式 ,如果肌腱的营 养供应充分 ,吻合质量好 ,则以通过内源性腱 性细胞增生连接修复为主要途径 ,肌腱与周 围组织的粘连可降低到最低水平。基于此原 理 ,临床上应尽量减少外源性愈合 ,增加内源 性愈合。