护理不良事件警示教育新
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护理不良事件警示教育课件
沟通技巧和团队协作能力培养
有效沟通技巧培训
教育护理人员掌握与患者、家属和同事沟通的技巧和方法，提高 沟通效率。
团队协作意识培养
强化护理人员的团队协作意识，鼓励其积极参与团队活动，共同 解决工作中遇到的问题。
应对冲突和压力管理
培训护理人员学会应对工作中的冲突和压力，保持积极的心态和 良好的工作状态。
02 护理安全流程规范
规范护理操作流程，减少护理过程中的安全隐患 。
03 护理安全培训与教育
定期开展护理安全培训，提高护理人员安全意识 ，防范不良事件发生。
护理风险评估与防范措施
01 护理风险评估
对患者进行全面评估，识别潜在的护理风险，制 定针对性防范措施。
02 高危患者管理
对高危患者进行重点管理，加强巡视和观察，确 保患者安全。
通过宣传栏、宣传册等多种形式宣传 护理安全文化，营造浓厚的安全氛围 。
04
护理人员素质提升与培训
护理人员职业道德教育
树立正确的职业价值观
01
强化护理人员的职业认同感，培养其对护理工作的热爱和敬业
精神。
遵守职业道德规范
02
教育护理人员遵守医德医风，尊重患者权益，保护患者隐私，
维护医疗秩序。
提高职业素养
案例三：压疮事件
原因分析 患者长期卧床且存在营养不良状况，增加了压疮发生的风险。
护理人员对患者皮肤状况评估不足且未及时采取预防措施。
案例三：压疮事件
• 医院床单位设置不合理且缺乏有效减压装置。
案例三：压疮事件
01
教训与启示
02 加强患者皮肤状况评估及压疮风险评估工 作。
03
对高风险患者采取针对性预防措施如定时 翻身、使用减压床垫等。
护理不良事件安全警示教育通用课件
通过对护理人员进行安全警示教育， 能够增强其安全意识，使其认识到工 作中的风险和隐患，从而更加注重安 全操作和患者安全。
安全警示教育有助于护理人员了解相 关法律法规和规章制度，明确自身职 责和义务，提高职业素养和责任心。
减少不良事件的发生
01
安全警示教育有助于护理人员及 时发现和纠正工作中的不安全因 素，减少不良事件的发生。
提高护理人员技能与素质
定期开展护理技能培训，提高护 理人员的技术水平，使其能够更 好地应对临床工作中的各种挑战。
加强护理人员的职业道德教育， 提高其责任心和职业素养，降低
因人为因素导致的不良事件。
建立完善的护理人员考核机制， 对护理人员的技能、素质和工作 表现进行全面评估，激励其不断
提升自身能力。
视频教育
总结词
通过观看安全警示教育视频，使护理人员更加直观地了解不良事件的风险和应对方法。
详细描述
制作一系列关于护理不良事件的视频，内容包括事件还原、原因分析、处理过程和结果 反馈等。视频中可以穿插专家讲解、模拟演示等内容，使护理人员更加深入地了解事件 的本质和应对方法。定期组织护理人员观看视频，并进行互动讨论，加深对安全警示教
加强患者与家属沟通
建立有效的沟通渠道，确保患者和家 属能够及时了解病情和治疗方案，提 高其对医疗服务的信任度和满意度。
关注患者和家属的心理健康，提供必 要的心理支持和疏导，缓解其焦虑和 紧张情绪，降低因心理因素导致的不 良事件。
加强健康教育，向患者和家属普及疾 病知识和护理技巧，提高其自我管理 和配合度。
护理不良事件安全警 示教育通用课件
• 护理不良事件概述 • 安全警示教育的重要评估 • 未来展望与改进建议
目录
PART 01
安全警示教育有助于护理人员了解相 关法律法规和规章制度，明确自身职 责和义务，提高职业素养和责任心。
减少不良事件的发生
01
安全警示教育有助于护理人员及 时发现和纠正工作中的不安全因 素，减少不良事件的发生。
提高护理人员技能与素质
定期开展护理技能培训，提高护 理人员的技术水平，使其能够更 好地应对临床工作中的各种挑战。
加强护理人员的职业道德教育， 提高其责任心和职业素养，降低
因人为因素导致的不良事件。
建立完善的护理人员考核机制， 对护理人员的技能、素质和工作 表现进行全面评估，激励其不断
提升自身能力。
视频教育
总结词
通过观看安全警示教育视频，使护理人员更加直观地了解不良事件的风险和应对方法。
详细描述
制作一系列关于护理不良事件的视频，内容包括事件还原、原因分析、处理过程和结果 反馈等。视频中可以穿插专家讲解、模拟演示等内容，使护理人员更加深入地了解事件 的本质和应对方法。定期组织护理人员观看视频，并进行互动讨论，加深对安全警示教
加强患者与家属沟通
建立有效的沟通渠道，确保患者和家 属能够及时了解病情和治疗方案，提 高其对医疗服务的信任度和满意度。
关注患者和家属的心理健康，提供必 要的心理支持和疏导，缓解其焦虑和 紧张情绪，降低因心理因素导致的不 良事件。
加强健康教育，向患者和家属普及疾 病知识和护理技巧，提高其自我管理 和配合度。
护理不良事件安全警 示教育通用课件
• 护理不良事件概述 • 安全警示教育的重要评估 • 未来展望与改进建议
目录
PART 01
护理不良事件的警示教育总结
护理不良事件的警示教育总结为了提高护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生，我院近期开展了一系列的护理不良事件警示教育活动。
现将活动总结如下：一、背景与目标护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括跌倒、用药错误、压疮、感染等。
这些事件不仅给患者带来痛苦，还可能引发医疗纠纷，影响医院的声誉。
因此，开展护理不良事件警示教育，提高护理人员的风险意识和防范能力，是保障患者安全、提升护理质量的重要举措。
二、活动内容与形式1.案例分析：通过剖析近期发生的典型护理不良事件案例，让护理人员深入了解事件的成因、后果及改进措施。
2.专题讲座：邀请护理专家就护理安全、风险防范等方面进行授课，提高护理人员的理论水平和实际操作能力。
3.小组讨论：组织护理人员分组讨论，分享自己在工作中遇到的护理不良事件及处理经验，共同探讨防范措施。
4.视频教学：观看与护理不良事件相关的视频资料，增强护理人员的直观认识和印象。
三、效果与评价通过本次警示教育活动，护理人员对护理不良事件的认识得到了显著提高，风险防范意识和能力得到了有效增强。
具体表现在以下几个方面：1.风险意识提高：护理人员对潜在的护理风险更加敏感，能够及时发现并采取措施予以防范。
2.操作规范：护理人员在执行护理操作时更加严谨、规范，有效减少了因操作不当导致的护理不良事件。
3.团队协作：护理人员之间的沟通协作得到了加强，遇到问题时能够及时寻求帮助，共同解决问题。
4.患者满意度提升：由于护理质量的改善，患者对护理工作的满意度也得到了相应提升。
四、不足与展望虽然本次警示教育活动取得了一定的成效，但仍存在一些不足之处，如部分护理人员对某些护理不良事件的认识还不够深刻，防范措施的执行力度有待加强等。
针对这些问题，我们将继续加强警示教育，定期组织培训和考核，确保每位护理人员都能够熟练掌握风险防范知识和技能。
同时，我们也将不断完善护理安全管理制度和流程，为患者提供更加安全、优质的护理服务。
护理安全警示教育案例
事故经过
某医院神经内科护士在为患者更换导 尿管时，未按照标准操作规范进行， 导致导尿管插入不深，尿液外渗，造 成患者皮肤浸泡受损。
事故发生后，医院及时采取补救措施 ，更换导尿管并做好患者皮肤护理， 但患者仍因皮肤受损引发感染，经治 疗后好转。
事故原因分析
01
护士在操作过程中未严格按照医 院规定的操作规范进行，导致导 尿管插入不深，尿液外渗。
健康。
提高护理人员的自我保护意识， 增强对患者的责任心和关注度。
建立完善的医院管理制度，加强 护理人员的培训和管理，确保患
者的安全和健康得到保障。
03 案例三：缺乏沟通导致的 医疗纠纷
事故经过
患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。在入 院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告 知未给予充分理解。
事故原因分析
护士责任心不强，未严格执行三查七对制度，未仔细核对药物名称和患者信息。 药品管理不规范，药品摆放混乱，容易造成药品混淆。
护理操作流程不完善，缺乏严格的审核和监督机制。
警示教育重点
提高护士的责任心和安全意识，严格遵守三查七 对制度，确保药品使用安全。
加强药品管理，规范药品摆放，避免药品混淆。
事故原因分析
护士责任心不强，对规章制度 重视不够，未严格遵守“三查
七对”制度。
护理部门对护士的培训和监 督不到位，未能确保护士熟 练掌握和遵守相关规定。
医院对规章制度的执行和监督 存在疏漏，缺乏有效的惩罚机
制。
警示教育重点
01
02
03
04
提高护士的责任心和安全意识 ，强化对规章制度的重视和遵
守。
完善护理操作流程，建立严格的审核和监督机制 ，确保护理操作规范和安全。
护理不良事件安全警示教育
护理不良事件安全警示教育 的未来发展与展望
第七章
安全警示教育在护理行业的发展趋势
加强护理人员的安全意识和技能培训 推广先进的护理技术和设备提高护理质量 建立完善的护理不良事件报告和处理制度 加强护理不良事件的预防和应对措施降低不良事件的发生率
安全警示教育与其他领域的融合发展
医疗领域：与医疗技术、医疗管理 相结合提高医疗安全水平
预防措施：加强护士培训提高 工作专注度严格执行“三查七 对”制度
患者跌倒/坠床
案例描述：患者在病房内行走时突 然跌倒导致骨折
预防措施：保持地面干燥、加强照 明、加强患者平衡训练
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
原因分析：地面湿滑、光线不足、 患者自身平衡能力差
处理措施：立即通知医生、进行急 救处理、记录事件经过
提高护理质量：安全意 识的提高有助于护理人 员更加注重细节提高护 理质量。
保障患者安全：护理人 员的安全意识提高能够 更好地保障患者的安全 减少医疗纠纷。
促进护理人员成长：安 全警示教育有助于护理 人员树立正确的价值观 和职业操守促进其个人 成长和职业发展。
强化护理人员风险防范能力
建立护理不良事件报告制度 鼓励护理人员积极上报不良 事件
安全警示教育成功案例展示
案例一：某医 院通过加强护 理不良事件管 理成功降低了 不良事件发生
率
案例二：某医 院通过开展护 理不良事件安 全警示教育提 高了护士的安 全意识和技能
案例三：某医 院通过建立护 理不良事件报 告制度及时发 现并纠正了不
良事件
案例四：某医 院通过加强护 理不良事件培 训提高了护士 的应急处理能
挑战：如何加强医护人员的应急处理能力提高应对不良事件的能力 机遇：利用现代科技手段如人工智能、大数据等提高安全警示教育的效 果 机遇：加强与国际交流合作借鉴国外先进经验提升安全警示教育的水平
护理不良事件警示教育(新).
绩效/能力
人员调配
复查预约 出院随访
日常维护 保养记录
应急调配
标识
技术
操作手册
各类服务 信息显示
工作能力 和水平
废弃设备 回收
更新、修 订的及时性
厚德守责 精医为民
大骨展开法——发散思维
1、没做过
2、很久不做饭 3、心情不好，没认真做 4、失误、没做好 1、锅受热不好 2、电源线故障 3、断电 4、锅有味道
厚德守责 精医为民
压疮的发生原因
• 1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行 职责，责任护士与主班未到床头交接。 • 2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评 估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压 部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。 • 3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。 • 4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未 引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。 • 5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身 水肿。 • 6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不 全。 • 7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况， 特别是夜间工作落实情况监管不到位。
厚德守责 精医为民
分类
两种类型的特性要因图的比较
类别 鱼头方向 原因追求型特性要因图 向右 对策追求型特性要因图 向左
箭头所指
鱼骨（要因） 如何发问
问题
原因 Why（为什么）
目的
对策或手段 How（如何）
厚德守责 精医为民
特性要因图的分类
为 什 么 ？
如 何 ？
医院护理不良事件安全警示教育
医院环境嘈杂、患者情绪 不稳定、家属干扰等。
影响因素
护士素质
护士的专业素质、工作态度和责任心直接影 响护理质量和安全。
团队协作
医院对医护人员的培训教育不足，导致技能 水平和风险意识不足。
培训教育
医生、护士、药师等医疗团队成员间的协作 程度影响不良事件的发生。
管理制度
医院护理管理制度不完善，缺乏有效的监督 和考核机制。
保障患者安全
确保患者在医院接受治疗期间的安全 ，避免因护理不良事件导致的意外伤 害和并发症。
降低护理不良事件发生率
通过学习和掌握安全知识和技能，减 少护理过程中的疏漏和错误，降低不 良事件的发生率。
定义和分类
• 定义：医院护理不良事件是指在护理过程中发生的、 不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件 ，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、压疮、用 药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
医院护理不良事件安全警 示教育
汇报人：XXX 2024-01-28
目录
• 引言 • 医院护理不良事件现状分析 • 安全警示教育内容 • 安全警示教育方法 • 安全警示教育实施与效果评价 • 应对策略与措施
01
引言
目的和背景
提高护理人员安全意识
通过安全警示教育，使护理人员充分 认识到护理不良事件的危害性和重要 性，增强安全防范意识。
常见原因和风险因素。
制定针对性教育计划
03
根据分析结果，针对不同岗位和人员特点，制定个性化的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全
警示教育计划。
开展培训活动
举办专题讲座
邀请行业专家或资深医护人员，就医院护理安全、不良事件防范等 主题进行讲座，提高医护人员对安全问题的重视程度。
影响因素
护士素质
护士的专业素质、工作态度和责任心直接影 响护理质量和安全。
团队协作
医院对医护人员的培训教育不足，导致技能 水平和风险意识不足。
培训教育
医生、护士、药师等医疗团队成员间的协作 程度影响不良事件的发生。
管理制度
医院护理管理制度不完善，缺乏有效的监督 和考核机制。
保障患者安全
确保患者在医院接受治疗期间的安全 ，避免因护理不良事件导致的意外伤 害和并发症。
降低护理不良事件发生率
通过学习和掌握安全知识和技能，减 少护理过程中的疏漏和错误，降低不 良事件的发生率。
定义和分类
• 定义：医院护理不良事件是指在护理过程中发生的、 不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件 ，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、压疮、用 药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
医院护理不良事件安全警 示教育
汇报人：XXX 2024-01-28
目录
• 引言 • 医院护理不良事件现状分析 • 安全警示教育内容 • 安全警示教育方法 • 安全警示教育实施与效果评价 • 应对策略与措施
01
引言
目的和背景
提高护理人员安全意识
通过安全警示教育，使护理人员充分 认识到护理不良事件的危害性和重要 性，增强安全防范意识。
常见原因和风险因素。
制定针对性教育计划
03
根据分析结果，针对不同岗位和人员特点，制定个性化的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全
警示教育计划。
开展培训活动
举办专题讲座
邀请行业专家或资深医护人员，就医院护理安全、不良事件防范等 主题进行讲座，提高医护人员对安全问题的重视程度。
护理不良事件警示教育
2.护士巡视病房时发现咯血、Ⅱ型糖尿病患者输注盐酸左氧氟沙星注射液为同病房其他患者液体，已输注30ml，立即停止输注，更换输液器，密切观察，解释道歉，无特殊不适。Βιβλιοθήκη 谢谢观看XXX医院
护理不良事件警示教育
XXXX医院
202X年X月
XX内科业务学习202X年X月XX日
3、急性脑梗塞患者独自入厕时由于地面湿滑跌倒，查体左侧脚踝肿胀，给予冰敷，行X线检查示左外踝骨折，石膏固定。（Ⅱ级不良事件,重度伤害）
1.护士为混合痔患者拔针核对时发现姓名不符，由于药物相同，未造成不良后果，解释安抚后患者未追究。
护理不良事件警示教育
XXXX医院
202X年X月
XX内科业务学习202X年X月XX日
3、急性脑梗塞患者独自入厕时由于地面湿滑跌倒，查体左侧脚踝肿胀，给予冰敷，行X线检查示左外踝骨折，石膏固定。（Ⅱ级不良事件,重度伤害）
1.护士为混合痔患者拔针核对时发现姓名不符，由于药物相同，未造成不良后果，解释安抚后患者未追究。
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好
2、归纳法(小骨集约法)
第二步:系统整理
? 1、将多个原因按“人、事、时、地、物” 或“人、机、料、法、环、测”进行逐层分 类
? 2、按照不同层别的原因归类后 ,仔细找出相 同层别不同原因之间的因果关系
? 3.将原因之间的关系,在鱼骨图中用箭头联 接
人
为
给患儿预约的检查
什
时间不合适
么
不了解患儿
摔关倒漏水
为什么1床在 卫生间受伤了？
2、归纳法(小骨集约法)
此方法包括两项主要活动 ?第一步:找原因 ?第二步:根据层别,系统整理出这些原因
2、归纳法(小骨集约法）
第一步:找原因
? 给出1-3分钟的思考时间 ? 每人1-10张小卡片或小便签纸 ? 每人写几个原因(如10个原因) ? 圈长整合大家的原因 ,删去重复的部分,可相互启发 ? 相互互补充随时添加新的 idea ? 尽可能找出所有可能会影响结果的因素 ,越具体越
12:05 12:15 12:20 13:00 13:10 13：30 13:50
患者于某，女， 86岁，以“纳差、乏力半月余”为主诉，急诊轮椅 推入病区，接诊医生杨医生，护士责护 B
责护B给患者做入院评估，抽血，入院时跌倒、坠床评分为85分， 患者近3个月内有2次跌倒史。 责护B给患者给患者做入院宣教，包括饮食、休息、活动指导，介 绍跌倒、坠床知识，评估并记录患者和家属对宣教的接受程度。 早A为患者输注0.9%NS100ml，奥美拉唑粉针40ug静脉滴注，45d/分。
特性要因图
为多人共同讨论,以找 出事物之因(要因果(特性) 关系的一种绘图方式。代 表“结果与原因”间或 “期望与对策”间的关系。
? “鱼骨图”
? “因果图”
? “石川图”
石川 馨博 士
特性要因图的意义
? 利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握 细节,并利用图示”的方法详细地确认、发现 问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原 因的重要工具。
2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比
从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率 较2016年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤 事件较2016年增加，坠床事件发生例数与2016年
（二）护理不良事件分级情况
表1：2017年护理不良事件分级情况 统计表
2017年护理不良事件分级构成情况统计表
? 2018年1月19日病区基本情况介绍8:0018:00
? 接班时：44人，出院6人，入院8人，交班 46人
? 早班（7:30-3:00）：早A,早B
? 晚班（12:00-9:00）：晚A，晚B
? 行政班：护士长，办公室班，责护A（下午 请假）,责护B,责护C,责护D（下午参加医院 节目排练）
12:00
大骨展开法——发散思考
人
医生/护士 患者 /家属
配置比例
文化
权限
认知
机
服务机构 委员会
料
材料 药品
法
法律 /法规 制度
环
空间 通道
测
巡查 检测指标
评价
健康教育
科室
血液
流程
物体
不良事件管理
资质 培训 岗位职责 同工同酬 绩效 /能力
人员调配
诊疗风险 防护
诊疗方案 选择
复查预约 出院随访
设备 仪器 信息化
? 三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患 者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠 纷倾向，科室内部有能力独立处理者。
跌倒损伤程度
0级 ? 没有伤害。
Ⅰ级
? 扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治 疗与观察。
Ⅱ级
? 扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、 包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。
2017年护理不良事件分级情况与 2016年同期比较
从上表中可以看出，这25例护理不良事件中， 二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为 10例。2017年护理不良事件发生总例数较2016 年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016 年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程
2017年二级护理不良事件发生类别统计表
37.8℃ P：130次/分 R：18次/分 BP： 142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，入 院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有
2次跌倒史。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结 石、脑梗塞。患者于2018年1月19日16:30分进 入卫生间时，不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长 约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧 位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包
炒菜不 好吃
环
1、锅受热不好 2、电源线故障 3、断电 4、锅有味道
机
1、不新鲜 2、调料不好 3、菜没洗干净 4、材料变质
料
1、气压不够 2、光线不足 3、厨房杂乱
1、放菜顺序不对
法 2、油没烧开
3、调料放的时机不对 4、调料放的量不对
大骨展开法——发散思维
材料
地 板 湿
垫圈损 坏未维修
保一养个开
? 2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评 估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压 部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。
? 3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。 ? 4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未
引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。 ? 5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身
? 特性要因图是改善现场问题最方便又有效的 方法
用途
? 找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原 因,层层分解,直至末端原因。从而促进问题 的解决。
? 用于单一目标的分析。
用途
1、绘制因果图是一种教育 ? 让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容
发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只 要看到因果图就可以学到很多东西。 2、因果图为讨论问题的捷径 ? 因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这 样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性 的意见供大家讨论,所以效果很大。 3、因果图可表示出技术水平 ? 因果图若写得好,可以说对制程的内容已有充分的把握,技 术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。
特性要因图的意义
? 强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整 的分析整个问题生的原过程、掌握每一个细 节,掌握每一个可能影响结果的步骤,找出问 题产生的所有可能原因,因此,它是找出根本 原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又 有效的方法。
分类
两种类型的特性要因图的比较
类别
原因追求型特性要因图
鱼头方向
? 5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有 数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。
? 6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情 按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。
? 7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。 ? 8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。
水肿。 ? 6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不
全。 ? 7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，
特别是夜间工作落实情况监管不到位。
加强压疮的管理
? 1、认真落实交接班制度及分级护理制度。 ? 2、责任护士认真做好高风险评估 ,根据评估结果采取有效措施，悬挂
? 认真、客观的分析原因，以使因果图能反映 原因的全貌
? 确认末端原因
专科评估不到位的原因分析鱼骨图
管
护
培训足考不核够理不专方科法经评未验乏观估掌应能不缺低察变力 足护士 年、《士资评临估床专识流科不缺判学动知足乏性维习性强评思主不专评不科估到
握
护程理未考掌
位
方 法
核评握分 细则》 未掌握
首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图
◆大要因通常代表是一个具体方向 ◆中要因通常代表的是一个概念想法 ◆小要因通常代表的是具体事件 ◆至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一 支特性要因图就会有24个小要因,且这些要因 都不能重夏
? 层层原展因开完全图 原因
类别
类别
第三 层原 因第原第层二因一原层
因问题
原因 类别
原因 类别
应用步骤
向右
箭头所指
问题
鱼骨（要因）
原因
如何发问
Why（为什么）
对策追求型特性要因图 向左 目的
对策或手段 How（如何）
特性要因图的分类
A、原因 追求型
用于“要因分 析”(鱼头朝右）
B、对策 拟定型
用于“对策研 拟”(鱼头朝左）
为 什 么 ？
如 何 ？
如何进行原因分析
? 常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约 法(归纳法)
管 理
培训不够
护
士
缺乏发散性思维 概念不清
未重视
专科知识缺乏 病情不了解
质控 不足
经验缺乏 未重视
低年资护士
病情复杂
患 者
护理评 估不全
面
未告 知不 适、
方 主诉
法
首优 护理 问题 不准 确
患者于某，女，86岁，于2018年1月19日 12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊 轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：
警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重 点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。
? 3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属 对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治 疗。
2、归纳法(小骨集约法)
第二步:系统整理
? 1、将多个原因按“人、事、时、地、物” 或“人、机、料、法、环、测”进行逐层分 类
? 2、按照不同层别的原因归类后 ,仔细找出相 同层别不同原因之间的因果关系
? 3.将原因之间的关系,在鱼骨图中用箭头联 接
人
为
给患儿预约的检查
什
时间不合适
么
不了解患儿
摔关倒漏水
为什么1床在 卫生间受伤了？
2、归纳法(小骨集约法)
此方法包括两项主要活动 ?第一步:找原因 ?第二步:根据层别,系统整理出这些原因
2、归纳法(小骨集约法）
第一步:找原因
? 给出1-3分钟的思考时间 ? 每人1-10张小卡片或小便签纸 ? 每人写几个原因(如10个原因) ? 圈长整合大家的原因 ,删去重复的部分,可相互启发 ? 相互互补充随时添加新的 idea ? 尽可能找出所有可能会影响结果的因素 ,越具体越
12:05 12:15 12:20 13:00 13:10 13：30 13:50
患者于某，女， 86岁，以“纳差、乏力半月余”为主诉，急诊轮椅 推入病区，接诊医生杨医生，护士责护 B
责护B给患者做入院评估，抽血，入院时跌倒、坠床评分为85分， 患者近3个月内有2次跌倒史。 责护B给患者给患者做入院宣教，包括饮食、休息、活动指导，介 绍跌倒、坠床知识，评估并记录患者和家属对宣教的接受程度。 早A为患者输注0.9%NS100ml，奥美拉唑粉针40ug静脉滴注，45d/分。
特性要因图
为多人共同讨论,以找 出事物之因(要因果(特性) 关系的一种绘图方式。代 表“结果与原因”间或 “期望与对策”间的关系。
? “鱼骨图”
? “因果图”
? “石川图”
石川 馨博 士
特性要因图的意义
? 利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握 细节,并利用图示”的方法详细地确认、发现 问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原 因的重要工具。
2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比
从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率 较2016年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤 事件较2016年增加，坠床事件发生例数与2016年
（二）护理不良事件分级情况
表1：2017年护理不良事件分级情况 统计表
2017年护理不良事件分级构成情况统计表
? 2018年1月19日病区基本情况介绍8:0018:00
? 接班时：44人，出院6人，入院8人，交班 46人
? 早班（7:30-3:00）：早A,早B
? 晚班（12:00-9:00）：晚A，晚B
? 行政班：护士长，办公室班，责护A（下午 请假）,责护B,责护C,责护D（下午参加医院 节目排练）
12:00
大骨展开法——发散思考
人
医生/护士 患者 /家属
配置比例
文化
权限
认知
机
服务机构 委员会
料
材料 药品
法
法律 /法规 制度
环
空间 通道
测
巡查 检测指标
评价
健康教育
科室
血液
流程
物体
不良事件管理
资质 培训 岗位职责 同工同酬 绩效 /能力
人员调配
诊疗风险 防护
诊疗方案 选择
复查预约 出院随访
设备 仪器 信息化
? 三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患 者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠 纷倾向，科室内部有能力独立处理者。
跌倒损伤程度
0级 ? 没有伤害。
Ⅰ级
? 扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治 疗与观察。
Ⅱ级
? 扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、 包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。
2017年护理不良事件分级情况与 2016年同期比较
从上表中可以看出，这25例护理不良事件中， 二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为 10例。2017年护理不良事件发生总例数较2016 年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016 年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程
2017年二级护理不良事件发生类别统计表
37.8℃ P：130次/分 R：18次/分 BP： 142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，入 院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有
2次跌倒史。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结 石、脑梗塞。患者于2018年1月19日16:30分进 入卫生间时，不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长 约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧 位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包
炒菜不 好吃
环
1、锅受热不好 2、电源线故障 3、断电 4、锅有味道
机
1、不新鲜 2、调料不好 3、菜没洗干净 4、材料变质
料
1、气压不够 2、光线不足 3、厨房杂乱
1、放菜顺序不对
法 2、油没烧开
3、调料放的时机不对 4、调料放的量不对
大骨展开法——发散思维
材料
地 板 湿
垫圈损 坏未维修
保一养个开
? 2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评 估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压 部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。
? 3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。 ? 4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未
引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。 ? 5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身
? 特性要因图是改善现场问题最方便又有效的 方法
用途
? 找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原 因,层层分解,直至末端原因。从而促进问题 的解决。
? 用于单一目标的分析。
用途
1、绘制因果图是一种教育 ? 让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容
发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只 要看到因果图就可以学到很多东西。 2、因果图为讨论问题的捷径 ? 因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这 样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性 的意见供大家讨论,所以效果很大。 3、因果图可表示出技术水平 ? 因果图若写得好,可以说对制程的内容已有充分的把握,技 术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。
特性要因图的意义
? 强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整 的分析整个问题生的原过程、掌握每一个细 节,掌握每一个可能影响结果的步骤,找出问 题产生的所有可能原因,因此,它是找出根本 原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又 有效的方法。
分类
两种类型的特性要因图的比较
类别
原因追求型特性要因图
鱼头方向
? 5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有 数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。
? 6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情 按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。
? 7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。 ? 8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。
水肿。 ? 6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不
全。 ? 7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，
特别是夜间工作落实情况监管不到位。
加强压疮的管理
? 1、认真落实交接班制度及分级护理制度。 ? 2、责任护士认真做好高风险评估 ,根据评估结果采取有效措施，悬挂
? 认真、客观的分析原因，以使因果图能反映 原因的全貌
? 确认末端原因
专科评估不到位的原因分析鱼骨图
管
护
培训足考不核够理不专方科法经评未验乏观估掌应能不缺低察变力 足护士 年、《士资评临估床专识流科不缺判学动知足乏性维习性强评思主不专评不科估到
握
护程理未考掌
位
方 法
核评握分 细则》 未掌握
首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图
◆大要因通常代表是一个具体方向 ◆中要因通常代表的是一个概念想法 ◆小要因通常代表的是具体事件 ◆至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一 支特性要因图就会有24个小要因,且这些要因 都不能重夏
? 层层原展因开完全图 原因
类别
类别
第三 层原 因第原第层二因一原层
因问题
原因 类别
原因 类别
应用步骤
向右
箭头所指
问题
鱼骨（要因）
原因
如何发问
Why（为什么）
对策追求型特性要因图 向左 目的
对策或手段 How（如何）
特性要因图的分类
A、原因 追求型
用于“要因分 析”(鱼头朝右）
B、对策 拟定型
用于“对策研 拟”(鱼头朝左）
为 什 么 ？
如 何 ？
如何进行原因分析
? 常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约 法(归纳法)
管 理
培训不够
护
士
缺乏发散性思维 概念不清
未重视
专科知识缺乏 病情不了解
质控 不足
经验缺乏 未重视
低年资护士
病情复杂
患 者
护理评 估不全
面
未告 知不 适、
方 主诉
法
首优 护理 问题 不准 确
患者于某，女，86岁，于2018年1月19日 12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊 轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：
警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重 点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。
? 3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属 对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治 疗。