卒中单元吞咽障碍管理 ppt课件(1)

24
询问病史和主诉
• 患者有关吞咽方面的病史和主诉可提供 诊断的有用信息
–了解吞咽困难的症状 –进食何种食物时上述表现加重和缓解 –有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现 –有没有镇静药服用史 –注意既往有没有吞咽困难的表现
25
合作能力及姿势控制
• 有无痴呆或感觉性失语 • 姿势控制如何，可坐、立、行走还是卧
56
喉上提不足
吞咽过程中 喉结构上提 幅度不足， 不能完全关 闭喉口
57
环咽肌打开不全 环咽肌打开 不全，钡剂 滞留咽部。
58
舌肌无力
舌肌无力，不 能将钡剂送入 咽部启动吞咽， 口内滞留
59
咽肌无力
右侧咽肌无力， 吞咽完毕后右 侧梨状窝内滞 留，双侧会厌 谷滞留
60
吞咽困难的处理
• 进食途径选择
67
吞咽康复
• 直接方法 • 间接方法 • 代偿性方法 • 参与吞咽治疗的人员
必须经过专业培训 （D）
68
间接方法
声门上吞咽 也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法 要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医 师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽， 这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽 等吞咽技术。 Mendelsohn方法
17
吞咽困难的症状和体征
• 口期
– 流涎
– 进食或饮水时从口角流出
– 构音障碍
– 鼻音
– 张口不能
– 舌不灵活
– 舌肌无力不能充分咀嚼
– 咀嚼不能
– 饮水或进食前呛咳
– 进食后口内食物残留
18
吞咽困难的症状和体征
• 咽期
– 吞咽时喉上抬减弱
– 分次吞咽
– 重复吞咽
– 用力吞咽
– 鼻反流
– 咽下困难
– 不能明确康复方法的有效性
48
仪器评估
• 放射学评估
– 电视透视检查是有效的评估方法（C）
• 电生理评估
– 肌电图
– 压力计
• 内镜评估
– 纤维光学内镜是有效的评估方法(C)
– 间接喉镜
• 其他
– 氧饱和度监测（2级）
– 颈部听诊（2级）
49
电视透视检查
50
电 视 透 视 检 查
肌电图
52
避开患者的问题所在 ，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或 噎塞，则试验时不要从一杯水开始。
44
试验性吞咽
口征象
观察口内残留和食物流出或流涎
舌肌无力导致吞咽延迟
不能咀嚼 口内残留 分次吞咽
每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数 （正常:每
勺食团吞咽一到两次）
仰头吞咽
45
试验性吞咽
咽征象 吞咽启动的时间 / 速度
– 经口进食 – 胃肠营养
• 康复治疗 • 对吞咽困难进行治疗的人员必须受过专
业培训（D）
63
经口进食和胃肠营养的标准
• 满足下列三个条件可经口进食，否则胃 肠营养
– 在采取一定的康复方法基础上 – 没有误吸 – 能经口摄取足够的营养
64
胃肠营养
• 鼻饲管
– 操作简单，痛苦小 – 短期胃肠营养（<4周）（B） – 每周评估吞咽功能，以确定是否需要长期胃肠营养。
– 进食后言语/嗓音改变
– 喉部食物梗阻感
– 胸部食物梗阻感
– 声音嘶哑
19
– 发声困难
护士筛选培训内容（D）
• 如果由护士完成筛选，则必须接受下列 内容的培训
– 吞咽困难的危险因素 – 吞咽困难的早期体征 – 观察进食饮水的习惯 – 饮水试验 – 监测脱水情况 – 监测体重和营养不良的危险因素
20
肌力减退体征: •难以将食物放入口中 •患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样 可以用吸管吸入。
31
舌运动
方法: (a)观察舌休息位时的情况 (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮
•然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼 吸动作) 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常 时气体应从唇间漏出)
首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科
脑卒中后吞咽障碍
• 背景知识及国内外现状 • 卒中单元吞咽障碍管理 • 研究方向
2
每年有150/10万人新发脑卒中 每年120/10万人因脑卒中死亡
其中75/10～105/10万人新发 其中25/10~35/10万人因吞咽
吞咽障碍
障碍相关的肺炎死亡
95
新发卒中 新发吞咽障碍
床 • 能否配合指令 • 有无肺炎 • 有无营养不良
26
口面检查
• 对参与吞咽器官的功能状态进行检查
– 感觉 – 运动范围 – 肌力 – 注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等
27
面:表情肌和口轮匝肌
步骤: (a) 面部对称性和表情
(b)要求患者
- 示齿
- 微笑
- 噘嘴
- 吹口哨
- 唇歪向侧面
- 颊部回吸flatten cheeks
营养不良的筛选
• 营养不良的筛选作为吞咽困难筛选的一 部分
– 使用有信度和校度的筛选方法（D） – 筛选之后如果存在营养不良，进一步全面营
养筛选，并请营养师指导今后营养的摄入(D) – 在整个住院期间都应定期进行营养不良的筛
选(D )
21
营养不良的筛选方法（D）
• 体重指数 • 进食能力 • 食欲 • 体格状态 • 智能状态
纤 维 内 镜
53
电视透视检查： • 能直观观察吞咽全过程 • 反应各个器官功能状态 • 明确确定有无误吸等异常 • 包括纤维内镜在内，这些方法都应建立
标准化的检查结果评定标准（D）
54
吞咽延迟
钡剂进入咽 部，但喉口 仍未关闭。
55
提前误吸
钡剂在启动吞咽 之前提前进入咽 部，直接流入气 道内产生误吸。
记录运动模式、幅度和对称性
37
喉
呼吸状态 (a) 自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排痰性 (b) 数数时维咳持嗽呼，气观状察态咳嗽特征及清除能力 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数
临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力 - 发音时喉控制减弱
38
喉
声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降， 柔和性减弱 湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱 发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语 失音: 持续性耳语样声音 鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出
14
13.5
lower BI
dysphagia normal
44
45
15
10
5
0
mortality
dysphagia normal
7
卒中单元：生命的链条 整体效果下降
Life support
Medical physical Speech Dysphagia Health psychologic therapy rehabilitation train rehabilitation education therapy
32
舌力量
舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动 将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和 硬腭，同时向外抽出棉棒。 舌后部抬高力量减弱 舌与腭帆协调性减弱
33
34
软腭
软腭抬高 程序: 张口发 //音，观察软腭抬高
35
36
咽
口/咽感觉/ 反射 程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，
13
筛选时注意评估肺炎的危险
• 如果有误吸危险及其他危险因素则肺炎 危险增加(2级证据 C级推荐)
– 误吸危险
• 湿性嘶哑发音 • 自主咳嗽减弱 • 喉功能减弱的任何体征和症状
– 其他危险因素
• 指一些并发症如阻塞性肺病、吸烟等
14
筛选试验
筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现， 如果有，则请专业人员进行全面临床评估。 采用饮水试验作为筛选的一个方法。（B） 由受过训练的人员进行筛选。（D） 在入院后一周内每日观察患者进食情况，注意吞咽 功能的变化，不要使患者错过可以配合进行全面评 估的时机。
30
卒中死亡 吞咽障碍相关死亡
44
45
40
35
30
24
25
20
15
10
5
0
length
of stay
45
45
40
35
30
21
25
20
15
10
5
0
institulization
dysphagia normal
dysphagia
normal
6
18
18
17.5
17
16.5
16
15
15.5
15
14.5
无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提
喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象
湿性嘶哑发音 吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作
46
47
仪器评估
• 仪器评估的适应症
– 临床评估不能确立诊断
• 例如不能明确哪些吞咽器官功能异常 • 不能明确有无误吸
筛选 评估 治疗
11
管吞 理咽 流障 程碍
入院后进第一口食物及饮 水之前
吞咽困难筛选
无 普食
有 专业人员全面评估
临床(床旁)评估
仪器评估
治疗计划