围术期心肌缺血的处理
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围手术期心肌缺血的诊断和治疗
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围手术期心肌缺血的诊断
临床表现
心绞痛
心悸
围手术期心肌缺血的典型症状是心绞痛， 通常表现为胸骨后压迫感、闷胀感、疼痛 ，可放射至颈部、下颌、左肩等部位。
患者可能出现心跳加速、心律不齐等心悸 症状，严重时可出现心跳骤停。
呼吸困难
乏力、出汗
心肌缺血可能导致心肌收缩力下降，引起 呼吸困难，活动后症状加重。
药物治疗
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β受体拮抗剂
通过抑制心肌收缩力和减慢心 率的作用，降低心肌耗氧量，
改善心肌缺血。
硝酸酯类药物
通过扩张冠状动脉血管，增加 心肌供血，缓解心肌缺血症状
。
ACE抑制剂
通过抑制ACE活性，降低血压 和减轻心脏负担，保护心脏功
能。
他汀类药物
通过调节血脂水平，降低胆固 醇和低密度脂蛋白水平，预防
案例三：肺癌手术中心肌缺血的预防与治疗
总结词
肺癌手术是治疗肺癌的有效方法，但手术中心肌缺血的发生 率较高，需要采取预防和治疗措施。
详细描述
在肺癌手术中，由于手术创伤和全身麻醉的影响，心肌缺血 的发生率较高。预防措施包括优化术前评估、改善心肌氧供 、减轻心脏负担等，治疗措施包括及时发现并处理心肌缺血 、使用血管活性药物、机械辅助循环等。
诊断标准
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存在心肌缺血的典型临 床表现。
心电图显示心肌缺血的 改变。
心肌酶学检查异常升高。
排除其他可能导致类似 症状的疾病。
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围手术期心肌缺血的治疗
一般治疗
休息与活动
根据病情严重程度，合理安排患者的 休息和活动，减轻心脏负担。
饮食指导
围手术期监测和处理
围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
危重病医学-围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
紧张、焦虑 疼痛
麻醉过浅 低血容量
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低血容量 体液过荷
高血压 低血压
冠脉痉挛 低血压 HR过快
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贫血 肺功能障碍 氧离曲线左移
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√降低氧耗
提高氧供
管理！
控制心率
控制前 后负荷 (室壁张力)
确保冠 脉血供
确保血 液氧合
消除紧张 B受体阻断
镇痛 麻醉深度
防治低血容量
扩血管(V) 降压(A)
合理使用正变力药
扩冠 防止冠脉痉挛 防止低血压
防治贫血 确保肺功能 提高血氧分压 防氧离曲线左移
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LAD LAD
结
结
扎
扎
前
后
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梗死区域
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心肌缺血监测方法
评价
ECG
TEE
PACP
第二十四章 围手术期急性心肌缺血 与心肌梗死
(perioperative acute myocardial ischemia and infarction)
魏继承
泸州医学院麻醉系
前言
心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术 期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、
管理不当常会导致心肌缺血 (myocardial ischemia)（加重），甚至 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者， 其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率 均成倍增加。
乌司他丁在心脏外科围术期中的应用进展
乌司他丁在心脏外科围术期中的应用进展概述乌司他丁（Ulinastatin）是一种抗炎酶，具有抑制炎症反应和减轻器官损伤的作用。
近年来，研究表明乌司他丁在心脏外科围术期中具有一定应用价值。
本文将对乌司他丁在心脏外科围术期中的应用进展进行介绍。
乌司他丁的作用机制乌司他丁是由人类尿蛋白酶酶解出来的一种蛋白酶抑制剂，对多种蛋白酶都具有抑制作用。
乌司他丁通过抑制炎症介质和氧自由基等多种物质的产生，具有抗炎、抗凝、抗氧化等多种作用。
乌司他丁在心脏外科围术期中的应用减少心肌缺血再灌注损伤在心脏外科手术中，由于手术过程中的心肌缺血再灌注和心肌损伤，会导致一定的心肌损害。
研究表明，乌司他丁能够抑制心肌损伤的发生。
在一项对冠状动脉搭桥手术中应用乌司他丁的研究中，结果显示在使用乌司他丁的组与对照组相比，术后心功能得到了更好的恢复，心肌损伤指标的升高幅度也明显降低。
降低心脏手术后并发症的风险心脏手术后并发症是心脏外科手术中常见的并发症之一。
乌司他丁的应用可以有效降低心脏手术后并发症的风险。
研究表明，在应用乌司他丁的组中，术后呼吸机使用时间、住院时间和术后24小时肌酐水平等指标明显低于对照组。
减轻炎症反应炎症反应是心脏外科手术过程中的一个常见问题。
研究表明，乌司他丁在心脏外科手术中应用，可以有效减轻炎症反应。
对比应用和未应用乌司他丁的病例，发现应用乌司他丁的病例中炎症反应指标均显著下降。
通过调节免疫系统降低感染风险心脏外科手术后容易因手术创伤和机体免疫功能下降而导致感染风险增加。
乌司他丁的作用机制中包含调节免疫系统的作用，因此乌司他丁可以通过调节免疫系统来降低手术后感染风险。
研究表明，应用乌司他丁的病例中，术后感染的发生率明显低于未应用乌司他丁的病例。
总结乌司他丁是一种具有多种作用的抗炎酶，可以在心脏外科围术期中发挥一定的作用。
乌司他丁能够减轻心肌缺血再灌注损伤、降低心脏手术后并发症的风险、减轻炎症反应以及通过调节免疫系统降低感染风险。
围术期心肌缺血与心梗
▪ 冠状动脉血氧含量与血红蛋白浓度、动脉血氧饱 和度有关。
▪ 正常心肌摄取冠状动脉灌流血中65％的氧，而其 他组织一般仅从动脉血中摄取约25％的氧。
▪ 因此，正常时心肌对冠状动脉血氧的摄取已接近 最大限度。当心肌氧需求量增加时，则难以从血 中摄取更多的氧。
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二、心肌氧需增加
▪ 决定心肌氧需的 主要因素是心率、 心肌收缩性（力） 及室壁张力（包 括前、后负荷）。
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第二节 围手术期心肌缺血的诊断
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▪ 围手术期少数心肌缺血病人包括原有心脏 疾病患者可主诉心前区不适或心绞痛。
▪ 但是围手术期大多数心肌缺血病人因麻醉、 手术、术后疼痛与镇静、镇痛等而掩盖或 不能主诉心肌缺血所致的可能症状与体征。
▪ 目前临床检测围手术期心肌缺血的方法有： ECG、经食管超声心动图(TEE)和肺动脉 导管。
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围手术期心肌缺血检测方法的临床评价
ECG
缺血检测 电变化：异常 其他途径 心律、传导
创伤性 局限性
低 束支和其他传导阻滞
敏感性
特异性
分析 用途
中
高
易、自动 围手术期
TEE
PACP
室壁运动、顺应性变化
顺应性变化
容积、收缩力、CO、瓣膜功能 CO、压/阻力
中 食管疾病、技术因素 （心脏与食管的空间关系）
▪ 除心肌缺血外，许多因素可引起ST段抑 制与T波变化，如地高辛等某些心血管药物、 低钾血症等电解质紊乱以及左心室肥大、 急性左心室压力负荷过度和室上性心动过 速等。
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动 态 心 电 图 检 测 报 告 单
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围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死
围麻醉期突发心肌缺血与急性心梗的原因分析
1.心肌氧供下降 （1）冠状动脉血流下降。 ①冠状动脉狭窄：冠状动脉粥样硬化(冠状动脉血流下降最主要的因 素，也是术前心肌缺血的重要原因)及冠状动脉痉挛等。 ②主动脉舒张压降低：当失血过多、麻醉过深等因素导致血压过低 时，主动脉舒张压降低可引起心肌灌流不足、缺血，伴有主动脉瓣 关闭不全的患者尤为明显。
▪ 由于此类患者手术风险显著大于一般患者，因此，及时、有效地诊断和 治疗围麻醉急性心肌缺血或心肌梗死可明显改善患者的预后。
背景
▪ 一般而言，心肌缺血主要发生在术后，与心肌梗死（MI）和心血管其他 并发症密切相关。相反，术中心肌缺血相对少见，且很少与心肌梗死的 发生相关。
▪ 因此，就麻醉本身而言，无论是全身麻醉还是区域麻醉，只要未出现并 发症，都不是高危心脏病患者行非心脏手术的危险因素。
▪ 现今使用的12导联心电图连续监测辅以肌钙蛋白测定等方法，使围麻醉 期心肌缺血和心肌梗死之间具有更好的相关性。
背景
▪ 对于冠心病患者，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及 术中曾发生血压急剧波动者，术后应持续监测心电图，每日做一 次全导联心电图，并与术前心电图相比较。
▪ 若术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常 或充血性心力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗死的可能，应 立即进行心电图和有关血清酶学检查，以便及早诊断和及时处理。
▪ 相反，没有并发症的麻醉反而能提高心肌缺血发生的阈值。围麻醉期中 的手术操作及术后应激，是心肌缺血、梗死及心源性死亡的主要促发因 素。
背景
▪ 在发生围麻醉期急性心肌梗死之前，几乎所有患者术后都存在持 续的（＞100分钟）ST段压低型心肌缺血，而ST段抬高型心肌梗死 在术后相对少见。
PCI的围手术期管理
术中护理配合
术前准备：确保患 者身体状况良好准 备必要的医疗设备
术中观察：密切关 注患者生命体征及 时调整治疗方案
术后护理：确保患 者安全提供必要的 护理服务
并发症处理：及时 发现并处理可能出 现的并发症如心律 失常、心肌梗死等
手术并发症的预防及处理
术前评估：全面评估患者病情制定个性化治疗方案 术中监测：实时监测患者生命体征及时发现异常情况 术后护理：加强术后护理预防感染、出血等并发症 并发症处理：及时处理并发症如心律失常、血管损伤等
饮食指导：低 盐、低脂、高 纤维多食用蔬
菜水果
心理调适：保 持良好心态避 免焦虑、抑郁
等不良情绪
定期复查：及 时发现并处理 可能出现的问
题
术后随访与健康教育
随访时间：PCI术后定期进行随访了解患者的恢复情况 健康教育：向患者及家属宣传PCI术后的注意事项提高患者的自我管理能力 心理支持：关注患者的心理状态提供必要的心理支持与辅导 生活方式指导：指导患者调整生活方式如饮食、运动等促进术后康复
降压药物：如CEI、RB 等
降糖药物：如二甲双胍、 格列齐特等
降脂药物：如他汀类药物 等
抗心律失常药物：如胺碘 酮、普鲁卡因胺等
PCI术中管理
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手术过程简介
患者进入手术室
麻醉医生进行麻醉
建立静脉通道 手术开始进行PCI手术
手术风险及应对措施
风险：血管破裂、心肌梗死、心律失常等 应对措施：熟练掌握手术技巧、密切监测患者情况、及时处理并发症 风险：手术时间长、患者耐受性差 应对措施：合理安排手术时间、做好术前评估与准备、加强术中监测与护理
PCI围手术期管理的重要性
提高手术成功率： 通过有效的围手 术期管理可以降 低手术风险提高 手术成功率。
冠心病患者非心脏手术术前评估及围术期处理
心肌梗死（MI）“1+1”
▪ I型：压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合 征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变暨凝血异常。
▪ II型：冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因 代谢需求异常引起的血液供需比例失调。
术前评估
▪ 冠心病患者的病史采集
患者心血管风险的评估
冠心病患者非 心脏手术术前 评估及围术期 处理
副标题
前言
▪ 非心脏手术后心肌损伤（MINS）典型表现为术后肌钙蛋白升高且 完全无症状。与非手术后心肌梗死均出现胸痛和/或呼吸急促形成 了鲜明对比。
心肌梗死（MI）“1+1”
▪ 肌钙蛋白+“1” ▪ 确诊必须有心脏生化指标超过99%的上限，并且有至少一个下述条件：
患者心血管风险的评估
▪ 2.患者的活动耐力评估
患者心血管风险的评估
患者心血管风险的评估
▪ 心绞痛分级 ▪ I级：极强体力活动时发生心绞痛。 ▪ II级：较强体力活动时发生心绞痛。 ▪ III级：一般体力活动时发生心绞痛。 ▪ IV级：静息状态下发生心绞痛。
患者心血管风险的评估
▪ 影响冠脉血流量的因素 ①物理因素：冠状血管床的阻力是冠脉血流量与阻力血管半径的4次方成正比。 ②冠脉有效的灌注压：主动脉压与心房之间的压力差。 ③代谢因素：CO2、乳酸、H+和腺苷等，其中腺苷是最主要的而且是最强烈的舒 血管物质。 ④神经因素。 ⑤体液因素。
1.患者自身的危险因素 ▪ 重度高危因素 （1）不稳定冠脉综合征：急性或近期心肌梗死，同时有心肌缺血 的危险因素。 （2）不稳定或严重心绞痛：CCA心绞痛分级III级或IV级。 （3）失代偿心力衰竭
患者心血管风险的评估
围手术期急性心肌缺血和心肌梗死完整课件
四、防 治－－术后处理
术后突然出现
低血压、 呼吸困难、
发绀、 心动过速、
心律失常 充血性心力衰竭
考
急性心梗 检
心电图
虑
查
心肌酶
四、防 治－－术后处理
特别注意的问题：
①防止低血压； ②防止高血压和心动过速； ③纠正水、电解质与酸碱紊乱； ④预防肺部并发症； ⑤避免高热和寒战，避免低温； ⑥消除疼痛； ⑦维持适当水平的血细胞比容。
确定术中诊疗方案：尽早防治
治疗是否及时 6kPa，一般均≤2.
术中实时分析TEE图像可降低准确率；
死亡多在第一周内，尤其在数小时内， 葡萄糖-胰岛素-钾溶液
二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
发生严重心律失常、休克或心力衰竭者病 TEE可能会分散麻醉医生注意力；
心肌梗死ECG诊断依据
死率尤高。 血管紧张素转换酶抑制剂
2.该检查可获得血流动力学参数、心脏 与冠状血管的解剖以及室壁异常运动 等信息。
3.临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉 管腔狭窄一般已达70%以上。
冠脉造影
监测与诊断标准
必须至少具备下列标准中 的两条，才能诊断为AMI： （1）典型的缺血性胸痛病史； （2）典型ECG动态改变； （3）血清心肌坏死标记物浓
每日做一次全导联心电图；
6kPa，一般均≤2.
烷）。
麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。
超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。
二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
术中实时分析TEE图像可降低准确率；
三、防 治－－麻醉药物与麻醉 方法的选择
麻醉药物 麻醉方法
全麻 区域麻醉
硬膜外腔阻滞或蛛网膜下 腔麻醉适用于四肢手术；腹腔 或胸腔大手术联合应用硬膜外 麻醉与全身浅麻醉能最大地发 挥两种麻醉的优点。
最新围手术期心功能评估及处理
心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死患者是“静止”的，
没有前期症状） ➢ 心电图正常不能排除心脏病 ➢ 心电图不正常也不能说明必定有心脏病 ➢ 心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
术前心功能的评估与处理
先天性心脏病的术前心功能评估：
➢ 房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰 竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动脉高 压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂缓手术
以电活动为基础 ——主要有心电图、动态心电图 主要作用： ➢ 监测心率、识别心律失常 ➢ 确定心肌梗死部位、范围及程度 ➢ 调制心律 ➢ 动态观察
无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础 ——主要有超声心动图、心脏核磁及CT 主要作用： ➢ 评价心肌收缩力和整体泵功能
——SV、EF、CI ➢ 评价瓣膜及缺损程度 ➢ 评价心脏负荷状态、异常心肌结构
➢ SPO2 ➢ 经食道超声心动图
术中心功能评估
有创性监测：
➢ 动脉压监测 ——实时监测
➢ 中心静脉压监测 ——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
➢ 血气及电解质的监测 ——及时纠正异常情况
➢ 肺动脉导管
术中心功能评估
术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
➢ 房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右 ➢ Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备 ➢ 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性 ➢ 房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 ➢ 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
概述及基本概念
心脏功能检查 ——心脏电活动及心泵功能
➢ 有创性心功能检查 ——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
没有前期症状） ➢ 心电图正常不能排除心脏病 ➢ 心电图不正常也不能说明必定有心脏病 ➢ 心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
术前心功能的评估与处理
先天性心脏病的术前心功能评估：
➢ 房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰 竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动脉高 压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂缓手术
以电活动为基础 ——主要有心电图、动态心电图 主要作用： ➢ 监测心率、识别心律失常 ➢ 确定心肌梗死部位、范围及程度 ➢ 调制心律 ➢ 动态观察
无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础 ——主要有超声心动图、心脏核磁及CT 主要作用： ➢ 评价心肌收缩力和整体泵功能
——SV、EF、CI ➢ 评价瓣膜及缺损程度 ➢ 评价心脏负荷状态、异常心肌结构
➢ SPO2 ➢ 经食道超声心动图
术中心功能评估
有创性监测：
➢ 动脉压监测 ——实时监测
➢ 中心静脉压监测 ——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
➢ 血气及电解质的监测 ——及时纠正异常情况
➢ 肺动脉导管
术中心功能评估
术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
➢ 房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右 ➢ Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备 ➢ 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性 ➢ 房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 ➢ 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
概述及基本概念
心脏功能检查 ——心脏电活动及心泵功能
➢ 有创性心功能检查 ——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
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变异型心绞痛（大支痉挛,S-T抬高）
不稳定型心绞痛包括: 卧位型心绞痛（安静型心绞痛）
梗塞后心绞痛（AMI后一个月）
心肌梗死:冠状动脉硬化后易形成血栓,血栓堵塞冠状动脉， 血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生 泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）
急性S-T段抬高型心肌梗死
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急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下）
心绞痛:是冠心病中最常见的一种类型,是心肌短暂缺血引起 的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。 胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来 气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊 为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、 背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现 为牙痛。
心脏性猝死 心律失常:多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞 心力衰竭:多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）
或大面积心肌梗死之后。
心肌缺血的客观检查（临床、手术前）
心电图 T波改变代表心肌缺血: 正常:T大于同导联R/10
异常:低平,双向，倒置
S-T段改变代表心肌损伤（缺血为常见的心肌损伤原因）
Aspirin用法:
75mg~325mg，Qd po
氯 吡 格 雷 ： 可 抑 制 ADP 介 导 的 血 小 板 激 活 。 用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ酸盐制剂
三硝酸异山梨醇酯（NG）:代表药硝酸甘油 二硝酸异山梨醇酯（ISDN）:代表药异舒吉 5－单硝异山梨醇酯（ISMN）：鲁南欣康
S-T段抬高:心外膜损伤（常常意味着全层受累） S-T段压低:心内膜损伤
Q波:振幅大于同导联R/4,时限≥0.04秒， 代表心肌坏死
S-T段压低的四种形态
水平型压低 类水平压低 下斜型压低 上斜型压低
S-T段压低的测量位置:J点后0.08秒
S-T段变化的范围:
抬高:V1V2V3导联可在0.1～0.2mV之间, 其它导联S-T端抬高不应超过0.1mV
剂
冠心病的其它治疗
急性心肌梗死的静脉溶栓（6h以内） 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植手术（CABG）
冠心病药物治疗
抗血小板制剂
Aspirin:阿司匹林主要抑制环氧化酶,使其活性部位发生乙酰
化 ， 阻 止 血 小 板 花 生 四 烯 酸 （ AA ） 转 变 为 前 列 腺 素 G2 （PGG2）、前列腺素H2（PGH2）及TXA2（血栓素A2）， 这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。
女性负荷心电图假阳性率较高
多巴酚丁胺超声负荷试验 潘生丁试验 放射性核素心肌灌注扫描（ECT）
CT 选择性冠状动脉造影及血管内超声
冠状动脉造影目前仍是临床诊断冠心病的金指标 冠状动脉粥样硬化:血管狭窄≤50％ 冠状动脉粥样硬化性心脏病:血管狭窄＞50％ 如血管狭窄＞75％,临床上常常出现心绞痛
的心律失常（室速、R on T室早、房室传导阻滞、窦性停搏） 能除外心血管系统以外原因休克 急性左心衰发生或原有心力衰竭症状加重
（气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、 心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿）
冠心病的临床常规治疗
Aspirin β-Blocker 硝酸盐制剂 钙通道阻滞剂 ACEI或ARB（转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂） 他汀类调脂药 低分子肝素或普通肝素 其它抗血小板药物:氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗
易损斑块:活动性炎症、薄帽、大脂核、内皮剥脱、裂隙、 重症狭窄
易损血液:血液高凝状态
易损心肌:易发生恶性心律失常的心肌,是心源性猝死的主要 机制。冠状动脉急性 闭塞引起的恶性心律失常 是心源性猝死的常见原因。
麻醉和手术中心肌缺血的识别
部分病人的主述:如心绞痛 心脏监护上S-T T改变,新发生的左束支传导阻滞或其它严重
围术期心肌缺血的诊断和治疗
冠状动脉解剖
冠心病的概念
冠心病的发生与发展
冠状动脉粥样硬化
心肌缺血（心绞痛、心律失常、隐性冠心病）
心脏扩大 心律失常 心力衰竭 全心搏动弥漫性减弱
心肌梗死
（左室重构）
缺 血 性 心 肌 病
心 力 衰 竭 及 休 克
心猝 律死 失 常
冠心病发生模式图
冠心病的临床表现
压低:水平型,下斜型 在任何导联S-T段压低不许超过0.05mV
动态心电图:S-T段、T波异常可逆性变动
一过性左束支传导阻滞,严重室性心律失常
负荷心电图:（平板运动、踏车、二阶梯）
阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常（如 室速、窦性停搏、房室传导阻滞等）。运动中或停止运 动15分钟出现有意义的S-TT改变并持续1分钟以上。
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
稳定型心绞痛:胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因,发作的持续时 间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓 解。以上病情稳定在一个月以上。
不稳定型心绞痛:初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率 突然增加,持续时间延长，程度加重。约10～80％患者在不稳定 期发生急性心肌梗死。
小灶性心肌梗死:胸痛、心电图无特殊改变、血清标 志物异常（肌钙蛋白）、梗死心 肌质量小于2g
无痛性心肌缺血:也称隐性冠心病或无症状冠心病,这类患者 自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症 状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证 据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻 塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。
硝酸盐制剂通常有以下5种途径给药
舌下含服（NG、ISDN）:无首过效应,作用快、急性期应作 首选，作用时间短。
冠状动脉造影照片
冠心病的易患因素
男性、40岁以上、女性更年期后、遗传 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症 少运动、肥胖
冠心病等危症
糖尿病 周围动脉硬化性疾病
急性冠脉综合征
特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛,急 性S-T段抬高型心梗和急性非S-T段抬高型心梗、猝死。主要 发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集，血 栓形成。
不稳定型心绞痛包括: 卧位型心绞痛（安静型心绞痛）
梗塞后心绞痛（AMI后一个月）
心肌梗死:冠状动脉硬化后易形成血栓,血栓堵塞冠状动脉， 血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生 泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）
急性S-T段抬高型心肌梗死
。
急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下）
心绞痛:是冠心病中最常见的一种类型,是心肌短暂缺血引起 的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。 胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来 气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊 为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、 背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现 为牙痛。
心脏性猝死 心律失常:多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞 心力衰竭:多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）
或大面积心肌梗死之后。
心肌缺血的客观检查（临床、手术前）
心电图 T波改变代表心肌缺血: 正常:T大于同导联R/10
异常:低平,双向，倒置
S-T段改变代表心肌损伤（缺血为常见的心肌损伤原因）
Aspirin用法:
75mg~325mg，Qd po
氯 吡 格 雷 ： 可 抑 制 ADP 介 导 的 血 小 板 激 活 。 用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ酸盐制剂
三硝酸异山梨醇酯（NG）:代表药硝酸甘油 二硝酸异山梨醇酯（ISDN）:代表药异舒吉 5－单硝异山梨醇酯（ISMN）：鲁南欣康
S-T段抬高:心外膜损伤（常常意味着全层受累） S-T段压低:心内膜损伤
Q波:振幅大于同导联R/4,时限≥0.04秒， 代表心肌坏死
S-T段压低的四种形态
水平型压低 类水平压低 下斜型压低 上斜型压低
S-T段压低的测量位置:J点后0.08秒
S-T段变化的范围:
抬高:V1V2V3导联可在0.1～0.2mV之间, 其它导联S-T端抬高不应超过0.1mV
剂
冠心病的其它治疗
急性心肌梗死的静脉溶栓（6h以内） 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植手术（CABG）
冠心病药物治疗
抗血小板制剂
Aspirin:阿司匹林主要抑制环氧化酶,使其活性部位发生乙酰
化 ， 阻 止 血 小 板 花 生 四 烯 酸 （ AA ） 转 变 为 前 列 腺 素 G2 （PGG2）、前列腺素H2（PGH2）及TXA2（血栓素A2）， 这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。
女性负荷心电图假阳性率较高
多巴酚丁胺超声负荷试验 潘生丁试验 放射性核素心肌灌注扫描（ECT）
CT 选择性冠状动脉造影及血管内超声
冠状动脉造影目前仍是临床诊断冠心病的金指标 冠状动脉粥样硬化:血管狭窄≤50％ 冠状动脉粥样硬化性心脏病:血管狭窄＞50％ 如血管狭窄＞75％,临床上常常出现心绞痛
的心律失常（室速、R on T室早、房室传导阻滞、窦性停搏） 能除外心血管系统以外原因休克 急性左心衰发生或原有心力衰竭症状加重
（气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、 心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿）
冠心病的临床常规治疗
Aspirin β-Blocker 硝酸盐制剂 钙通道阻滞剂 ACEI或ARB（转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂） 他汀类调脂药 低分子肝素或普通肝素 其它抗血小板药物:氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗
易损斑块:活动性炎症、薄帽、大脂核、内皮剥脱、裂隙、 重症狭窄
易损血液:血液高凝状态
易损心肌:易发生恶性心律失常的心肌,是心源性猝死的主要 机制。冠状动脉急性 闭塞引起的恶性心律失常 是心源性猝死的常见原因。
麻醉和手术中心肌缺血的识别
部分病人的主述:如心绞痛 心脏监护上S-T T改变,新发生的左束支传导阻滞或其它严重
围术期心肌缺血的诊断和治疗
冠状动脉解剖
冠心病的概念
冠心病的发生与发展
冠状动脉粥样硬化
心肌缺血（心绞痛、心律失常、隐性冠心病）
心脏扩大 心律失常 心力衰竭 全心搏动弥漫性减弱
心肌梗死
（左室重构）
缺 血 性 心 肌 病
心 力 衰 竭 及 休 克
心猝 律死 失 常
冠心病发生模式图
冠心病的临床表现
压低:水平型,下斜型 在任何导联S-T段压低不许超过0.05mV
动态心电图:S-T段、T波异常可逆性变动
一过性左束支传导阻滞,严重室性心律失常
负荷心电图:（平板运动、踏车、二阶梯）
阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常（如 室速、窦性停搏、房室传导阻滞等）。运动中或停止运 动15分钟出现有意义的S-TT改变并持续1分钟以上。
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
稳定型心绞痛:胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因,发作的持续时 间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓 解。以上病情稳定在一个月以上。
不稳定型心绞痛:初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率 突然增加,持续时间延长，程度加重。约10～80％患者在不稳定 期发生急性心肌梗死。
小灶性心肌梗死:胸痛、心电图无特殊改变、血清标 志物异常（肌钙蛋白）、梗死心 肌质量小于2g
无痛性心肌缺血:也称隐性冠心病或无症状冠心病,这类患者 自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症 状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证 据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻 塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。
硝酸盐制剂通常有以下5种途径给药
舌下含服（NG、ISDN）:无首过效应,作用快、急性期应作 首选，作用时间短。
冠状动脉造影照片
冠心病的易患因素
男性、40岁以上、女性更年期后、遗传 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症 少运动、肥胖
冠心病等危症
糖尿病 周围动脉硬化性疾病
急性冠脉综合征
特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛,急 性S-T段抬高型心梗和急性非S-T段抬高型心梗、猝死。主要 发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集，血 栓形成。