表围术期心肌缺血的常见原因
围手术期心肌缺血的诊断和治疗
02
围手术期心肌缺血的诊断
临床表现
心绞痛
心悸
围手术期心肌缺血的典型症状是心绞痛， 通常表现为胸骨后压迫感、闷胀感、疼痛 ，可放射至颈部、下颌、左肩等部位。
患者可能出现心跳加速、心律不齐等心悸 症状，严重时可出现心跳骤停。
呼吸困难
乏力、出汗
心肌缺血可能导致心肌收缩力下降，引起 呼吸困难，活动后症状加重。
药物治疗
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β受体拮抗剂
通过抑制心肌收缩力和减慢心 率的作用，降低心肌耗氧量，
改善心肌缺血。
硝酸酯类药物
通过扩张冠状动脉血管，增加 心肌供血，缓解心肌缺血症状
。
ACE抑制剂
通过抑制ACE活性，降低血压 和减轻心脏负担，保护心脏功
能。
他汀类药物
通过调节血脂水平，降低胆固 醇和低密度脂蛋白水平，预防
案例三：肺癌手术中心肌缺血的预防与治疗
总结词
肺癌手术是治疗肺癌的有效方法，但手术中心肌缺血的发生 率较高，需要采取预防和治疗措施。
详细描述
在肺癌手术中，由于手术创伤和全身麻醉的影响，心肌缺血 的发生率较高。预防措施包括优化术前评估、改善心肌氧供 、减轻心脏负担等，治疗措施包括及时发现并处理心肌缺血 、使用血管活性药物、机械辅助循环等。
诊断标准
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存在心肌缺血的典型临 床表现。
心电图显示心肌缺血的 改变。
心肌酶学检查异常升高。
排除其他可能导致类似 症状的疾病。
03
围手术期心肌缺血的治疗
一般治疗
休息与活动
根据病情严重程度，合理安排患者的 休息和活动，减轻心脏负担。
饮食指导
危重病医学-围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
紧张、焦虑 疼痛
麻醉过浅 低血容量
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低血容量 体液过荷
高血压 低血压
冠脉痉挛 低血压 HR过快
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贫血 肺功能障碍 氧离曲线左移
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√降低氧耗
提高氧供
管理！
控制心率
控制前 后负荷 (室壁张力)
确保冠 脉血供
确保血 液氧合
消除紧张 B受体阻断
镇痛 麻醉深度
防治低血容量
扩血管(V) 降压(A)
合理使用正变力药
扩冠 防止冠脉痉挛 防止低血压
防治贫血 确保肺功能 提高血氧分压 防氧离曲线左移
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LAD LAD
结
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扎
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梗死区域
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心肌缺血监测方法
评价
ECG
TEE
PACP
第二十四章 围手术期急性心肌缺血 与心肌梗死
(perioperative acute myocardial ischemia and infarction)
魏继承
泸州医学院麻醉系
前言
心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术 期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、
管理不当常会导致心肌缺血 (myocardial ischemia)（加重），甚至 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者， 其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率 均成倍增加。
围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死
围麻醉期突发心肌缺血与急性心梗的原因分析
1.心肌氧供下降 （1）冠状动脉血流下降。 ①冠状动脉狭窄：冠状动脉粥样硬化(冠状动脉血流下降最主要的因 素，也是术前心肌缺血的重要原因)及冠状动脉痉挛等。 ②主动脉舒张压降低：当失血过多、麻醉过深等因素导致血压过低 时，主动脉舒张压降低可引起心肌灌流不足、缺血，伴有主动脉瓣 关闭不全的患者尤为明显。
▪ 由于此类患者手术风险显著大于一般患者，因此，及时、有效地诊断和 治疗围麻醉急性心肌缺血或心肌梗死可明显改善患者的预后。
背景
▪ 一般而言，心肌缺血主要发生在术后，与心肌梗死（MI）和心血管其他 并发症密切相关。相反，术中心肌缺血相对少见，且很少与心肌梗死的 发生相关。
▪ 因此，就麻醉本身而言，无论是全身麻醉还是区域麻醉，只要未出现并 发症，都不是高危心脏病患者行非心脏手术的危险因素。
▪ 现今使用的12导联心电图连续监测辅以肌钙蛋白测定等方法，使围麻醉 期心肌缺血和心肌梗死之间具有更好的相关性。
背景
▪ 对于冠心病患者，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及 术中曾发生血压急剧波动者，术后应持续监测心电图，每日做一 次全导联心电图，并与术前心电图相比较。
▪ 若术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常 或充血性心力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗死的可能，应 立即进行心电图和有关血清酶学检查，以便及早诊断和及时处理。
▪ 相反，没有并发症的麻醉反而能提高心肌缺血发生的阈值。围麻醉期中 的手术操作及术后应激，是心肌缺血、梗死及心源性死亡的主要促发因 素。
背景
▪ 在发生围麻醉期急性心肌梗死之前，几乎所有患者术后都存在持 续的（＞100分钟）ST段压低型心肌缺血，而ST段抬高型心肌梗死 在术后相对少见。
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_
流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）
围术期室性心律失常及其影响因素
围术期室性心律失常及其影响因素心脏危险事件(heart risk event, HRE)是麻醉、手术患者围术期死亡的最主要原因，其中发生最频繁的是心肌缺血(myocardial ischemia)和室性心律失常(ventricular arrhythmias, VA)。
因此，如何积极防治围术期心肌缺血和严重VA是确保患者安全度过围术期的重要措施和难题。
本文就围术期VA及其影响因素作一介绍。
1. 围术期VA的发生率及其危害Mahla等报告围术期VA的发生率为3~60%。
Forrest等以非连续心电图方式，监测了17201例在全麻下施行手术的患者，发现围术期VA 的发生率为6.3%，而在这些人中，仅0.6%是属于频发或严重的室性心律失常。
Cohen等以同样方式监测了37665例非心脏手术病人，术中VA 的发生率仅为0.5-1.2%。
Okelly等[6]最早用动态心电图连续监测了非心脏择期手术冠心病患者的心电图变化，发现有44%的病人在围术期发生了VA(≥30室性早搏/小时或室性心动过速(ventricular tachyca rdia,VT))。
我们采用三通道动态心电图监护了150例患者的围术期心电图变化，发现围术期高危室早(≥10室早/小时或发生成对室早、室速等Lown 分级更高的VA)发生率为29.3%。
由此可见，围术期VA并非少见，尤其在患器质性心脏病如冠心病病人中更高，且随着动态心电图的应用，VA发生率比文献报道的会更高。
此外，围术期VA发生率还取决于怎样定义VA及手术操作等[7]。
由于围术期VA并不总是伴有严重并发症，故与手术患者预后关系的观点不一致。
有研究认为，在有潜在心脏疾病的患者中，有症状的VA是心脏出现器质性病变的电学改变和短暂的失平衡，被认为是围术期心血管系统风险性增高的主要临床预测因素。
心脏危险事件的预后取决于室性速率、房室脱节、心律失常持续时间及心功能受损程度；Goldman等的临床研究证实每分钟多于5个室早是预测致命性或非致命性心脏并发症(包括心肌梗死、充血性心力衰竭和室速)的独立危险因子；另外，术前存在的VA 亦被认为是围术期发生心脏意外的独立危险因子。
围手术期心律失常原因处理
围手术期心律失常原因处理围手术期心律失常是指手术前、中、后出现的心律异常，包括心率异常、心律不齐和心律过速等现象。
这些心律失常可能是由不同的因素引起的，如手术刺激、电解质紊乱、交感神经兴奋等。
下面将对围手术期心律失常的原因和处理方法进行详细介绍。
1.手术刺激：手术过程中的刺激，如操作器械的接触、牵拉心脏和血管、切割组织等，可能导致心脏神经系统的敏感性增加，从而引发心律失常。
2.电解质紊乱：围手术期患者常常因为禁食、大量失水等原因导致电解质紊乱，如低钾、低镁等，这些电解质异常可能影响心脏正常的电活动，导致心律失常。
3.废气和酸碱失衡：全身麻醉药物及呼吸机通气可能导致呼吸性酸碱失衡，造成血液的酸碱度异常，进而影响心脏的电生理活动，诱发心律失常。
4.交感神经兴奋：手术过程中，患者处于应激状态，交感神经兴奋反应增强，体内儿茶酚胺等活性物质分泌增加，可导致心脏自律性增高，心脏节律异常。
5.心血管疾病：围手术期患者可能同时存在心肌缺血、心肌梗死、心肌病等心脏疾病，这些疾病本身就容易导致心律失常。
1.监测：在围手术期，要对患者进行密切的心电监测，准确记录心律失常的类型、频率和持续时间，及时发现和处理异常情况。
2.纠正电解质紊乱：检测和纠正患者的电解质水平，特别是血钾和血镁水平。
如发现低血钾或低血镁，可给予补充治疗，如口服或静脉注射补液。
3.纠正酸碱失衡：监测血气分析，及时发现和纠正酸碱失衡，如酸中毒可给予碳酸氢盐或碱性药物，碱中毒可给予呼吸机通气或洗胃等治疗。
4.控制应激反应：围手术期心脏处于应激状态，可给予镇静抗焦虑药物或神经调节药物，如苯二氮䓬类药物、β受体阻滞剂等，降低交感神经兴奋。
5.药物治疗：根据心律失常的类型和严重程度，可以选择抗心律失常药物进行治疗，如利多卡因、胺碘酮和奎尼丁等。
这些药物有助于恢复正常的心律。
6.电复律：对于严重的心律失常，如室颤或室速，可以进行电复律治疗，即给予电休克恢复心脏的正常节律。
围手术期急性心肌缺血和心肌梗死完整课件
四、防 治－－术后处理
术后突然出现
低血压、 呼吸困难、
发绀、 心动过速、
心律失常 充血性心力衰竭
考
急性心梗 检
心电图
虑
查
心肌酶
四、防 治－－术后处理
特别注意的问题：
①防止低血压； ②防止高血压和心动过速； ③纠正水、电解质与酸碱紊乱； ④预防肺部并发症； ⑤避免高热和寒战，避免低温； ⑥消除疼痛； ⑦维持适当水平的血细胞比容。
确定术中诊疗方案：尽早防治
治疗是否及时 6kPa，一般均≤2.
术中实时分析TEE图像可降低准确率；
死亡多在第一周内，尤其在数小时内， 葡萄糖-胰岛素-钾溶液
二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
发生严重心律失常、休克或心力衰竭者病 TEE可能会分散麻醉医生注意力；
心肌梗死ECG诊断依据
死率尤高。 血管紧张素转换酶抑制剂
2.该检查可获得血流动力学参数、心脏 与冠状血管的解剖以及室壁异常运动 等信息。
3.临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉 管腔狭窄一般已达70%以上。
冠脉造影
监测与诊断标准
必须至少具备下列标准中 的两条，才能诊断为AMI： （1）典型的缺血性胸痛病史； （2）典型ECG动态改变； （3）血清心肌坏死标记物浓
每日做一次全导联心电图；
6kPa，一般均≤2.
烷）。
麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。
超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。
二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
术中实时分析TEE图像可降低准确率；
三、防 治－－麻醉药物与麻醉 方法的选择
麻醉药物 麻醉方法
全麻 区域麻醉
硬膜外腔阻滞或蛛网膜下 腔麻醉适用于四肢手术；腹腔 或胸腔大手术联合应用硬膜外 麻醉与全身浅麻醉能最大地发 挥两种麻醉的优点。
围手术期心血管疾病风险评估
心血管评估内容
对患者一般情况和手术风险的评估
外科手术前心脏评估步骤
具体疾病的评估
围手术期的治疗
精医 重德 和谐 包容
对患者情况和手术风险的评估
对患者一般情况的评估（病史和查体） 外科手术的风险
精医 重德 和谐 包容
患者一般评估（病史）
并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治 疗，仅限于活动性心脏病患者:
不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死
失代偿性心衰 ，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰
严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄
精医 重德 和谐 包容
心脏功能评估
心脏基本状态评估
1.心功能状态评估
NYHA I-IV级 收缩期心衰（EF值） 舒张期心衰
临床特征分级外科手术的危险程度高危中危低危心脏功能好心脏功能差心脏功能好心脏功能差高危急诊大手术取消或延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查尤其老年人主动脉大血管及外周血管手术伴大量失血和液体丢失的手术中危胸腹腔内的手术取消或延缓手术不需检查可手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术颈动脉内膜剥脱术头颈手术骨科手术前列腺手术低危内镜手术取消或延缓手术可能检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术活检手术白内障手术乳腺手术估不同类型心脏病患者非心脏手术前心脏危险性评估精医重德和谐包容文档仅供参考不能作为科学依据请勿模仿
精医 重德 和谐 包容
心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊
ห้องสมุดไป่ตู้
患者非心脏手术 能否进行？
手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？
如何降低手术风险？
精医 重德 和谐 包容
妇科围手术期常见并发症
妇科围手术期见并发症及预防措施一、心血管并发症1.出血与休克预防措施：术中仔细操作，严密止血，提高手术操作能力，术后严密观察面色变化，测脉搏、血压，注意尿量，切口渗血以无菌敷料加压包扎，多可止血，如为内出血，量不多，患者情况好可给予止血药物及补充血容量；如出血多，出现低血容量休克，应积极抢救休克维持液体及电解质平衡，纠正心功能和呼吸功能不良，维持生命所必须的诸器官灌注及避免肾上腺皮质功能衰竭，同时应立即剖腹探查制止出血。
2.心肌缺血性疾病预防措施：严密观察生命体征、血容量、输液种类和尿量，应及时给养氧、利尿、矫正液体平衡，请心内科会诊。
3.心律失常预防措施：术后严密观察，维持电解质、体液平衡，预防心肌缺血、肺栓塞，注意药物影响，必要时运用抗心律失常药物和置入临时起搏器。
4.心脏骤停预防措施：术前积极处理心肺合并症，对有心肌梗死危险的患者应用多功能检测仪，术中维持充足的供氧，严密监测血压，预防血压下降，一旦血压下降立即处理，如出现心脏骤停，应立即进行气管插管加压供氧、胸外心脏按压，必要时电击复律。
5.血栓性静脉炎预防措施：术前尽可能去除导致高凝原因，如肥胖、避孕药物、激素替代药物等，术中避免静脉长时间受压，术后鼓励患者多活动肢体，尽尽早下床活动，如血栓形成，需卧床、抬高患肢、改善经脉回流，运用抗凝药物，预防肺栓塞发生，必要时需请外科取栓。
6.肺栓塞预防措施：脓毒血症、肥胖、恶性肿瘤、既往肺栓塞史记深部静脉血栓史史诱发因素。
术前积极处理，术后严密监护、纠正酸碱失衡及休克，立即用肝素治疗，必要时心肺复苏，纠正动脉低氧血症及相关低血压，此外还应防止血栓播散或复发性血栓形成。
二、肺部并发症1.肺炎预防措施：术前有吸烟嗜好者，应劝其戒烟；有呼吸道感染者，手术应在感染治愈后进行；术前、术中及术后应注意保暖，预防患者感冒；对行吸入麻醉的患者，术后应取平卧位，未清醒者，头应偏向一侧，派专人护理直至清醒，应随时擦去口腔分泌物或呕吐物，防止呕吐物吸入肺内引起吸入性肺炎，患者清醒后应鼓励患者勤翻身、深呼吸，在床上活动或下床活动，咳嗽、咳痰时按住伤口减轻疼痛，可给祛痰药及雾化吸入，必要时吸痰器细谈。
围手术期急性心肌梗死(1)
围手术期急性心肌梗死(1)围手术期急性心肌梗死是指在手术前、手术中或手术后发生的急性心肌梗死。
该病病情急剧，死亡率高，严重威胁患者的生命安全。
本文将从诱因、病因、临床表现、治疗和预防等方面探讨围手术期急性心肌梗死相关内容。
一、诱因围手术期急性心肌梗死的诱因包括手术创伤、应激反应、神经内分泌变化、局部缺血缺氧等多种因素。
其中局部缺血缺氧是最主要的原因。
手术前、手术中患者可能会经历血流动力学改变、缺氧、麻醉药物等不良刺激，这些因素会引起心肌供血不足和心肌损伤，导致围手术期急性心肌梗死的发生。
二、病因围手术期急性心肌梗死的病因主要与冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等心血管疾病有关。
这些疾病会导致冠状动脉内膜增厚、动脉硬化、血管狭窄、血流阻塞等，从而引起心肌缺血缺氧，形成心肌梗死。
三、临床表现围手术期急性心肌梗死的临床表现主要包括胸痛、呼吸困难、心率不齐、低血压、晕厥等。
其中胸痛是最常见的症状，多数患者描述为胸部灼热、压迫感或胀痛等不适感觉。
随着病情的发展，患者还可能出现心衰、休克等并发症。
四、治疗围手术期急性心肌梗死的治疗主要包括急救、药物治疗和手术治疗。
急救措施包括氧气吸入、口服硝酸甘油等，以缓解症状、降低心肌负担。
药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、肝素等，以预防血栓形成、减少心肌缺血缺氧。
手术治疗主要是进行冠状动脉搭桥术、腔静脉-冠状动脉搭桥术等，以改善血流、缓解心肌缺血。
五、预防围手术期急性心肌梗死的预防包括加强心血管疾病的治疗、定期体检筛查心血管疾病、积极控制手术前患者的病情，减少手术风险等。
此外，手术团队应根据患者的基础疾病和手术的特殊要求，制定个性化的围手术期管理方案，以避免不必要的手术创伤和应激反应。
综上所述，围手术期急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，预防和治疗都需要针对其病因和症状，积极采取措施。
手术团队需要密切观察患者的病情变化，及时采取措施，以最大程度地保障患者的安全。
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二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法
麻醉药物：维库溴铵、哌库溴铵对心血管影响
较小，优先选用
麻醉方法：
全麻 ①加强监测；②麻醉诱导与维持力求 平顺；③保证满意的通气；④维护心血 管功能相对稳定：心率；⑤维持接近正 常的血容量。
区域麻醉 防止病人心动过速与低血压或高 血压。
三、调控围术期氧供氧耗的相关因素
氧供
Hb 气道处理 氧供浓度
氧需
心率 血压
术后
预防
①防止低血容量和其他原因导致的低血压 ②防止高血压和心动过速 ③纠正水、电解质与酸碱紊乱 ④充分给氧，预防肺部并发症 ⑤避免高热和寒战 ⑥消除疼痛 ⑦维持适当水平的血细胞比容
四、药物治疗
➢ 镇痛：吗啡 ➢ 抗缺血治疗:硝酸甘油、β阻滞剂、钙拮抗剂 ➢ 抗凝、抗血小板 ➢ 调脂、稳定斑块 ➢ 防止心肌重塑：ACEI、 β阻滞剂、安体舒通 ➢ 心律失常：利多卡因、 β阻滞剂、胺碘酮、阿托品、起搏器 ➢ 休克：扩容、升压、IABP ➢ 心衰：扩血管、利尿、吗啡、强心（洋地黄制剂） ➢ 并发症处理：抗凝抗血小板、激素、外科手术 ➢ 右室心梗：扩容
第三节 围术期心肌梗死的诊断
急性心肌梗死
冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部 心肌缺血性坏死
持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力 衰竭，并有血清心肌酶增高及心电图改 变
AMI的诊断标准: 至少具备下列三条标准中的两条
➢ 缺血性胸痛的临床病史 ➢ 心电图的动态演变 ➢ 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
临床表现
先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现 症状：
➢ 疼痛：部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状 ➢ 全身症状 ➢ 消化道症状 ➢ 心律失常 ➢ 休克、心衰 体征： ➢ 血压、心律失常 ➢ 奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、咯喇音
心电图
有Q波AMI者：
面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬 高呈弓背向上型，T波倒置
第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗
死
徐州医学院麻醉学院危重病医学教研室
第一节 围术期心肌缺血的原因
表 围术期心肌缺血的常见原因
心肌氧供下降
心肌氧需增加
冠脉血流下降
心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛等
冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛等
室壁张力增加
主动脉舒张压降低：低血压、主动脉瓣 前负荷增加：容量负荷过多等
心绞痛
1．疼痛性质
沉重紧缩感
2．疼痛时限
几分钟
3．硝酸甘油作用
疼痛迅即消失
4．诱发因素
用力、兴奋、饱餐等
5．休克
无
6．血压
可升高
7．气急或肺水肿
一般无
8．坏死组织反应
（1）发热
无
（2）白细胞计数
正常
（3）血沉
正常
（4）血清谷草转氨酶等 正常
（5）心包摩擦音
无可
9．心电图改变
（1）ST段
降低，恢复快
表 AMI时血清酶学变化特点
项目
心脏肌钙蛋白 CPK CPK-MB AST cTnI cTnT
开始升高(h) 2～12 2～12
6
4～6
6～12
峰值时间(h) 10～24 10～24 24 10～24 24～48
持续时间(d) 5～10 5～14 3～4 2～3
3～5
LDH1
12～24 48～72
背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波 增高，ST段压低和T波直立并增高
无Q波AMI者：
无病理性Q波 普遍性ST段压低≥0.1mV aVR导联ST段抬高 或有对称性T波倒置
心肌酶谱
肌酸磷酸激酶CPK CPK－MB
肌钙蛋白
肌钙蛋白I与T
乳酸脱氢酶LDH
LDH1同工酶
天冬氨酸转氨酶AST
中
高
低
缺血特异性
高
中
低
分析
易、自动
困难、人工
居两者之间
用途
围术期
手术中
围术期
ECG＿心肌缺血的诊断标准
1、J点后0.06秒ST段水平或下垂压低
至少0.1mV 2、J占后0.08秒ST段弓背向上压低至
少0.2mV 3、ST段上升至少0.15mV 4、其他表现：T波倒置、QT间期延长、
QRS波增宽、新出现的心律失常或 传导异常
表 围术期心肌缺血检测方法的临床评价
ECG
TEE
PAWP
缺血检测
电变化：异常
室壁运动、顺应性变化
顺应性变化
其他途径
心律、传导
容积、收缩力、CO、 瓣膜功能
CO、压力、阻力
创伤性
低
中
高
局限性
束支和其他传导阻滞 食管疾病、技术因素
瓣膜病变
Q波导联、开胸 （心脏与食管的空间关系） 严重肺动脉高压
缺血敏感性
（2）T波
暂时低平或倒置
（3）QRS波群
不改变
急性心肌梗塞
压榨性、更剧烈 几小时以上 无效 同前，有时不明显
常有 常降低 常有
常有 增高 快 增高 有
抬高几小时以上 持久性改变 常有异常Q波
第四节 围术期急性心肌缺血 和急性心肌梗死的防治
一、手术前用药
苯二氮卓类药物：镇静、消除焦虑 镇痛药： 颠茄类药物：注意防止心动过速 Β受体阻滞剂： 硝酸酯类药：
6～14
其他
TEE
血流动力学监测
心脏指数
PAWP
三联指数
RPP＝HR×SBP
＜12000
TI＝HR×SBP×PAWP ＜150000
放射性核素检查
99mTc焦磷酸盐 111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体
201Tl
99mTc－MIBI
冠脉造影
选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准
冠状动脉腔内超声
2、主动脉舒张压降低 3、心率增快
（二）冠状动脉血氧含量下降
正常动脉
脂纺条纹
脂纺条纹附着内壁，很少引起阻塞、无症状。
动脉粥样硬化形成
血管内壁损伤、脂质微粒沉积、动脉粥样硬化占据血 管内空间，血流量减少
纤维斑块形成纤维斑块凸出、血量进一步减少动脉血管阻塞
在外因刺激下，纤维斑块帽破裂，血小板聚集形成 血栓，完全阻塞血管
二、心肌氧需增加
1、心率 2、心肌收缩力 3、室壁张力
前负荷 后负荷
第二节 围术期心肌缺血的诊断
急性心肌缺血的临床表现
心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征
特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，胸骨 后部，可放射至心前区和左上肢，常发生 于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息 或用硝酸制剂后消失
关闭不全等
后负荷增加：高血压等
心率增快：麻醉过浅、血容量不足等 收缩性增加：正性肌力药、交感－
血液携氧能力降低
肾上腺系统兴奋
血红蛋白含量减少：失血、贫血
血氧饱和度下降：肺换气或（和）
通气功能下降
氧合血红蛋白离解曲线异常：碱中毒
一、心肌氧供下降
（一）冠状动脉灌流量下降
1、冠状动脉狭窄
冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛