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围手术期心肌缺血的诊断和治疗

02
围手术期心肌缺血的诊断
临床表现
心绞痛
心悸
围手术期心肌缺血的典型症状是心绞痛，通常表现为胸骨后压迫感、闷胀感、疼痛，可放射至颈部、下颌、左肩等部位。
患者可能出现心跳加速、心律不齐等心悸症状，严重时可出现心跳骤停。
呼吸困难
乏力、出汗
心肌缺血可能导致心肌收缩力下降，引起呼吸困难，活动后症状加重。
药物治疗
01
02
03
04
β受体拮抗剂
通过抑制心肌收缩力和减慢心率的作用，降低心肌耗氧量，
改善心肌缺血。
硝酸酯类药物
通过扩张冠状动脉血管，增加心肌供血，缓解心肌缺血症状
。
ACE抑制剂
通过抑制ACE活性，降低血压和减轻心脏负担，保护心脏功
能。
他汀类药物
通过调节血脂水平，降低胆固醇和低密度脂蛋白水平，预防
案例三：肺癌手术中心肌缺血的预防与治疗
总结词
肺癌手术是治疗肺癌的有效方法，但手术中心肌缺血的发生率较高，需要采取预防和治疗措施。
详细描述
在肺癌手术中，由于手术创伤和全身麻醉的影响，心肌缺血的发生率较高。预防措施包括优化术前评估、改善心肌氧供、减轻心脏负担等，治疗措施包括及时发现并处理心肌缺血、使用血管活性药物、机械辅助循环等。
诊断标准
01
02
03
04
存在心肌缺血的典型临床表现。
心电图显示心肌缺血的改变。
心肌酶学检查异常升高。
排除其他可能导致类似症状的疾病。
03
围手术期心肌缺血的治疗
一般治疗
休息与活动
根据病情严重程度，合理安排患者的休息和活动，减轻心脏负担。
饮食指导

围手术期急性心肌缺血与心肌梗死

医学PPT
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心电图
有Q波AMI者：
面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置
背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高
无Q波AMI者：
无病理性Q波普遍性ST段压低≥0.1mV aVR导联ST段抬高或有对称性T波倒置
医学PPT
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特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后消失
医学PPT
13
表围术期心肌缺血检测方法的临床评价
ECG
TEE
PAWP
缺血检测电变化：异常室壁运动、顺应性变化顺应性变化
其他途径创伤性
心律、传导低
容积、收缩力、CO、瓣膜功能中
2、J占后0.08秒ST段弓背向上压低至少0.2mV
3、ST段上升至少0.15mV
4、其他表现：T波倒置、QT间期延长、 QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常
医学PPT
15
第三节围术期心肌梗死的诊断
医学PPT
16
急性心肌梗死
冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌缺血性坏死
持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高及心电图改变
CO、压力、阻力高
局限性
束支和其他传导阻滞食管疾病、技术因素
瓣膜病变
Q波导联、开胸（心脏与食管的空间关系）严重肺动脉高压
缺血敏感性
中
高
低
缺血特异性
高
中
低
分析
易、自动
困难、人工
居两者之间

危重病医学-围手术期急性心肌缺血与心肌梗死

紧张、焦虑疼痛
麻醉过浅低血容量
2021/5/6
低血容量体液过荷
高血压低血压
冠脉痉挛低血压 HR过快
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贫血肺功能障碍氧离曲线左移
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√降低氧耗
提高氧供
管理！
控制心率
控制前后负荷 (室壁张力)
确保冠脉血供
确保血液氧合
消除紧张 B受体阻断
镇痛麻醉深度
防治低血容量
扩血管(V) 降压(A)
合理使用正变力药
扩冠防止冠脉痉挛防止低血压
防治贫血确保肺功能提高血氧分压防氧离曲线左移
2021/5/6
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LAD LAD
结
结
扎
扎
前
后
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梗死区域
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心肌缺血监测方法
评价
ECG
TEE
PACP
第二十四章围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
(perioperative acute myocardial ischemia and infarction)
魏继承
泸州医学院麻醉系
前言
心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、
管理不当常会导致心肌缺血 (myocardial ischemia)（加重），甚至急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者，其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率均成倍增加。

围术期心肌缺血与心梗

▪ 冠状动脉血氧含量与血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度有关。
▪ 正常心肌摄取冠状动脉灌流血中65％的氧，而其他组织一般仅从动脉血中摄取约25％的氧。
▪ 因此，正常时心肌对冠状动脉血氧的摄取已接近最大限度。当心肌氧需求量增加时，则难以从血中摄取更多的氧。
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二、心肌氧需增加
▪ 决定心肌氧需的主要因素是心率、心肌收缩性（力）及室壁张力（包括前、后负荷）。
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第二节围手术期心肌缺血的诊断
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▪ 围手术期少数心肌缺血病人包括原有心脏疾病患者可主诉心前区不适或心绞痛。
▪ 但是围手术期大多数心肌缺血病人因麻醉、手术、术后疼痛与镇静、镇痛等而掩盖或不能主诉心肌缺血所致的可能症状与体征。
▪ 目前临床检测围手术期心肌缺血的方法有： ECG、经食管超声心动图(TEE)和肺动脉导管。
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围手术期心肌缺血检测方法的临床评价
ECG
缺血检测电变化：异常其他途径心律、传导
创伤性局限性
低束支和其他传导阻滞
敏感性
特异性
分析用途
中
高
易、自动围手术期
TEE
PACP
室壁运动、顺应性变化
顺应性变化
容积、收缩力、CO、瓣膜功能 CO、压/阻力
中食管疾病、技术因素（心脏与食管的空间关系）
▪ 除心肌缺血外，许多因素可引起ST段抑制与T波变化，如地高辛等某些心血管药物、低钾血症等电解质紊乱以及左心室肥大、急性左心室压力负荷过度和室上性心动过速等。
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动态心电图检测报告单
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围手术期急性心肌缺血和心肌梗死

术前长期服用阿司匹林等抗凝药物的患者，围手术期发生心肌梗死的风险较高。
术中用药
术中应用某些血管活性药物，如肾上腺素等，可能增加心肌缺血和心肌梗死的风险。
术后用药
术后应用某些抗生素、止疼药等也可能增加心肌缺血和心肌梗死的风险。
03
围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的预防和管理策略
术前评估和准备
如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂水平，稳定斑块，预防心血管事件。
再灌注治疗
溶栓治疗
01
通过静脉注射溶栓药物，如链激酶、尿激酶等，溶解冠状动脉
内的血栓，恢复心肌灌注。
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
02
通过导管技术开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注。
CABG（冠状动脉搭桥手术）
03
通过取患者自身血管或人工血管，绕过冠状动脉的阻塞部位，
恢复心肌灌注。
其他治疗方式
机械通气
对于呼吸衰竭的患者，使用机械通气辅助呼吸。
主动脉内球囊反搏
通过主动脉内球囊反搏泵辅助心排出量，改善心肌灌注。
血液净化
对于急性肾衰竭的患者，进行血液净化治疗，清除体内的毒素和
多余水分。
05
围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的预后和康复
短期预后
短期预后主要关注患者术后恢复情况，包括心功能恢复、并发症发生率和死亡率等指标。
围手术期急性心肌缺血和心肌梗死
目录
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的定义和重要性
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的风险因素 • 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的预防和管
理策略
目录
• 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的治疗选择 • 围手术期急性心肌缺血和心肌梗死的预后和康

围手术期心肌缺血与麻醉

出现ST段压低、T波倒置等心肌缺血的心电图表现。
心肌酶学指标升高
心肌酶谱中的肌钙蛋白、肌酸激酶等指标升高。
症状和体征
出现胸痛、胸闷、心悸等心肌缺血的症状，以及心音低弱、
心脏杂音等体征。
其他辅助检查
超声心动图、核素心肌显像等检查结果提示心肌缺血。
围手术期心肌缺血的鉴别诊断
急性冠状动脉综合征
由于冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞，引起心肌缺血和坏死。
围手术期心肌缺血与麻醉
目录
• 围手术期心肌缺血概述 • 麻醉与心肌缺血 • 围手术期心肌缺血的预防与治疗 • 围手术期心肌缺血的监测与诊断 • 围手术期心肌缺血的研究进展与未来方向
01 围手术期心肌缺血概述
定义与特征
定义
围手术期心肌缺血是指在手术前后的一段时间内，由于各种原因导致的心肌血液供应不足，引起心肌缺氧和代谢异常。
对围手术期心肌缺血的深入研究有助于优化医疗资源配置，提高医疗质量和效率。
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感谢您的观看
02 麻醉与心肌缺血
麻醉对心肌的影响
心肌抑制
麻醉药物对心肌有一定的抑制作用，导致心肌收缩力减弱、心率减慢。
心肌耗氧量降低
麻醉状态下，心肌耗氧量降低，有助于减轻心肌缺血。
冠脉血流
麻醉对冠状动脉血流有一定影响，可能导致冠脉血流减少或增加，从而影响心肌供血。
不同麻醉药物的比较
吸入麻醉药
血液粘稠度增加
失血、脱水等情况下，血液粘稠度增加，血流阻力增大，易形成血栓，导致心肌缺血。
围手术期心肌缺血的流行病学
发病率
围手术期心肌缺血的发病率较高，根据不同的手术类型和患者情况，

缺血性心脏病病人的麻醉管理

缺血性心脏病病人的麻醉管理广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021胡彦艳缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既往无心肌梗塞病人的50倍。

所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估，如何采用合理的麻醉方法和技术，减少围术期并发症和病死率尤为重要，本文就此做简要的总结。

1 缺血性心脏病的发病原因缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害，其原因很多，但主要有以下三点。

1．1冠脉供血不足主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，约占缺血性心脏病的90%左右。

主动脉关闭不全或狭窄、休克时，因舒张压过低，也可引起冠脉供血不足。

此外，血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低(2,3-DPG缺乏)，以及血液粘稠度增加和血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）都可影响冠脉血流。

1.2 心肌耗氧量增加1．2．1 心率当心率在50～200次/分的范围波动时，心肌耗氧量（MVO2）随心率的平方增加而增大，超过200次/分时，MVO2增大更多。

另外，心率过快，舒张期缩短，势必减少冠脉的灌流。

1．2．2 心肌壁张力根据Laplase定律，张力＝室内压×心室半径/2心室厚度，心肌壁张力越大，MVO2越高。

因此任何使室内压或心室扩张的因素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全，都可使MVO2增大。

当主动脉压在80～120mmHg时，血压每升高50％，MVO2相应增大50％，当血压超过150mmHg时，MVO2增大的幅度明显增大。

故控制血压是减轻心肌缺血的重要措施。

但血压过低又会影响冠脉的血流。

如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。

1．2．3 心肌收缩性任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴奋、儿茶酚胺增高，都可使MVO2增加。

反之，任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β－受体阻滞剂，都可使MVO2降低。

第24章围术期心肌缺血与心梗名师编辑PPT课件

高瓣膜病变严重肺动脉高压
高
中
困难、人工手术中
低
低
居前前两者之间围手术期
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1.ECG 心肌缺血最常见的体征是心电图异常。该异常差别颇大，很大程度上取决于冠状动
脉狭窄程度与性质以及缺血区域有无侧支循环。 ECG变化常见于围手术期冠心病或心肌损害患者的心肌氧供下降和（或）氧需增加情况下。
▪ 正常心肌摄取冠状动脉灌流血中65％的氧，而其他组织一般仅从动脉血中摄取约25％的氧。
▪ 因此，正常时心肌对冠状动脉血氧的摄取已接近最大限度。当心肌氧需求量增加时，则难以从血中摄取更多的氧。
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二、心肌氧需增加
▪ 决定心肌氧需的主要因素是心率、心肌收缩性（力）及室壁张力（包括前、后负荷）。
1．冠状动脉狭窄 ▪ (1)冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬
化是造成冠脉血流受阻的主要因素，也是心肌缺血的重要原因。 ▪ (2)冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛可发生在正常血管或有硬化病变的血管。 ▪ 心电图：ST段抬高时往往是由于透壁性缺血；ST段降低时往往提示心内膜下缺血。
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2.主动脉舒张压降低冠状动脉灌注压为主动脉舒张压与右房压之
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▪ 心肌缺血ECG诊断标准是：J点后0.06s ST 段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后 0.08s ST段弓背向上压低至少0.2mV；ST 段上升至少0.15mV。
▪ 心肌缺血的心电图其他表现有T波倒置、 QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。
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▪ 多导联ECG监测是临床检测围手术期心肌缺血最有效的方法。
压增高，则应适当地分别处理。
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3. 术后处理围手术期心肌梗死危险高峰的发生并不是在

围术期心肌缺血的处理详解演示文稿

第十二页，共55页。
S-T段变化的范围：
抬高：V1V2V3导联可在0.1～0.2mV之间，其它导联S-T端抬高不应超过0.1mV
压低：水平型，下斜型
在任何导联S-T段压低不许超过0.05mV
第十三页，共55页。
动态心电图：S-T段、T波异常可逆性变动
一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常
负荷心电图：（平板运动、踏车、二阶梯）
第三十一页，共55页。
心肌缺血的术中和术后管理
改善CAD患者围术期预后有三项措施：（1）术前识别需要行心肌血运重建术的高危患
者；（2）及时发现围术期心肌缺血，采取相应治疗
措施；（3）合理实施麻醉，预防性应用扩冠药降低心
肌缺血发生率，减轻其严重性
第三十二页，共55页。
心肌缺血和心梗的预后统计学预测
影响预后的危险因素包括CAD、充血性心力衰竭、周围血管疾病、高龄、运动耐受功能受限、慢性肾功不全、高血压未经系统治疗、左室肥厚、应用地高辛等失代偿性心脏疾病，如心律失常和充血性心力衰竭，预后不良。
第三十三页，共55页。
术后动态预测术后心肌缺血的诱因包括心动过速、贫血、低温、寒战、低氧血症、气管内吸痰、镇痛不良等。对非心脏手术而言，围术期心梗与心率增快、疼痛阈值增高相关，而和心绞痛（多数为静息心绞痛）无关。理论上术后高凝和快速动眼睡眠反跳（REM sleep rebound）也与围术期心梗相关。
围术期心肌缺血的处理详解演示文稿
第一页，共55页。
（优选）围术期心肌缺血的处理
第二页，共55页。
冠心病的概念
第三页，共55页。
冠心病的发生与发展
冠状动脉粥样硬化
心肌缺血（心绞痛、心律失常、隐性冠心病）

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45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。—— 罗伯斯庇尔
56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。 ——库法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。— —吕 59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。 ——笛卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。 ——左
围手术期心肌缺血与麻醉
41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。 ——马克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。— —贝卡利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进步。— —杰弗逊 44、人类受制于法律，法律受制于情理。— —托·富勒