第一章 危重病医学概论
重症监护医学 教材
重症监护医学（继续医学教育项目）温州医学院附属第一医院ICU目录第二章心肺脑复苏 (7)第三章血流动力学监测 (19)第四章危重病人的氧输送和氧耗问题 (23)第五章休克的分类与血管活性药应用 (28)第六章急性心肌梗死治疗进展 (35)第七章心力衰竭诊断和处理中的若干问题 (42)第八章室性心动过速处理中注意事项... .... (50)第九章主动脉内球囊反搏术 (54)第十章肺动脉栓塞诊断和治疗的进展…………………………………….… .61第十一章机械通气的临床应用 (66)第十二章机械通气的模式 (81)第十三章机械通气的撤离及策略 (96)第十四章呼吸机相关性肺炎………………………………………………. . 106第十五章急性呼吸窘迫综合症的呼吸支持治疗 (113)第十六章急性呼吸窘迫综合症诊断治疗进展 (128)第十七章重症急性胰腺炎 (134)第十八章...血液净化在急性中毒的使用 (137)第十九章CRRT在ICU中的应用 (140)第二十章止凝血测试及临床应用 (145)第二十一章弥漫性血管内出血 (148)第二十二章多器官功能障碍综合症 (154)第二十三章产科危重病 (163)第二十四章ICU病人的营养 (174)第一章危重病医学概论危重病医学（critical care medicine）是现代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。
危重病一直都是医学研究和临床医疗的重大课题，也是影响疾病治愈率提高的主要困难所在。
多年来，由于危重病的基本病因不同而被分散到不同医学专业，使得对危重病缺乏统一的认识和理解，因而极大地影响到危重病的治疗。
随着医学理论的发展，科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，危重病医学在世界范围内经历了从无到有的历程，正在显示出越来越活跃的生命力。
近年来，我国的危重病医学事业也得到了蓬勃发展。
对于广大的医务工作者来说，ICU（intensivecare unit，加强医疗单位）已经不再陌生。
危重病医学：第一章绪论、创伤后机体反应
第一章 绪 论
目的与要求
了解危重病医学这门课的主要内容、学科特点、 研究对象和研究方法
熟悉本课程的相关概念，包括危重病医学、急诊 医学、复苏学和重症监测治疗病房（ICU）及其 相互关系
了解本课程的学习方法
第一节 麻醉学与危重病医学
一、麻醉学与危重病医学发展简史
3、日常工作内容
监测 判断
– 目前仍以APACHEⅡ为常用
治疗
– 重 点：是系统与脏器功能支持和原发病控制
– 注意点
➢ 一个危重病人抢救成功通常是监测-判断-治疗-再监测-再 判断-再治疗过程的不断深化
➢ 病人不仅可发生单一脏器或多个脏器的功能障碍，而各 个脏器之间又互相联系、互相影响和互为因果。因此在 对多脏器功能进行全面支持的同时，特别要注意各脏器 间功能的平衡与协调，这种平衡与协调在不同的时期有 不同的重点和内容
第二章 创伤后机体反应
目的与要求
掌握创伤后机体反应的病理生理 熟悉创伤后机体反应的调控
定义
创伤后机体反应（general body response to trauma）亦称创伤后应激反应（stress response to trauma），是指机体受到创伤后所出现的以 神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一 系列非特异性全身反应
第二次世界大战期间成立休克治疗室(shock unit) 50年代脊髓灰质炎大流行时对病人集中管理 重症监测治疗病房(intensive care unit，ICU) 20世纪60年代末危重病医学在欧美诞生 年美国正式成立危重病医学会
…？
近代麻醉学的发展三个阶段：
①麻醉：是以消除疼痛为目的——医技科室 ②临床麻醉学：其基本任务是为手术提供无痛、
危重病医学概论
六 ICU工作常规
1) 各种引流（尿管、胃管、胸腹腔引流管等） 是否通畅，注意单位时间内量及颜色的明显改 变。 2) 体温、药物过敏史、专科护理要求。 3) 向病人介绍主管医生及护士。 安置妥病人后，与家属交谈：ICU病室监护特 点、探视制度、留下联系电话及住址。病情十 分危重、变化急剧者，请家属在病室外等候， 便于随时取得联系。
六 ICU工作常规
1.入科常规 1) 入ICU前，先经ICU主治医生会诊。直接由 急诊室或外院转来的病人，由ICU经治医生 （住院医生或值班医师）对病人作详细检查， 及时向主治医师报告病情，即刻决定适当监护 和治疗。 2) 由急诊室或其他病房转来的病人，均有转诊 病情记录及入院记录。 3) ICU护士协同经主治医生检查病人，立即准 备必要的监护及治疗措施，制定监护计划。 晨间查房由主治（或主任）检查病人，审查及 更改医嘱及护理计划，并作教学讨论。
五 仪器设备
1) 护理治疗设备：输液泵、微量注射泵、胃肠 喂养泵、体温计、血压计、冰帽、冰毡、热毡、 吸入治疗及胸部理疗仪，各种型号动静脉穿刺 导管、CVP测压装置和动脉直接测压装置、气 管切开包、心脏按压手术包。 2) 实验室设备：可专用或利用全院化验设备， 如血糖监测仪、血细胞比容测定仪、渗透压仪、 电解质测定仪及血气分析仪。 3) 其他：血液净化设备、主动脉内囊反搏泵 （IABP）、体处循环装置等。
六 ICU工作常规
在非查房时间，原病房经治医师对医嘱 如有更改，先与ICU经治医师或值班医师 讨论决定，并报告ICU主治医师，如此可 避免混乱，取得谅解和协作。病情变化 后，原病房和ICU共同商量的医嘱不适用， ICU值班医师可请示ICU主治医师作紧急 处理。
第一章危重绪论 ppt课件_
绪论
• 危重病医学:是一门研究危重病的发生、发 展规律及诊治的科学。
• CCM的特点 :具有多学科的交叉、渗透。 • 狭义CCM所涉的是急性危重病人。 • 广义CCM包括一切随时可能发生危及生命
的疾病或综合症。
2020/8/4
危重病医学
• 危重病人的共同表现:病人常出现一个以上 脏器或系统的功能不全或衰竭，由于机体 各器官或系统之间的关系极为密切，既相 辅相成，又相互制约，有时又互为因果， 一但进入恶性循环，将累及多器官的功能 ，终致病人死亡。
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创伤后机体反应的调控（2）
• 预防或消除应激源 （1）严重创伤、大手术后机体反应往往是多个应
激源同时或相继作用； （2）有效镇痛，及时补血，心理治疗，防止感染
等措施对减轻机体反应有重要作用； （3）为减轻手术疼痛及手术所致应激反应，麻醉
创伤后应激障碍:(posttraumatic stress disorder PTSD ) 是经历重大创伤后个体出现反复体验当时的 情景，回避行为，情感麻木和高度的警觉 状态.同时还伴有躯体症状如心绞痛、高血 压、呼吸困难、消化不良等.
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四、创伤后机体反应的调控（新增）
机体自身对创伤后的调控 1、HPA的调控作用 2、交感神经系统的调控作用 3、急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用
32mmHg； (4) 白细胞记数＞ 12× 109/L 或
＜4×109/L
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免疫系统反应与炎症（5）
• 机体对炎症反应的调控
代偿性的抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory
response syndrome CARS)
重症监护医学2004(教材).doc
重症监护医学（继续医学教育项目）温州医学院附属第一医院ICU目录第一章危重病医学概论 (3)第二章心肺脑复苏 (7)第三章血流动力学监测 (19)第四章危重病人的氧输送和氧耗问题 (23)第五章休克的分类与血管活性药应用 (28)第六章急性心肌梗死治疗进展 (35)第七章心力衰竭诊断和处理中的若干问题 (42)第八章室性心动过速处理中注意事项... .... (50)第九章主动脉内球囊反搏术 (54)第十章肺动脉栓塞诊断和治疗的进展.............................................. .61 第十一章机械通气的临床应用 (66)第十二章机械通气的模式 (81)第十三章机械通气的撤离及策略 (96)第十四章呼吸机相关性肺炎....................................................... . 106 第十五章急性呼吸窘迫综合症的呼吸支持治疗 (113)第十六章急性呼吸窘迫综合症诊断治疗进展 (128)第十七章重症急性胰腺炎 (134)第十八章...血液净化在急性中毒的使用 (137)第十九章CRRT在ICU中的应用 (140)第二十章止凝血测试及临床应用 (145)第二十一章弥漫性血管内出血 (148)第二十二章多器官功能障碍综合症 (154)第二十三章产科危重病 (163)第二十四章ICU病人的营养 (174)第一章危重病医学概论危重病医学（critical care medicine）是现代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。
危重病一直都是医学研究和临床医疗的重大课题，也是影响疾病治愈率提高的主要困难所在。
多年来，由于危重病的基本病因不同而被分散到不同医学专业，使得对危重病缺乏统一的认识和理解，因而极大地影响到危重病的治疗。
随着医学理论的发展，科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，危重病医学在世界范围内经历了从无到有的历程，正在显示出越来越活跃的生命力。
《危重医学》大纲
《危重医学》大纲第一章绪论【掌握】课程的相关概念，包括危重病医学、复苏学和加强医疗病房(ICU)及其相互关系。
【熟悉】危重病医学这门课的主要内容、学科特点、研究对象和研究方法。
【了解】本课程的学习方法。
第二章创伤后机体反应【掌握】1.创伤后应激反应的定义。
2.机体应激反应的人工调控措施。
【熟悉】创伤后机体病理生理改变。
【了解】机体对创伤后反应的调控。
第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治【掌握】1.围术期液体治疗的原则；2.各种常见水、电解质代谢紊乱的监测，诊断和治疗。
包括各种低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症及镁代谢紊乱。
【熟悉】水、电解质代谢的监测方法。
【了解】水、电解质代谢的基本理论。
第四章酸碱失衡的诊治【掌握】临床常见酸碱平衡失常的判断方法；酸碱平衡失常的治疗原则。
【熟悉】酸碱平衡的基本理论。
【了解】了解酸碱平衡的监测方法。
第五章血液气体监测【掌握】血气监测参数及临床意义。
【熟悉】肺通气和换气组织中气体交换与血气分析间的关系。
【了解】利用血气监测分析临床病例。
第六章呼吸功能监测【掌握】呼吸功能监测的常用指标的概念(或定义)及其临床意义，包括肺容量、肺通气量、肺换气功能、呼吸动力功能等。
【熟悉】呼吸功能监测的临床应用。
【了解】呼吸功能监测的方法。
第七章血流动力学监测【掌握】1．血流动力学监测指标的概念及其临床意义；2．血液动力学监测指标的测定方法(创伤和无创伤两种)。
【熟悉】血流动力学检测的操作方法。
【了解】血流动力学监测中，肺动脉监测、心排量监测、经食管超声心动图监测、周围循环监测和对循环功能的判断。
在临床上的重要意义。
第八章心电图监测【掌握】1.心电图监测的应用范围；2.正常心电图波形的组成测量方法和正常数据；3.心电图监测的临床意义。
【熟悉】心电的监测方法。
【了解】心电图监测的基本设备、电极和导联的选择方法。
第九章脑功能监测【掌握】1．颅内压、脑电监测的方法和临床意义；2．影响颅内压的因素。
危重病医学：第一章绪论、创伤后机体反应
共同通路（common path) 主要表现：病人常出现一个以上脏器或系统的功能障
碍或衰竭 重要工作内容：去除病因，阻断相互间恶性影响，维
持器官功能，并使障碍或衰竭的器官或系统功能得以 恢复
危重病医学的萌芽、形成与发展始终都有麻醉科医 师的参与和贡献
麻醉学的发展与危重病医学的发展具有不可分割的 内在联系
1958年美国建立了历史上第一个属麻醉科领导的具 有现代规模的ICU
当今麻醉科医师实际已是围手术期的内科医师和危 重病医学家
日常有众多临床科室的危重病人往往需要或要求麻 醉科医师参加会诊和处理
四、加强治疗（重症监测治疗）病房 （intensive care unit, ICU）
（一）ICU的体制和建设
1、ICU的体制
综合ICU 专科ICU
– 心脏ICU（Cardiac Care Unit，CCU） – 呼吸ICU（Respiratory Intersive Care Unit，RICU） – 新生儿ICU（Neonatal Intersive Care Unit，NICU） – 麻醉后ICU（Post-anesthesia Care Unit，PACU）
已发展成为心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）——70年代末
CPCR临床上大致可分为三个
基础生命支持(basic life support，BLS) 高级生命支持(advanced life support，ALS) 长期生命支持(prolonged life support，PLS)
第二次世界大战期间成立休克治疗室(shock unit) 50年代脊髓灰质炎大流行时对病人集中管理 重症监测治疗病房(intensive care unit，ICU) 20世纪60年代末危重病医学在欧美诞生 年美国正式成立危重病医学会
危重病医学全本
第一章：危重病医学绪论；第二章：血流动力学监测；第三章：创伤后机体反应；第四章:呼吸功能监测；第五章：血液气体监测、电解质监测及治疗；第六章：心肺脑复苏；第七章：急性呼衰；第八章:急性肺水肿；第九章：休克；第十章：氧疗、机械通气、呼吸机的临床应用；第十一章：术后脑功能障碍；第十二章：心电监测、心律失常的识别和治疗；第十三章:急性心衰第十四章:酸碱平衡失常的诊治第一章一、绪论、重症监测治疗室选择题：1．恶心、呕吐的最常见原因是A．颅内高压B．麻醉反应C．术后腹胀D．肠梗阻E．低血钾2．哪种心脏病最易在手术中发生心跳骤停A．高血压性心脏病B．风湿性心脏病C．冠状动脉硬化性心脏病D．先天性心脏病E．以上都可3．患者女性30岁，痔环内切术后24小时，出现尿潴留，其可能原因是 A．伤口肿胀疼痛B．腰麻后作用C．尿路感染D．精神负担E．卧床排尿不习惯4．吸痰时吸管的大小原则上不能超过气管导管内径的A． 1/8B． 1/4C． 1/2D． 2/3E． 3/45．下列哪一种心外因素在心源性休克发病中最为重要A．容量不足B．窦性心动过速C．酸中毒D．血管扩张E．以上均是6．休克治疗时，应用血管扩张剂前要特别注意A．测血压B．尿量C．控制输液D．不足血容量E．调整体位7．地高辛中毒最常见的心律失常是A．阵发性房性心动过速伴阻滞B．结性心动过速C．室性早搏二联律D．房颤、房扑E．Ⅲ°房室传导阻滞8．患者54岁，胸痛数小时含服硝酸甘油及吸氧后缓解。
但脉搏50次/min，血压100/70mmHg,心电图示前壁心肌梗塞伴莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞。
最佳治疗是A．静滴异丙基肾上腺素B．静注阿托品C．安装起搏器D．仔细观察E．静注利多卡因9．慢性肠梗阻患者,10天来每天呕吐大量胃肠液。
每天给其输液为10％葡萄糖液3000ml，5%葡萄糖盐水500ml，患者出现精神错乱,共济失调,躁动，昏迷，应考虑为A．高渗性非酮症性昏迷B．肺水肿C．低渗性脱水D．低钾血症E．低钙血症10．急性肾衰无尿早期，水中毒的常见原因是 A．低蛋白血症B．内生水过多C．抗利尿激素增加D．钠潴留E．输液过多11．最可能导致急性肾功能衰竭的损伤是A．脊柱骨折伴截瘫B．广泛Ⅰ度烧伤C．挤压综合症D．急性腰肌劳损E．股骨骨折12． IABP气囊张开过早时动脉压力波形表现为 A．舒张增强波提前部分重叠在收缩波上B．舒张增强波提前与收缩波重叠C．舒张增强波出现在重搏切迹之后D．舒张增强波的降肢陡尔直E．舒张增强波降肢斜坦13．心力衰竭用正性肌力药和利尿药效果不佳时，可选用 A．血管扩张药B．抗胆碱药C．拟胆碱药D．β－体阻滞剂E．抗胆碱酯酶药14．强心甙心毒性最常见表现为A．房室阻滞B．房室结性心动过速C．窦性停搏D．室性早搏E．室性心动过速15．下列哪一项不是急诊心脏起搏的适应证A．Ⅲ度房室传导阻滞B．莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞C．心跳停搏D．电机械分离E．心脏换瓣术后心动过速16．下列哪项不是漂浮导管的并发症A．肺梗塞B．肺动脉破裂C．导管尖端血栓形成D．室性心律失常E．肺气肿17．关于呋塞米的作用哪一项错误A．引起钾和镁的丢失B．利尿作用前有显著的血管扩张C．降低钙的排出D．大剂量时可引起耳毒性E．能降低颅内压18． ARDS病因发病机制下列哪项是错误的A．血管活性物质作用于血管壁增加通透性B．氧中毒是氧对肺组织直接作用C．补液过多D．肺循环栓塞E．严重感染性物质破坏血管内皮和上皮19．下列哪种方法不能用来治疗肺水肿A．强心甙B．呋塞米C．吗啡镇静D．大量输胶体液E．间歇正压通气20． IABP的作用错误的是A．改善冠状动脉灌注B．增加心肌氧供C．减少心肌氧耗D．减少心肌收缩时的后负荷E．对心排血量无影响21．下列哪类病人不是ICU的收治适应证?？A．呼吸衰竭的病人B．心力衰竭的病人C．各类休克D．急性传染病人E．心肺复苏后病人22．下列哪项不是ICU的特点？？A．是将危重病人集中管理的病室B．配备有专业医护人员C．对病人生命机能进行连续、定量、动向监测D．配备有许多先进的麻醉机E．配备有许多先进的呼吸机答案：1.B 2.C 3。
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CU 护理人员的配备
• 每张床要在3～4名护士。 • 专职的医护队伍，目前要求监护床位： 医生：护士= 1：1：3 • 要包括不同层级的护理人员，各级的职 责要明确。
ICU护士的培训
• 培训内容大致应包括： • 1. 休克病人的观察及护 理。 • 2. 有创压力监测。 • 3. 血流动力学监测。 • 4. 人工气道的应用及管 理。 • 5. 机械通气的应用。 • 6. 心电图监护。 • 7. 心肺脑复苏及应急措 施的训练。 • 8. 血液净化治疗及护理。 • 9. DIC病人的观察及护 理。 • 10. 危重病人的营养支持。 • 11. 各种仪器的使用。包 括心电监护仪、呼吸机、 麻醉机、各种泵、除颤 器、体温调节器等。
发展简史
• 将危重病人集中管理是ICU的基本概 念之一，早期可以追溯到南丁格尔时代
• 在第二次世界大战中，有大量 战伤和失血性休克病人的抢救， 促使欧洲各地纷纷建立创伤中 心和休克病房， 形成了早期的 外科ICU（SICU ）
1948-1953年，在洛杉矶、丹麦、瑞 典为控制小儿麻痹症的流行设立了脊髓 灰质炎治疗中心；哥本哈根为收容烧伤 病人设立的烧伤中心，以及为抢救安眠 药中毒而设立的治疗中心，可视为ICU 的雏形。
• 室内多处装有自来水 消毒剂及擦手纸巾等 • 每个床位占的面积约 15—20㎡，床于床之 间至少相隔1.5m
设ห้องสมุดไป่ตู้标准
• 监护的设备设置视医院情况而定，b、综 合性大医院的ICU床位应占总床位的 10%—20%，一般医院ICU 床位应占全院 总数的3—5%。一个医院究竟要设置多 少ICU床位，主要取决于需要接受重症监 护的危重患者的比例。
布局
• 位置 最好与手术 • 室、放射科、检验科、 血库和供应室等比较 • 近 • • 维持室温在20—24℃ • 湿度在55—65% 室内照明光线必须充 足 设空气过滤装置 床头设8—12个电插 座 ，其规格型号完 全统一
• ICU中央设护理监视 台 • 设工作台柜，内储常 用的急救药品和注射 用具、紧急抢救药物 及除颤器等，标志明 显，取用方便
第一章 危重病医学概论
王豪
一、基本概念
• 重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU） 是危重病医学学科的临床实践基地，它对各种 原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍危 及生命，或具有潜在高危因素的病人，及时提 供系统的、高质量的脏器功能支持、应用先进 的诊断、治疗、监护设备与监测技术，对病人 病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通 过有效的干预措施，为重症病人提供规范的治 疗，以改善病人的生存质量，提高病人的生命 质量。
三、ICU的质量管理
• 1. 以质量为第一原则 • 2. 以患者健康为中心的 原则 • 3. 以预防为主要的原则 • 4. 注重质量数据的原则 • 5. 标准化的原则 • 6. 持续质量改进原则 • 7. 全面质量管理的原则