甲状腺功能减退性肌病3例
甲状腺功能减退性肌病并发横纹肌溶解致急性肾损伤一例
·综合病例研究·DOI：10. 3969/j. issn. 0253-9802. 2019. 10. 015作者单位：200080 上海，上海交通大学附属第一人民医院肾内科通信作者，戎殳，E -mail ：sophiars@ 126. com甲状腺功能减退性肌病并发横纹肌溶解致急性肾损伤一例史玉萍 朱楠 戎殳【摘要】 甲状腺功能减退性肌病（HM ）是继发于甲状腺功能减退的肌肉病变，起病隐匿，临床上易漏诊或误诊，此文报道一例HM 合并横纹肌溶解致急性肾损伤患者的诊疗经过。
该患者因眼睑浮肿就诊发现急性肾损伤，病程中出现双下肢乏力，肌电图未见明显异常，患者既往有甲状腺功能减退病史，排查横纹肌溶解时发现肌酶增高，予甲状腺激素治疗后，肌酶水平下降，病情缓解，最终确诊HM 。
该例诊治提示，对于甲状腺功能减退的患者，尤其是老年患者，需提高警惕，及时发现、治疗，这对避免HM 患者潜在并发症至关重要。
【关键词】 急性肾损伤；甲状腺功能减退；横纹肌溶解；甲状腺功能减退性肌病Acute kidney injury caused by hypothyroid myopathy complicated by rhabdomyolysis: a case report Shi Yuping， Zhu Nan， Rong Shu. Department of Nephrology， Shanghai General Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200080， China Corresponding author， Rong Shu， E -mail： sophiars@ 126. com【Abstract 】 Hypothyroid myopathy（HM ） is a clinical feature of muscle lesions secondary to hypothyroidism. With an insidious onset ， HM is likely to be missed diagnosis or misdiagnosed in clinical practice. In this article ， the diagnosis and treatment of one case of acute kidney injury caused by HM complicated with rhabdomyolysis were reported. The patient was diagnosed with acute kidney injury due to orbital edema. During the course of the disease ， the patient developed fatigue in both lower limbs ， whereas electromyography （EMG ） revealed no obvious abnormality. The patient had a history of hypothyroidism. The muscle enzyme level was increased during the detection of rhabdomyolysis. After thyroid hormone treatment was given ， the muscle enzyme level was decreased ， and the disease condition was relieved. The patient was eventually diagnosed with HM. The diagnosis and treatment of this case prompt that it is necessary to be vigilantfor patients with hypothyroidism ， especially elderly patients ， to deliver corresponding treatment in a timely manner ， which is essential to avoid potential complications of HM patients.【Key words 】 Acute kidney injury ；Hypothyroidism ；Rhabdomyolysis ；Hypothyroidism myopathy甲状腺功能减退（甲减）是一种常见的内分泌疾病，发病率约为5% ~ 10%，其临床症状、体征和某些生化指标的变化常缺乏特异性，除嗜睡、畏寒、情绪低落等典型表现外，约79%甲减患者存在肌肉症状，如乏力、肌痛、肌肉痉挛、肌肉僵硬等［1］。
肌酸激酶显著升高,甲减性肌病不能忘
但综合患者的临床表现明显增高，但是肌酸能减退表现，如怕冷、便
痛等相应的肌病表现，
因此临床需要考虑甲状腺功能减退性肌
遂完善甲状腺功能检查，结果显示
）2.12pmol/
L（正常值3.67～10.43pmol/L），游离
）4.3pmol/L（正
/L），促甲状
失，则将这些伴随甲状腺功能减退症出现的
肌肉病变称为甲状腺功能减退性肌病，简称
“甲减性肌病”。
通常甲状腺功能减退的病
程越长、病情越重，甲状腺功能减退性肌病
就越明显。
表现
退以及肌病的症状。
常见典型的甲状腺功能减
退表现有：畏寒、乏力、嗜睡、少言懒语、皮
肤粗糙、脱发、记忆力减退、水肿、体重增
加、便秘等；常见的肌病主要表现为：肌无
力、运动后肌肉痉挛、肌肉疼痛和肌肉僵硬，
甚至少数表现为部分或全身肌肉的肥大。
机制
用来形容人体甲状腺管得很宽。
日常生活中，202018.02 No.6。
甲状腺功能减退症误诊原因分析20例
肌病 ２例 ， 心包积液 ４例 ， 心肌炎 １ 例， 慢 性 胃肠炎 ４例 ， 慢性 肝炎 １例 ， 阻塞性 睡 眠呼吸暂停综 合征 ２例 ， 精神病 ２例 。
治 疗 情 况 确 诊 后 给 予 甲 状 腺 素 片 或
甲减起病 隐 匿， 病 程较 长 ， 很 多 患者
缺乏特异性 症状 和体征 。由 于 甲状 腺激 素缺乏可影 响全身各个 系统 ， 因此 甲减时
克表现 ， 凝血块堵 塞胆管时可引起胆 绞痛 和黄疸 。Ｏ ｄ ｄ ｉ 括约肌功 能完 整者 胆道 出
最直接方法 ， 术 中可借助检查观察 出血 部 位并给于处 理。胆道 出血 一般 先行 保守 治疗 ， 包括 给予止 血 药、 输液、 输血、 使用 足量有效抗生 素控 制感染 ， 对症 治疗 等 ，
诊患者缺乏认 真 细致 的全 面查 体及必 要 的鉴别诊断 ， 仅满足 于了解患 者某 些症状
患者 ， 男， ４ ９岁 ， 常年坐 办公 室工 作 ，
体形矮胖 ， 吸烟 。经常性胸 闷 ， 气短 ， 心前
区闷痛 ， 夜 间憋气 。在本省某 三 甲医院住 院治疗 ， 查血脂 ： 总胆固醇 ６ ． ６ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ （ 正 常值 ＜ ５ ． ２ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） ， 甘 油三 酯 ３ ． ７ ｅｔ ｒ ｏ ｏ ｌ ／ Ｌ （ 正常值 ０ ． ５ ６—１ ． ７ ０ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ ） 。肝 肾功 能血 尿常规未见异常 。动态心 电图报 告 ， 窦性 心律 ， 偶发房早 ， Ｖ ～Ｖ 可见 ｓ Ｔ—Ｔ 改变 。超声 心动 图提示 左室 舒 张功能 功 能减低 ， 在心 内科按 冠心 病对症 处 置 ， 症 状有一 定 改善 ， 因 反复 出现夜 间 呼吸 困 难， 打鼾 ， 经 常憋醒 ， 经强心利尿扩 管治 疗
甲状腺功能减退性肌病误诊为多发性肌炎3例
【 摘要 】 目的 探讨 甲状腺功能减退性肌病容 易 误诊 为多发性肌 炎的原 因。方法
症 致 多肌 炎综合 征 的 临床 资料 ， 复 习相 关 文献 。 结果 并
回顾分析 ３ 甲状腺功 能减退 例
甲状腺 功 能减 退 性 肌 病 与 多发 性肌 炎 可表 现 为 相 似 的 肌 炎 症 状 ，
的系统表现 ， 并常 规筛 查 甲状 腺 功能 ， 将其 临 床 资料 现
结合文献 分析 ， 报告如下 。
１ 资料 与方法
１ ．１ 一 般 资料 ： 组 ３例 ， 本 ２例 男 性 ， 龄分 别 为 ３ 年 ３ 岁 、８岁 ， 例 女 性 ， ３ １ 年龄 为 ６ ４岁 ， 程 均 ＜ 病 ３个 月 。临
【 文章编号 】 １０－ ０ （ １）３ ４１ ２ ０４ ５１２ ０ ０－ ０－ ０ ０ ０ Ｏ
本文为我 院 ２０ ２０ 收 治 ３例 患者 病初 曾被 ０８～ ０９年 误诊 为 甲状腺功能减退 性肌病 与多发 性肌 炎 （ Ｍ） Ｐ 而最
后诊 断为 甲减性肌病 ， 示我们 在临床 中对 于有肌 病表 警 现 、 酶显著升高 的患者 须注意 有无 甲状腺 功能减 退症 肌
本 组 ３例 患 者 在 我 院 门诊 曾 被 误 诊 为 “ 多发 性 肌 炎” １ ， 例患者 给予 糖皮质 激 素 治疗 ， 肌 酶学 指 标 稍下 心
降 ， 肌力无 明显改 善 ， 院后 加用 优 甲乐 治疗 后 ， 但 人 肌力 逐渐恢 复正常 。１ 例患者虽 用激素 治疗后 心肌 酶谱 及肌
床表现 ：例 患者 中有 １ 四肢肌力 正常 ， ３ 例 其余 ２ 有 四 例
肢近端肌 无力 ， 以双下 肢 明显 ， 表现 为行走不 稳 ， 上下楼
儿童桥本氏甲状腺炎并发甲状腺功能减退继发肝、肾、骨骼肌损害1_例报告
∗基金项目:国家自然科学基金资助项目(编号:81900507/ 82170593)作者单位:200092上海市交通大学医学院附属新华医院消化内科第一作者:杨蕊旭,女,32岁,医学博士,主治医师㊂研究方向为脂肪肝的防治㊂E-mail:ruixu.yang@通讯作者:范建高,E-mail:fanjiangao@ ㊃病例报告㊃儿童桥本氏甲状腺炎并发甲状腺功能减退继发肝㊁肾㊁骨骼肌损害1例报告∗杨蕊旭,颜士岩,徐正婕,范建高㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀桥本氏甲状腺炎;甲状腺功能减退症;肝损害;肾损害;肌病㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.06.040㊀㊀Liver,kidney,and skeletal muscle injury induced by Hashimoto's thyroiditis and hypothyroidism:a long-term follow-up of a childhood㊀Yang Ruixu,Yan Shiyan,Xu Zhengjie,et al.Department of Gastroenterology,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai JiaoTong University School of Medicine,Shanghai200092,China㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Hashimoto's thyroiditis;Hypothyroidism;Liver injury;Kidney injury;Myopathy㊀㊀甲状腺激素与多器官的生物学功能密切相关㊂甲状腺功能减退症患者可出现复杂多变的临床表现,早期诊断困难㊂本文报道一例患儿因恶心㊁胃纳下降㊁肌无力为首发症状来消化科就诊,化验提示肝肾功能损害和肌肉损伤,同时合并贫血,最终被诊断为桥本甲状腺炎及肝脏㊁肾脏损害和Hoffmann综合征,给予左甲状腺素治疗28d后症状明显好转,治疗70d后血红蛋白和生化指标恢复正常㊂随访9年,患者生长发育正常,甲状腺功能和肝肾功能生化指标正常㊂现回顾性分析该病例诊疗和随访经过,并复习文献,探讨了甲状腺功能减退症对肝功能和其他系统的影响,以供临床参考㊂1㊀病例摘要患者男性,12岁㊂因 胃纳差2月,发现肝肾功能异常2周 于2014年8月26日入我院㊂入院前2个月患儿出现恶心㊁胃纳差㊁腹胀,运动耐力下降,体育运动后肌肉痉挛㊂当地医院化验发现谷丙转氨酶154.73U/L,谷草转氨酶117.9U/L,肌酐129.7μmol/L,肌酸激酶1225U/L;腹部超声提示肝脏偏大,肝脏脂肪浸润,腹腔少量积液㊂遂到我院门诊,查甲乙丙戊型肝炎病毒标志物阴性㊂患儿无饮酒史和特殊药物应用史,既往有室间隔缺损手术修补史,生长发育正常,其母亲和外公有Grave s病病史㊂入院查体:体温36.5ħ,心率55次/分,呼吸18次/分,血压92/70mmHg㊂身高160cm,体质量55kg,体质指数21.5kg/m2,腰围75cm,臀围88cm㊂言语缓慢,全身皮肤黏膜蜡黄苍白㊁干燥,双眼睑浮肿㊂巩膜无黄染,甲状腺无明显肿大㊂无肝掌㊁蜘蛛痣,心肺听诊和腹部查体无特殊,腹直肌和小腿肌肉肥大,肌力正常,肌肉无明显压痛,神经系统检查正常㊂化验提示轻度正细胞正色素性贫血,谷丙和谷草转氨酶升高,肌酐㊁肌酸激酶㊁乳酸脱氢酶显著升高,同时合并高胆固醇血症㊂性激素㊁肿瘤指标㊁尿㊁粪㊁凝血功能指标检测均正常㊂血清嗜肝病毒㊁EB病毒㊁巨细胞病毒等标记物阴性,自身免疫性肝病相关抗体阴性,24h尿蛋白㊁尿免疫球蛋白电泳和尿本周蛋白等均为阴性㊂甲状腺素降低伴促甲状腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)和抗甲状腺自身抗体显著升高㊂铜蓝蛋白㊁血清铜㊁24h尿铜均正常㊂眼科检查Kayser-Fleischer环为阴性㊂腹部超声检查提示肝脏脂肪浸润,盆腔少量积液㊂超声检查显示双侧甲状腺弥漫性病变,伴右侧甲状腺结节㊂吸碘率试验发现甲状腺吸碘率减低㊂肌电图检查提示正常㊂心电图检查提示窦性心动过缓㊂肝活检病理学检查提示肝细胞非特异性损伤,表现为肝小叶结构存在,肝细胞轻度水肿,肝窦轻度扩张,内见少量中性粒细胞浸润,偶见单个细胞坏死,个别肝细胞肿大,可见双核,糖原核偶见,未见纤维化(图1)㊂临床诊断为桥本氏甲状腺炎伴甲状腺功能减退症,甲状腺功能减退症相关肝脏和肾脏损害,Hoffmann 综合征,轻度贫血㊂给予优甲乐25μg 口服,1次/d,逐步加量至75μg /d 替代治疗㊂2w 后患儿纳差㊁乏力症状改善,复查甲状腺功能和肝肾功能等指标较前好转,予以出院㊂出院来我院门诊随访,复查谷丙转氨酶㊁谷草转氨酶㊁血肌酐㊁肌酸激酶逐渐恢复正常,2月后完全恢复正常,甲状腺功能正常㊂2023年1月30日(患者21岁)门诊随访,诉每日口服优甲乐125μg,查甲状腺功能和肝肾功能均正常㊂图1㊀肝组织病理学表现(HE,200ˑ)2 讨论桥本氏甲状腺炎的诊断主要依据典型的临床表现㊁血清抗甲状腺自身特异性抗体和甲状腺超声检查的改变㊁放射性碘摄取障碍和甲状腺细针穿刺活检等[1]㊂本例报道的患儿母亲和外祖父有Grave s病史,可能是该患儿患桥本氏甲状腺炎的遗传背景㊂Grave s 病和桥本氏甲状腺炎都属于自身免疫性甲状腺疾病,都具有家族聚集性[2]㊂Grave s 病是由于促甲状腺激素受体抗体(TSH receptor antibodies,TRAb)中的刺激性抗体(TSH receptor stimulating an-tibodies,TSAb)引起的甲状腺增生和功能亢进㊂通常认为,桥本氏甲状腺炎与抗甲状腺过氧化物酶抗体(anti -thyroid peroxidase antibody,TPO -Ab)和抗甲状腺球蛋白抗体(anti -thyroglobulin antibody,TGAb)有关[3]㊂桥本甲状腺炎也存在TRAb 的刺激性抑制抗体(TSH -stimulation blocking antibody,TSBAb )㊂Grave s 病和桥本氏甲状腺炎的关联至今仍无定论,在自身免疫性甲状腺炎患者存在TSAb 和TSBAb 抗体的改变[4],可能是两种疾病共存或者互相转变的依据㊂本例患者最终诊断为桥本氏甲状腺炎伴甲状腺功能减退症,并伴有肝㊁肾㊁肌肉多系统损伤㊂本例患者血清谷丙和谷草转氨酶升高,肝活检发现弥漫性的肝细胞水肿,均提示出现肝损害㊂超声可见肝组织脂肪浸润,但肝组织检查并未见确切的小泡或大泡性肝脂肪变㊂桥本氏甲状腺炎介导的甲状腺功能减退症可通过多种机制导致肝细胞损害㊂甲状腺功能异常可影响肝细胞功能和胆红素代谢,出现肝脏生化检查异常[5]㊂甲状腺功能减退可导致胆汁酸排泄减少,可能表现为血清γ-谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高,并增加胆结石形成的风险[6]㊂此外,甲状腺功能减退症可导致高脂血症㊁肥胖和胰岛素抵抗,与非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的发病密切相关㊂近年来,多项流行病学调查资料显示,甲状腺功能减退症患者NAFLD 患病率明显高于甲状腺功能正常人,且血清甲状腺激素水平与NAFLD 呈负相关㊂甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退是NAFLD 和非酒精性脂肪性肝炎的独立危险因素,且与NAFLD 肝纤维化进展和不良预后相关[7-10]㊂甲状腺激素及其类似物的应用也是治疗NAFLD 的一个研究热点[11]㊂此外,甲状腺功能和自身免疫性肝病之间的联系可能是桥本甲状腺炎肝损伤的另一个可能的线索㊂研究显示,Grave s 病或桥本氏甲状腺炎患者合并自身免疫性疾病显著增加,如类风湿性关节炎㊁系统性红斑狼疮㊁阿狄森氏病㊁乳糜泻,白癜风和自身免疫性肝炎[12,13]㊂本例患者入院前肝脏超声检查提示肝脏脂肪浸润,入院后化验病毒和自身免疫性疾病指标均为阴性,肝活检未见原发性胆汁性肝硬化或自身免疫性肝炎等改变,亦未见明显的脂肪变㊂因此,我们认为该患者肝损害并非为免疫性疾病或肝脂肪变引起,而可能与甲状腺功能减退造成的肝细胞代谢异常,如胆汁代谢异常有关㊂骨骼肌受损亦可造成血清转氨酶,尤其是谷草转氨酶升高㊂甲状腺功能减退症累及肌肉很常见㊂据报道,79%甲状腺功能减退症患者有肌肉不适,38%患者有肌无力等肌病表现[14]㊂甲状腺功能减退症患者可并发Hoffmann 综合征,表现为血清肌酸激酶升高㊁肌痛㊁肌肉肥大㊁近端肌病和肌水肿等㊂来自一例Hoffmann 综合征的病例报告了甲状腺功能减退症患者出现血清转氨酶水平升高,并认为转氨酶升高主要是肌肉来源[15]㊂本例患者血清转氨酶水平升高可能是甲状腺功能减退症引起的肝脏和肌肉损伤的共同结果㊂一方面,患者有肌肉肥大,肌酸激酶和肌红蛋白水平升高,治疗后肌力改善和血清肌酸激酶水平恢复正常;另一方面,患者转氨酶,特别是谷丙转氨酶明显升高,肝活检提示弥漫性肝细胞水肿,肝窦轻度扩张,提示该患者转氨酶升高为肝脏和肌肉受损的共同结果㊂研究表明,20%~90%甲状腺功能减退症患者血清肌酐水平表现为可逆性升高,TSH与肌酐水平呈正相关[16,17]㊂甲状腺功能减退症可导致电解质代谢紊乱,影响肾脏的血流动力学状态,降低肾小球滤过率㊂一些病例报告显示,桥本甲状腺炎的自身免疫因素也可能与肾脏受累,如膜增生性肾小球肾炎有关[18]㊂此外,甲状腺功能减退症导致的高水平肌红蛋白和可能的横纹肌溶解可能是导致肾功能障碍的另一个因素[19]㊂在该例患者,血清肌酐呈可逆性升高,不伴有蛋白尿,自身抗体阴性,考虑肌酐升高主要为降低的肾小球滤过率等血流动力学原因所致㊂总之,对于多器官,如肝㊁肾㊁骨骼肌,受累的患者,尤其是有乏力㊁便秘㊁肌肉不适等临床表现的患者,应考虑到甲状腺功能减退症的可能,需要检查甲状腺功能和自身抗体,以防止不必要的漏诊而延误治疗㊂伦理学声明:本例患者已签署知情同意书㊂利益冲突声明:所有作者声明均不存在利益冲突㊂作者贡献声明:杨蕊旭负责资料收集㊁论文撰写;颜士岩和徐正婕:提供图片,参与论文起草和修改;范建高:对论文撰写和诊断思路有关键性贡献,并修改文章关键内容㊂ʌ参考文献ɔ[1]Caturegli P,De Remigis A,Rose NR.Hashimoto thyroiditis:clini-cal and diagnostic criteria.Autoimmun Rev,2014,13(4-5): 391-397.[2]Cardenas-Roldan J,Rojas-Villarraga A,Anaya JM.How do auto-immune diseases cluster in families?A systematic review and meta-analysis.BMC Med,2013,11:73.[3]Mclachlan SM,Nagayama Y,Pichurin PN,et al.The link betweenGraves'disease and Hashimoto's thyroiditis:a role for regulatory T cells.Endocrinology,2007,148(12):5724-5733. 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甲状腺功能减退性心肌病临床观察
低钝 ４ ２例 ， 各种心律失常 ２ ９例 ， 肝大 ３ 例 ， １ 奇脉 １ ７例。
１３ 病因分 析 ． 本组 ４ 例 中 ， ８ 原发 性 甲状腺 功能减退症 ４ ４ 例， 药物性 ２例 ， 桥本 氏甲状腺炎 和甲状腺 部分切除 术后 各 １
例。心功能 分级 ： 组 心 功能 分级 标 准 按美 国心 脏病 学 会 本 （ Ｙ Ａ） 心功能 Ⅱ级 ２ ＮＨ ， １例 ， Ⅲ级 １ ， ５例 Ⅳ级 １ 。 ２例
液 ； ３ 其心力衰竭发展较 缓慢 ； ４ 甲减 性心 肌病心 力衰竭 （） （） 所致 水肿不易被利尿 剂消 除 ；５） 纯性强 心 ， 尿 ， （ 单 利 扩血 管
Ｌ ４例 ， ４ 血清促甲状腺 素 （ Ｓ ＞２ ・ ４ Ｔ Ｈ） ６ｍＵ Ｌ ８例 。血 清胆 固醇 ＞ ． ｏ ・ ２ ， ６ ７ｍｍ ｌ Ｌ ４例 甘油三脂 ＞ ．８ｍｍ ｌ Ｌ ２ ２ ｏ ・
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４ ６・
安 徽 医 药
Ａ ｈ ｉ ｅｉ ｌ ｎ ｈｒ ａｅｔａ ｏｒａ ２ ０ ａ ｕｒ；２ １ ｎ ｕ Ｍ ｄ ａ ｄＰ ａｍ ｃｕｉ ｌ ｕｎ ｌ ０８Ｊｎ ａｙ１ （ ） ｃ ａ ｃ Ｊ
甲状腺功能减退性 心肌病临床观 察
何 启胜
发甲状腺功 能减 退性 心脏病 ７ ５例 ， 中单 纯性 心包 积液 ２ 其 ２ 例， 甲减性心肌病伴心包积液 ２ ， ７例 单纯性心肌病 ２ 例 。 １
甲减性心肌病 出现心脏扩大 ， 心律失 常 ， 心功能不全和心 包少至 中等量积液易误 诊为扩 张型心 肌病 ， 组 ９例 患者经 本 正规强心 ， 利尿 ， 扩血管等治疗 ， 但心力 衰竭仍存 在 ， 查 Ｌ ， 经
心脏 扩大 ， 心肌收缩力降低 ， 而产 生心 力衰竭 ， 心输 出量下降 ， 血压 降低 。甲减性 心肌病 ， 一旦发生心力衰竭 ， 其洋地黄在体 内半衰期延长 ， 心肌纤 维化和 粘液性水 肿 ， 疗效常 不佳 ， 故 且
甲状腺功能减退症病例分享ppt课件
治疗
（一）左甲状腺素（L－T4）治疗
药膳辅助
③ 黄芪：补气健脾，升阳举陷，益卫 固表，利尿消肿。
药理作用：黄芪能促进机体代谢，能改善贫 血动物现象；能升高低血糖，降低高血糖； 能增强心肌收缩力，保护心血管系统。
④ 红景天：健脾益气，清肺止咳，活 血化瘀。
药理作用：红景天能提高脑力活动，并能增 强脑干网状系统的兴奋性，增强对光、电刺 激的应答反应。并能增强甲状腺、肾上腺、 卵巢的分泌功能，使血液中血红蛋白质和红 细胞数增加。
病例分享
1.刘某，女，31岁 2.因“脖子肿大1月余” 就诊我院门诊，无乏力、畏 寒、月经异常、体重变化等 其他不适。 3.查体：双侧甲状腺呈Ⅱ 度肿大，可随吞咽动作移动 ，质软，无压痛，边界清楚， 可闻及少许血管杂音。
病例分享
4.辅助检查： 甲功3项：FT3 2.23pmol/L，FT4 3.11pmol/L， TSH 87.230uIU/L； 抗甲状腺过氧化物酶抗体 ＞600IU/ml； 抗甲状腺球蛋白抗体 855IU/ml； 促甲状腺素受体抗体 ＜0.3IU/L； 甲状腺彩超：双侧甲状腺弥漫性病，T1－
治疗
（二）亚临床甲减的处理 近年来因为亚临床甲减引起的血脂异常可以 促进动脉粥样硬化的发生和发展，因此认 为在以下两种情况需要给予L-T4治疗： 1.高胆固醇血症 2.血清TSH＞10mU／L。
肥胖病
肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多， 体重异常增加，并伴有头晕乏力、神疲懒言、 少动气短等症状的一类病证。 病机总属：阳气虚衰，痰湿偏盛。 《景岳全书・杂证谟・非风》认为肥人多气 虚，《丹溪心法》认为肥人多痰湿。在治疗 方面，《丹溪心法・中湿》认为肥胖应从湿 热及气虚两方面论治。
以四肢间歇性肌无力为主要表现的甲状腺功能减退症1例报告
以四肢间歇性肌无力为主要表现的甲状腺功能减退症1例报告薛广团;闫炳苍【期刊名称】《临床医药实践》【年(卷),期】2016(025)006【总页数】2页(P464-465)【作者】薛广团;闫炳苍【作者单位】陕西中医药大学，陕西西安 712036;西安中医脑病医院，陕西西安710000【正文语种】中文患者，罗某，男，60 岁，已婚。
主诉：间歇性四肢无力、疼痛、僵硬不适6年。
患者于6 年前无明显诱因感觉四肢无力、疼痛、僵硬不适，长时间行走及爬楼梯时症状加重，并出现持物无力、站立及行走困难，当时就诊于某医院，查肌酸激酶1 752 U/L，肌酸激酶同工酶84 U/L，乳酸脱氢酶455 U/L，诊断为“多发性肌炎”。
给予醋酸泼尼松片(具体用量不详)口服治疗后症状好转后，患者未坚持服药。
此后上述症状反复发作3 次，每次查肌酸磷酸激酶均增高，在当地医院均诊断为“多发性肌炎”。
当地医院给予口服醋酸泼尼松片症状均好转，患者未进一步检查治疗。
患者于本次就诊2 周前无明显诱因再次出现四肢疲乏无力、肌肉疼痛、僵硬不适，不伴有头晕头昏，无晨轻暮重，无胸闷气短、呼吸困难，无恶心呕吐，就诊于某医院，查肌酸激酶728.5 U/L，肌酸激酶同工酶39 U/L，乳酸脱氢酶320U/L，患者自行口服醋酸泼尼松片，每日25 mg，共服用2周，上述症状较前稍缓解，家人为求进一步明确诊断及治疗，来我院就诊，门诊以“多发性肌炎待查”收入院。
患者既往无甲状腺疾病病史。
入院体检：体温36.2 ℃，脉搏76 次/min，呼吸18 次/min，血压130/80 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)；心肺腹体检未见异常；触诊甲状腺Ⅱ度肿大，表面不平。
神经系统体检：一般高级神经活动正常，各组脑神经未见异常。
四肢肌力4 级，无肌肉萎缩及肌肉肥大，肌肉无压痛，叩击无肌球出现，四肢腱反射(++)，病理征阴性，疲劳试验未引出，深浅感觉未见异常。
实验室检查：风湿四项、免疫、血常规、肿瘤标志物均正常；肌酸激酶281 U/L，肌酸激酶同工酶25 U/L，乳酸脱氢酶317 U/L，乳酸脱氢酶同工酶147 U/L。
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音低钝。 四肢肌力 ５ ， 级 腱反射减低 。 双侧股四头肌及
腓肠肌肥大 ，腹壁及双下肢肌 肉扪之坚实 。病理征 （ ） 其余无明显异常。 一。 实验室检查 ： 血清丙氨酸氨基 转移酶（ Ｌ ）３Ｕ Ｌ 天冬氨酸氨基转移酶 （ Ｓ ） １ Ａ Ｔ ９ ／ ． Ａ Ｔ １０ Ｕ Ｌ 磷酸肌酸激酶 （ Ｋ ２ ／ ， 酸激酶 同工 ／， Ｃ ）２０ ３Ｕ Ｌ 肌 酶 （ Ｋ Ｂ ７Ｕ Ｌ Ｏ 羟 丁酸脱 氢 酶 （ Ｂ Ｈ）１２ Ｃ Ｍ ）５ ／ ，． ｒ 一 ＨＤ ９ Ｕ Ｌ 高于正 常值 ； ／， 血清游离三碘 甲状腺原氨酸 （ ） ＜０ ｍ ｌ ， ． ｐ ｏ Ｌ 游离 甲状腺素 （ ）３ ６ｐ ｏ Ｌ 均 明 ４ ／ ． ｍ ｌ ， ６ ／ 显低于正常值 ； 血清促甲状腺激素（Ｓ ６ ． Ｉ／ Ｔ Ｈ） １ ７ＩＵ ２ ｚ ｍ ， Ｌ 明显高于正常值。甲状腺彩超示 ： 双侧 甲状 腺缩 小， 血流信号稀少 （ 符合 甲减声像改变 ）双侧 甲状腺 ， 低 回声结节 ， 考虑 良性结节 。双侧 甲状腺上动脉血流
例１ ，男 ，４ ，因四肢肌肉酸痛无力 １ ５岁 个月入 院。 入院前 １ 个月 ， 患者 出现四肢肌 肉酸痛无力 ． 伴肌 肉僵 硬 ， 剧烈活动后 明显 ， 四肢末 端麻木 感 ， 少言寡 语 、 动、 懒 怕冷 、 恶心 、 呕吐。２ 年前 曾有 “ 甲状腺功能 亢进” 接受 ” 放射治疗史。 。 Ｉ 查体 ： ６ （ ， Ｒ ５ 次／ Ｔ３ ．１ Ｈ ５ ２ｃ ｍ ｎ Ｂ ４ ／５ｍ Ｈ ， 肤干燥 ， ｉ，Ｐ １０ ８ ｍ ｇ皮 甲状腺无 肿大 ， 心
速度减低 ， 阻力增高。心 电图示 ： 窦性心动过缓 ， 多导 联Ｓ Ｔ改变 。肌电图示 ： 四肢肌 肉中， 双下肢部分肌 肉 呈肌源性损害肌 电图 ， 双上肢肌肉均正常。上下肢浅 表神经传导速度均正常 。初诊断为多发性肌炎 ， 后临 床诊断为甲减性肌病 。 经服用左旋 甲状腺素片治疗 ． ２ 个 月后上 述症状 消失 ， 月后复查 肌 酶学 及 、 ３个 Ｆ ４ｒＨ水平恢复正常 。 Ｔ、ｓ ｒ 例 ２男 ，２ ， ， ２ 岁 因发作性四肢肌 肉僵硬 、 疼痛 １ ０ 个 月入院。１ 个月前 ， Ｏ 患者晨起跑步时突感双下肢僵
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实用医学杂志 ２０ 堡 ２ 鲞筮 ！ ０７ 塑
腱反射减低 ， 病理征 （ ）其余检查无异常。甲状腺 Ｂ 一， 本组病人 的肌 肉活检病理检查显示 甲减性肌病 可 以 超示 ： 甲状腺弥漫性病变 ， 桥本性甲状腺炎可能。 查血 出现肌纤维的变性坏死和结缔组织增加 。 甲减性肌病有时可 以出现肌强直表现 ， 易误诊为 清 Ｃ ２ ／ ，高于正常值 ； Ｋ Ｂ Ｌ Ｈ Ｈ Ｄ Ｋ ３６Ｕ Ｌ Ｃ Ｍ 、Ｄ 、 Ｂ Ｈ正 肌强直症 ．但 甲减性肌病 的肌强直为假 性肌强直 ， 肌 常。 血清 ２ ９ｐ ｏ Ｌ ４ ９ｐ ｏ Ｌ 低于正常 ． ｍ ｌ ， ７ ／ ． ｍ ｌ ， ６ ／ 其产生机制主要与 值 ：Ｓ ＞１０ｍ Ｕ Ｌ 明显高于正常值。血 清甲状腺 电图检查并不能显示肌强直 电位。 Ｔ Ｈ ６ Ｉ ／ ， 各 球蛋 白抗 体 （Ｇ ｂ 和抗 甲状腺微粒 体抗 体 （ Ｍ ｂ 骨骼肌收缩和舒 张延迟有关 。 甲状腺功能低下时 ， ＴＡ） ＴＡ） ａ Ｐ酶 复 合 物 Ａ 阳性 。心电图示 ： 窦性心动过缓 ， 度房室传导阻滞 。 种 快 速 收缩 肌 纤 维 中肌 浆 网 的 Ｃ — Ｔ Ｉ （Ｅ Ｃ 一） Ｓ Ｒ Ａ １活性下 降 ， 钙离子 的再摄取能力下 降 ， 对 肌电图显示 ： 四肢周 围神经损 害性肌 电图 ， 以双下肢 产生假性肌强 为显著 ， 重频试验阴性 。 新斯 的明试验 阴性。 诊断甲减 从 而导致肌 肉的收缩缓慢和舒张延迟 ， 性肌病 ，经服用左旋 甲状素片后 ２ 个月症状消失 ， 复 直［ｏ ５ ］ 查肌酶学正常 。 甲减性肌病患者血清肌酶测定可 以增高 ， 甲减 而 ２ 讨 论 患者不论有无伴 发肌病 ． 血清 肌酶均 可升高 ， 其 也可 甲状腺激素是所有组织细胞代谢所必须 的， 甲状 以是正常的。在大部分 甲减性肌病病例 中． 存在血清 腺激素缺乏可 以引起隐袭起病的全身系统性疾病 ， 如 肌酶水平升高 ， 但与肌病症状可不相对应。本病患者 果累及骨骼肌可以引起 甲减性肌病 。 肌酶水平的升高 ，可在给予 甲状腺激素替代治疗后 ， 甲减性肌病可以发生于任何年龄 ，根据发病年龄 随着肌病临床症状的改善而缓慢下降 。 和Ｊ床表现不同。 临 主要分为 Ｋ ｃｅ Ｄ ｂｅ ｅ ｅ ｉ ｅ ｏｈｒ ｅｒ Ｓｍ ｌ ｇ 综 － ． ａｎ 甲减性肌病 的肌 电 图主要表现为肌源性损 害特 合 征和 Ｈ ｆ ａｎ综合 征 ［２ ｏｈｒＤ ｂｅＳｍ ｌｉ ｅ ｏｆ ｎ ｍ １］ ｃｅ－ ｅｒ．ｅ ｅａ ｎ 征 ： －。Ｋ ｇ 动作 电位零乱 、 时程 和波 幅减小 、 多相波增 多 ， 无 综合征 出现于儿童 ， 表现为肌无力 。 动作 缓慢及显著 肌强直 电位。重复电刺激可 以出现波幅衰减现象 ． 特 的肌 肉肥大。成年人 甲减性肌病常表现为 Ｈ ｆ ａｎ ｏ ｍ ｎ 别是在 中频电刺激量时 。因甲减常可合并周 围神经 ｆ 综合征 ， 这是一种少见临床表现 。 Ｈ ｆ ａｎ １９ 损害 ， 由 ｏｍ ｎ 于 ８７ ｆ 故还可以出现神经传导速度减慢 等周 围神经损 年首先报道。Ｈ ｆ ａｎ ｏｍ ｎ 综合征 主要表现 为近端肌无 害或混合性损害特征【， ｆ ２ 有时也可表现正常。 Ｊ 力 、 肉痛性 痉挛 、 肉僵 硬 、 肌 肌 肌强直 和肌 容积增 加 甲减性肌病患者 ， 甲状腺激素替代 治疗后肌损 经 （ 假肥大） 。实验室检查一般表现为血清肌酶学升高 ， 害可以较快恢复 ， 甲减 的其他 内科症状和神经系统损 甲状腺激素水平下降而 Ｔ Ｈ增高 。使用 甲状腺激素 害症状亦可随之改善或消失 。 Ｓ 本组患者经 甲状腺激素 替代疗法 ， 大部分预后 良好【。 替代治疗后效果 明显 。 由于 甲状腺激素治疗可能增加 本文报告 的 ３ 例成年患者 ，均有肌肉酸痛肿胀 、 急性冠脉损害的危 险 ， 尤其是在老年人 ， 因此在治疗 肌肉肥大或肌强直 ， 但肌力减退并不突出 ， 伴有懒动 、 前应对患者的冠脉功能进行评估［。 ８ 少数有严重肌病 ］ 心动过缓、 畏冷等甲减低代谢综合征表现 ， 血清 Ｃ Ｋ为 症状者 ， 甲状腺激素治疗 的早期 ， 在 症状可能加重 ， 这 主的肌酶水平升高［， 引 甲状腺功能 、 ４ 兀１ 明显下降 。 是 由于 甲状腺激 素导致 代谢增加所致 。在一些病例 而 ， Ｈ明显升高 ， Ｉ ’ ｓ 经予 以甲状腺激素替代治疗后临床 中， 推荐 同时使用可 的松协 同治疗 ， 以起到膜稳定作 表现及肌酶学明显改善 ， 因而诊断为 甲减性肌病。 用 ［。 甲减性 肌病患者 出现肌无力 的表现 主要累及 近 甲减性肌病可 以发 生在各种原因所致 的甲减状 端肌 肉， 常伴有肌 肉酸痛和痉挛僵硬 ， 尤其 以运 动和 态 中， 如原发性 甲减 、 垂体性 甲减 、 本氏 甲状腺炎 、 桥 寒冷环境 中明显。在某些病例中 ， 甲减性肌病可与多 放射性碘治疗、 甲状腺药物治疗 以及 甲状腺切除术 抗 发性肌炎相似。 较为少见的运动后肌痛可 以作为单独 后等ｒ。甲减性 肌病 临床少见 ， ９ ］ 起病 隐匿 ， 如缺乏经 唯一 的症状 。肌痛可能与钠离子的丢失有关 ［ 引 。 验， 易漏诊 、 误诊 。 如有运动后肌 肉疼痛 、 肌强直、 肌肥 在 甲减性肌病 中，肌肉肥大以腓肠肌最常受累 ， 大等肌 病表现者 ，建议行 甲状 腺功能检查 以明确诊 大腿 、 手臂 、 舌肌和颞肌也常受累。 肌肉假肥 大形成的 断 。 原因尚不明确 ， 存在争议 。其可能 的机制涉及结缔组 ３ 参考文献 １ 甲状腺疾病伴发的骨骼肌疾病 ［ ∥史玉泉． Ｍ］ 实用神经 织增加 、 肌纤维尺寸增 大或肌纤维数 目增多 。一般 ［ ］ 吕传真． 病学 ． 版． 海： ２ 上 上海科 学技术 出版社 ．９５９３ １９ ：０． 认为 ， 肉肥大主要是由于葡萄糖胺 聚糖聚积所致 ［ 肌 ５ ］ 。 ［］ Ｖｓｏｃｌｓ ， ｅ ｏ ，Ｄ ｌｅａＴＮ ｅ ａ Ｈ ｆ ａ ２ ａ ｎｅｏ Ｆ Ｐｉ ｔ ＭＣ ｅｏｖｉ ， ｔ １ ｏｍ ｎｓ ｃ Ｉ Ｌ ｘｏ ｉ ｒ ． Ａ ａｎｓ ｎｇｏ 等［研究发现 ， ］ 严重 甲减性肌病 病例的肌 肉 ｓｎ ｒｍｅ ｐ ｅ ｄ ｈ ｐ ｒｒｐ ｉ ｏ ａｈ 黯 ｉｉａ ｎｆｓａｉｎ ｏ ｙｄ ｏ ： ｓｕ ｏ ｙ ｅｔｏ ｈｃ ｍｙ ｐ ｔｙ ｎｔ ｌｍａ ｉｅｔｔ ｆ ｉ ｏ 活检组织在光镜下可 以出现肌纤维 的萎缩坏死 ， 糖原 ｈｐｔ ｒｄｓ ． ｓ ｒ ｏｔ ［］ ｒ ｅｍｐｌ ｉｒ ０ ３６ （Ｂ ： ｙｏ ｙ ｉ ｍＣ ｅ ｅ ｒ Ｊ＿ ｑＮ ｕ ｓ ｕ ｔ ２０ ，１３ ） ｈ ｏｉ ａ ｐ Ａ ｑ ａ， 沉积和结缔组织增加 ；电镜下表现为线粒体肿胀 、 肌 ８ １ ８ ４ ５—５． 纤维断裂 、 糖原沉积 、 肌质 内质网肿胀 、 吞噬泡及细胞 ［］ 忻霞菲。 ３ 褚建平． 以肌炎为首发症状的 甲状腺功 能减退 症 １ 例临 ３ 核改变。 Ｏ ｏ 甲减性肌病的研究却认为 Ｉ 但 ｎ 等［ 埘 型 床分 析 ［］实用 医学杂 志，０５ ２（）２７ Ｊ． ２０ ，１３：３ ． ４ ｎｇｏ ｕ ａ ｉｓ Ｈ Ｊ ｎｏｒ ｅｒ ｏａ ｅ ｉ ｎ ｍ ｈｓ 和Ⅱ 型肌纤维的直径和结缔组织 的数量并 没有增加 。 ［］ Ａ ａｎｓＡ。Ｒ ｆＲＬ，Ｋ ｍｎｋ ．Ｅ ｄｃｉｅｎｕｏ ｙｐｔｉ
关键词 甲状腺 功能减退症 肌 疾病 肌 强直 肌肥 大
甲状腺功能减退可发生于任何年龄 ， 但伴发肌病 者临床罕见 ， 国内外仅有少数病例报告 。甲状腺功能 减退性肌病 （ 甲减性肌病 ） 起病隐匿而特殊 ， 易误诊为 其他疾病 。近年来 ， 笔者收治 ３ 例具有特殊表现的 甲 减性肌病病例， 现报告如下 ， 并就相关 问题进行探讨 。
作 者单位 ： ００ 福州市。 ３ ０５ ５ 福建 医科大学附属第 一医院神经 内科
四肢腱反射减低 ， 双下肢股 四头肌 叩击性肌强直 。病 理征 （ ） 一 。其余无 明显异常 。实验室检查 ： 血清 Ａ Ｔ Ｌ ９ ／ ， Ｔ １０Ｕ Ｌ 乳 酸 脱 氢 酶 （Ｄ ４２ Ｕ Ｌ ９Ｕ ＬＡＳ ３ ／ ， Ｌ Ｈ）２ ／ 。 Ｃ ３ ／ ， Ｋ Ｂ４ ／ ， Ｂ Ｈ ４ ２Ｕ Ｌ 高于 Ｋ ３１７Ｕ Ｌ Ｃ Ｍ ９Ｕ Ｌ Ｈ Ｄ ３ ／ ， 正常值 ； 血清 Ｆ ｓ ． ｍ ｌ ， １ ３ｐ ｏ Ｌ 低于 Ｔ ０６ ｐ ｏ Ｌ ２ ／ ． ｍｌ ， ９ ／ 正常值 ； 血清 Ｔ Ｈ ＞ ６ ｌ ／ ， Ｓ １０ｍ Ｕ Ｌ 明显高于正常值。 甲 状腺 Ｅ Ｔ显像示 ： Ｃ 甲状腺摄取 功能减退 。心电图示 ： 窦性心动过缓。肌电图示 ： 动作电位零乱、 时程缩短 、 多相波增加 ， 呈肌源性损害特征 ， 无肌强直 电位 ； 神经 传导速度正常 ； 重复电刺激呈递减现象。左肱二头肌 活检病理组织化学检查 ：肌束及肌纤维大小不一致 ， 部分肌纤维增粗 ，少数肌纤维萎缩及灶性退变坏死 。 未见吞噬反应及不透明纤维 ， 未见肌核增多及内核纤 维． 未见空泡。 间质纤维结缔组织增生。 Ａ Ｈ Ｔ Ｎ Ｄ —Ｒ及 Ａ Ｐ氧化酶染色见两型肌纤维呈镶嵌排列 。未见 同 Ｔ 型肌群化。Ｐ Ｓ Ａ 染色（ ）油红 ０染色（ ） 一， 一 。肌 肉电镜 检查 ： 少数肌纤维轻度萎缩 ， 肌膜呈锯齿状 ， 少数肌纤 维肌丝肌节排列不整齐 ． 肌核位于核膜下 ． 线粒体及 内质 网肿胀 ， 少数肌纤维内见少量脂滴 ， 未见坏死及 再生肌纤维 ， 间质见少量炎症细胞浸润。 心脏彩超 ： 心 包少量积液 。 垂体 Ｍ Ｒ平扫示 ： 垂体形态饱满 ， 上缘隆 起。 曾初诊先天性 肌强直症 ， 后确诊为 甲减性肌病 ， 经 给予 口服左旋 甲状 素片 治疗 ． 个 月后 症状 明显减 ３ 轻， 复查肌酶学恢复正 常。 例 ３ 女 ，５ ， ， ５ 岁 因四肢肌 肉酸痛肿胀无力 ２ 月 个 入院。２ 个月前 ， 患者感 四肢肌 肉酸痛肿胀无力 ， 症状 呈波动性 ， 劳累时症状 明显 ， 休息后缓解 。 既往有窦性 心动过缓病史 ， 长期畏冷 ， 。 少汗 便秘。 查体 ： ６ 。， Ｔ３ ．【 Ｏ＝ Ｈ ６ ｍｎ Ｂ ４ ／ ０ｍ Ｈ 。甲状腺无肿大 ． Ｒ４ 次／ ｉ，Ｐ １０ ９ ｍ ｇ 心 律齐 ， 心音低钝。四肢近端肌力 ４ ， 级 远端肌力 ５ ， 级