口腔颌面外科颞下颌关节疾病整理笔记完整版

v1.0 可编辑可修改颞下颌关节疾病颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节。

主要功能是参与咀嚼、语言、吞咽、表情等。

其解剖结构既稳定又灵活一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。

其发病因素不清。

一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。

颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏。

颢下颌关节紊乱病虽然病期较长，并经常反复发作；但是本病有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。

病因：1、心理社会因素2、因素3、免疫因素4、关节负荷过重5、关节解剖因素6、其他因素临床表现：颞下颌关节紊乱综合征的发展过程一般有三个阶段：功能紊乱（dysfunction）阶段、结构紊乱(structural)阶段、关节器质性破坏(organic destroy)阶段。

其临床表现一般有以下三个主要症状：（1）下颌运动异常：正常成人自然开口度平均约厘米，开口型不偏斜，呈“↓”。

本病患者则会出现开口度异常（过大或者过小），开口型异常（偏斜或者歪曲），开闭口时关节出现绞锁等。

如关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时，髁突要做一个特殊动作，绕过关节盘的障碍后才能完成大开运动，则出现关节绞锁（locking）症状。

（2）疼痛：主要表现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。

一般无自发痛。

如关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应的关节区和肌组织会有压痛。

（3）关节弹响和杂音：正常颞颌关节在下颌运动时无明显的弹响和杂音。

本病常见的异常声音有：一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）诊断和鉴别诊断：1.肿瘤颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。

因此，当有开口困难，特别是同时伴脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤。

②颞下窝肿瘤。

③翼腭窝肿瘤。

④上颌窦后壁癌。

⑤腮腺恶性肿瘤。

⑥鼻咽癌等。

2.颞下颌关节炎（1）急性化脓性颞下颌关节炎关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。

（2）类风湿性颞下颌关节炎常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。

3.耳源性疾病外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难鉴别。

4.颈椎病可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。

但疼痛与开口和咀嚼无关，而常常与颈部活动和姿势有关。

有的可有手的感染和运动异常。

X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。

5.茎突过长症除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。

X线片检查容易确诊。

6.癔病性牙关紧闭癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。

此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。

此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。

7.破伤风牙关紧闭防治原则：1.以保守治疗为主。

采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。

2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和患者的精神状态。

v1.0 可编辑可修改一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）临床分类、分型和治疗要点：一、咀嚼肌紊乱疾病类临床特征治疗要点翼外肌功能亢进弹响和开口过大呈半脱位弹响发生在开口末期，发生在一侧时，开口型在开口末偏健侧；两侧均有弹响者，开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较弱者；不感到关节疼痛，也无压痛翼外肌功能亢进调整翼外肌功能，翼外肌封闭，配合肌训练翼外肌痉挛疼痛和开口受限，一般无自发痛，不影响睡眠，钝痛；开口度中度受限（），被动开口度大于自然开口度；翼外肌相应面部，相当于下关穴处和上颌结节后上方有压痛，一般关节本身无压痛，不出现弹响，开口时偏向患侧翼外肌痉挛解除肌痉挛1、理疗2、封闭疗法3、中药局部热敷4、其他推拿、按摩、局部热敷咀嚼肌群痉挛严重开口受限，开口度仅在，开口痛和咀嚼痛不明显，无弹响和杂音，不少患者伴头痛，病期长，数周、数月至一年。

单一闭肌痉挛，更多为闭肌群痉挛同上温和的物理治疗为主肌筋膜痛（肌筋膜疼痛功能紊乱综合征）Error! Filename not specified.因素、神经心理因素、咀嚼肌承受负荷过大、外伤以及寒冷刺激等引起，单个或多个咀嚼肌和肌筋膜疼痛。

局限性持久性钝痛有明确的部位，压痛点“扳机点”，可引起远处部位的牵涉痛和不适感，开口轻度受限，用力可回到正常范围，但引起疼痛可复用镇静剂，理疗，封闭治疗一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）临床分类、分型和治疗要点：二、关节结构紊乱疾病类临床特征治疗要点可复性关节盘前移位1、开口初期有弹响，关节盘前移。

2、开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后又回到中线，3、关节区有压痛，4、X线（薛氏位）见关节后间隙变窄，前间隙变宽，5、造影片可证实关节盘移位6、常伴发翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎关节保护措施，复位合板必要时行开放性关节盘复位术不可复性关节盘前移位机制同上开口运动时，髁突挤压变形的关节盘不能复位，1、典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史，2、进而弹响消失，开口受限，3、开口时下颌偏向患侧4、关节区疼痛5、症状类似翼外肌痉挛，但测被动开口度时，开口度不能增大6、X线—关节前间隙增宽，7、造影片可证实为不可复性关节盘前移位2%普鲁卡因2ml关节内注射+手法复位复位后变成可复性~，然后按可复性~治疗。

关节囊扩张伴关节盘附着松弛主诉——弹响翼外肌功能亢进发展所致。

（开口型）关节结构松弛，开口度过大，有半脱位，有的甚至为复发性关节脱位由于开口过大，常伴慢性关节滑膜炎，造影片可证实关节囊扩张，关节盘附着松脱同硬化剂5%鱼肝油酸钠关节腔内注射，在注射前用2%利多卡因1ml行关节囊内注射口颌功能锻炼方法：患者坐正坐直，两眼平视前方，先做吞咽动作，使咬合处于接触状态，用力持续紧咬10s后放松，再做张闭口运动10次，反复3-4个循环为1次锻炼，v1.0 可编辑可修改一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）临床分类、分型和治疗要点：三、炎性疾病类本病主要症状和翼外肌痉挛相似，唯一不同点：疼痛位于髁突后方，该处有明显压痛，但不红肿。

如为急性炎症，在关节区可有红肿和明显压痛，有时有自发痛，如有关节积液，患者不敢咬合，并感到咬合时后牙不敢接触。

治疗要点——对局部组织封闭，同时现在下颌运动四、骨关节病类X线、造影、关节内镜——关节骨、软骨、关节盘有器质性改变病理实质——退行性骨关节病症状——以上都出现+关节运动时可闻连续的摩擦音或多声的破碎音。

分型：1、关节盘穿孔、破裂——关节盘移位发展而成，最常见关节盘双板区主诉——疼痛、弹响2、骨关节病——开口运动中有连续的摩擦音，有的似捻发音或揉玻璃纸音主诉——疼痛、弹响3、关节盘穿孔、破裂伴骨关节病颞下颌关节：颞下颌关节可简称下颌关节，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，具有一定的稳定性和多方向的活动性。

在肌肉作用下产生与咀嚼、吞咽、语言、及表情等有关的各种重要活动。

颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带（颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带）所组成。

颞下颌关节的神经，来自咬肌神经及耳颞神经的耳前支。

其血液供给来自上颌动脉、咽升动脉及耳后动脉等的分支，关节盘除其中央部分外，均有动脉供养。

淋巴回流至耳前淋巴结、腮腺深淋巴结及颈外侧深淋巴结。

颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节，其解剖和运动都是人体最复杂的关节之一。

二、颞下颌关节脱位（dislocation of condyle）下颌骨髁状突运动时如超越正常限度，脱出关节凹而不能自行回复照位，即为颞下颌关节脱位。

临床上多为前方脱位，可以发生于单侧或双侧。

根据脱位的方向可分为：前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。

根据脱位的性质分为：急性前脱位、复发性脱位、陈旧性脱位（一）急性前脱位——临床最常见的颞下颌关节脱位病因：①外伤，尤其是张口状态下受到外力打击；②突然大张口，如打哈欠、唱歌、咬大块食物等；③口腔及咽喉治疗时，长时间开口过度或滥用暴力，如开口器、气管镜、食管镜、直接喉镜等使用不当。

急性前脱位后治疗不当，如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊未得修复，导致关节韧带、关节囊松弛，可造成复发性脱位。

关节脱位可对患者产生长期影响，即使急性前脱位，关节盘及其周围组织也会受到牵拉及撕裂而导致关节盘移位从而可继发颞下颌关节紊乱病。

临床表现：——可为单侧，或双侧双侧脱位的症状：1、下颌运动异常，患者呈开口状，不能闭合，唾液外流，语音不清，咀嚼和吞咽有困难；检查时可见前牙呈开，反，仅在磨牙区有部分牙接触。

2、下颌前伸，两颊变平，颏部前突——脸形相应变长3、髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。

4、X线——髁状突脱位于关节结节前上方单侧急性前脱位：症状类似，只在患侧，开闭口困难，颏部中线及下前切牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反。

因暴力所致脱位与下颌骨髁颈骨折鉴别——后者中线偏向患侧（单侧骨折）或前牙开状态（双侧骨折）。

髁突颈部骨折有明显压痛，皮下血肿。

治疗：下颌关节急性前脱位后应及时复位。

如因翼外肌痉挛伴有剧烈疼痛，复位前应先进行颞下颌关节及翼外肌封闭。

（1）复位复位前，应消除患者紧张状态，使患者尽量放松，配合术者完成复位治疗。

手法复位的方法有口内法、口外法及颌间复位法，以口内法最实用。

如v1.0 可编辑可修改三、颞下颌关节强直（ankylosis of temporomandibular joint）临床表现和诊断：（一）关节内强直1.开口困难；2.面下部发育障碍畸形；3.合关系紊乱；4.髁突活动减弱或消失；线检查显示髁突、关节窝和关节间隙影像模糊或消失。

（二）关节外强直1.开口困难；2.口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形；3.髁突活动减弱或消失；线检查显示髁突、关节窝和关节间隙清晰可见。

（三）混合性强直——以上两同时存在关节内和关节外强直的鉴别诊断鉴别点关节内强直关节外强直病史化脓性病史，损伤史等口腔溃烂、上下颌骨骨折史、烧伤以及放射治疗史等颌间瘢痕无有面下部发育严重畸形（成年后患病不明显）畸形较轻（成年后患病无影响）关系严重错乱（成年后患病不明显）轻度错乱（成年后患病无影响）X线片关节间隙消失，关节部融合呈骨球状（纤维性强直的关节间隙存在但模糊）关节部正常，上颌与下颌升支间间隙可以变窄，密度增高三、颞下颌关节强直（ankylosis of temporomandibular joint）治疗：关节内强直和关节外强直的治疗一般都须采用外科手术。