不一致性淋巴瘤临床病理观察_李丽

当这种淋巴瘤发生于不同解剖部位时，则称之为不 一致性淋巴瘤（ discordant lymphoma） 。复合性淋巴 瘤和不一致性淋巴瘤都很少见，而 B 细胞和 T 细胞 的复合性 /不一致性淋巴瘤更是罕见。本文采用综 合病理诊断技术对 1 例不一致性颈部淋巴结弥漫大 B 细胞淋巴瘤和鼻咽非特异性外周 T 细胞淋巴瘤进 行分析，并结合文献复习讨论，以期增进对此类罕见 病例的认识。
各类型的恶性淋巴瘤都有一种共性，即患者在 某一部位患有某种类型的淋巴瘤时，也会在其他部 位出现相同类型的淋巴瘤，并在整个病变的进展过 程中保持不变。但是，偶然也可见到同一患者出现 两种不同类型的淋巴瘤，相继或者同时发生在同一 个部位或不同部位。同时发生于同一患者的同一解 剖部位并能清楚分开的 2 种或 2 种以上不同类型的 淋巴瘤，称为复合性淋巴瘤（ composite lymphoma） ；
2 结果 2. 1 鼻咽肿物第 1 次活检 镜下可见少量黏膜组 织中有异型的淋巴细胞增生，中等大，核圆形或轻度 不规则形，胞质少，可见局灶区域小血管增生 （ 图 1） 。免疫组 化： 异 型 淋 巴 细 胞 CD3 （ 图 2 ） 和 CD5 （ + ） ，Ki-67 阳性细胞约 70% ，CK、CD56、cyclinD1、 CD30 和 TdT 均（ － ） ；周边小淋巴细胞 CD20 （ + ） 。 EB 病毒原位杂交（ － ） 。病理诊断：（ 鼻咽） 非霍奇 金淋巴瘤，T 细胞性。 2. 2 颈部淋巴结活检 镜下见淋巴结结构破坏，被 膜明显增厚，部分淋巴窦扩张，仅见个别淋巴滤泡残 存。中等到大的异型淋巴细胞弥漫增生，细胞核圆， 染色质凝集，核仁 1 个至多个，胞质少到中等、浅染， 核分裂象易见。间质有小血管增生及少量嗜酸性粒 细胞、浆细胞和小淋巴细胞浸润（ 图 3） 。免疫组化： 异型淋 巴 细 胞 CD20 （ 图 4 ） 、CD79a、PAX-5、bcl-2、 bcl-6、MUM1 和 CD30 （ + ） ，Ki-67 阳性细胞数约为 80% ，CD10、CD15、CD138、cyclinD1 和 CD56 （ － ） ； 增生的小淋巴细胞 CD3、CD45RO 和 CD5（ + ） ；在个 别 残 存 FDC 中 CD21 （ + ） 。 EB 病 毒 原 位 杂 交 （ － ） 。基因重排：IGH 基因可见克隆性重排，TCRG 基因未见克隆性重排（图 5）。病理诊断：（颈部淋巴 结） 非霍奇金淋巴瘤，弥漫大 B 细胞淋巴瘤。 2. 3 鼻咽肿物第 2 次活检 镜下可见被覆纤毛柱 状上皮组织，大片中等到大的异型淋巴细胞增生，胞 质中等量、淡染，核圆形或不规则形，核仁明显，核分 裂易见。可见残存小淋巴细胞，未见坏死 （ 图 6 ） 。 免疫组化：异型淋巴细胞 CD3 （ 图 7） 和 CD5 （ + ） ， Ki-67 阳性细胞约 90% ，CD20、CD79a、bcl-2、bcl-6、 CD10、CD30、CD56、ALK-1 和 CD21 均（ － ） 。EB 病 毒原位杂交（ － ） 。基因重排：IGH 基因未见克隆性 重排，TCRG 基因可见克隆性重排（ 图 8） 。病理诊 断：鼻咽非霍奇金淋巴瘤，T 细胞性，非特异性外周 T 细胞淋巴瘤。
* 基金项目：广东省自然科学基金资助项目（06020908） ；广东省人民医院科研资助项目（ Y200521） 。 通讯作者：刘艳辉。E-mail：yanh_liu@ yahoo. com
诊断病理学杂志 2010 年 4 月第 17 卷第 2 期
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1 材料与方法
1. 1 临床资料 患者男性，56 岁。3 年前无明显诱因发现 右颈部肿物，无疼痛及压痛，在外院检查未发现明确肿瘤改 变，未给予治疗。1 年前来我院复查时发现鼻咽部肿物，右 颈部也可扪及多枚肿物，最大径约3 cm，质中，表面光滑，无 压痛，边界不清；双侧腋窝、腹股沟有大小不等肿大淋巴结， 质中、无压痛、边界清，肝脾肋下未及。发病以来，体重无明 显减轻。鼻咽 喉 镜 检 查 示 鼻 咽 有 一 肿 物，表 面 光 滑。 颈 部 CT 及全身骨扫描考虑为鼻咽癌并淋巴结转移。PET 示鼻咽 及口咽部软组织肿胀，双侧颈部、腋窝，门静脉间隙，肠系膜 区及双侧腹股沟多发淋巴结肿大，伴不同程度葡萄糖代谢增 高。取鼻咽肿物活检后，病理诊断为非霍奇金淋巴瘤，T 细 胞性。由于送检 组 织 较 少 且 挤 压 严 重，建 议 临 床 重 新 取 活 检。入院后取颈 部 淋 巴 结 活 检，病 理 诊 断 为 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤，弥漫大 B 细胞淋巴瘤。进行了 8 个疗程的 R-CHOP 方案 化疗，在第 6 次化疗时再次进行 PET 检查，发现原有病灶处 鼻咽及口咽部软组织肿胀明显减轻，双侧颈部、双侧腋窝、门 静脉间隙、肠系膜区及双侧腹股沟多发淋巴结明显缩小，糖 代谢水平均减低，提示治疗后部分缓解。在准备进行第 9 次 化疗时发现患者左颌下淋巴结肿大，最大径约2 cm，无压痛， 质硬，活动度差。PET 检查示多发淋巴结较前稍增大，糖代 谢水平增高，提示病情进展。再次取鼻咽肿物活检，病理诊 断为“非霍奇金淋巴瘤，T 细胞性”，“非特异性外周 T 细胞 淋巴瘤，”继而予以 IMVP16 方案化疗 2 个疗程，肿块未见明 显缩小。后患者出现发热，骨髓穿刺活检，诊断为类白血病 反应，不治而死亡。 1. 2 方法 1. 2. 1 免疫组化 采用 ChemMate EnVisionTM + 方法，不同 抗体采取其相应的抗原修复。所用抗体包括 CD3ε、CD56 和 CD10（ 1 ∶ 100，Novocastra ） ； CD21 （ 1 ∶ 50 ） 、CD30 （1∶ 100） 、 CD45RO（1∶ 800） 、CD79a（1 ∶ 100） 、CD138 （1 ∶ 100） 、ALK（1 ∶ 50） 、CK（1∶ 100） 、bcl-2（1∶ 50） 、bcl-6（1∶ 10） 、Ki-67（1∶ 100） 、 MUM1（1∶ 400） 和 TdT（1 ∶ 50，Dako） ； CD5 和 PAX-5 （1 ∶ 50， ZATA） ；CD15（ 迈新） ；cyclin D1（1∶ 50，Neo Marker） 。以 PBS 代替一抗作空白对照，以已知阳性病例作阳性对照。 1. 2. 2 原位杂交 用异硫氰酸荧光素（ FITC） 标记的 EBV 小分子 mRNA 的肽核酸探针（ PNA 探针，Dako-Y5200） ，在石 蜡切片上进行原位杂交，再桥接兔抗 FITC-辣根过氧化物酶 （HRP） ，以 DAB 为色原检测杂交信号，用已知 EBER 阳性的 鼻咽癌组织切片作为阳性对照。 1. 2. 3 基因重排检测 参考 BIOMED-2 系统［1］中的引物序 列，检测单克隆免疫球蛋白重链基因（ IGH） 及 T 细胞受体 γ 基因（ TCRG） 重排。其中 IGH 选用了 IGH-A、B、C 3 组引物 （ 预期大小分别为 310 ～ 360 bp、250 ～ 295 bp、100 ～ 170 bp） ； TCRG 选用了 TCRG-A、B 2 组引物（ 预期大小分别为 145 ～ 255 bp、80 ～ 220 bp） ，引物由大连宝生物公司合成。PCR 反
应条件参考文献［1］中标准反应程序，使用 β-actin 基因作为 内对照，用确诊的淋巴瘤病例作为阳性对照，反应性增生的 淋巴结作为阴性对照。异源双链分析 PCR 产物，95℃ 变性 5 min后，4℃ 复性1 h。取5 μl 产物 经 12% 丙 烯 酰 胺 凝 胶 电 泳，溴化乙锭染色后在紫外透射仪下观察成像。

Discordant lymphoma： diffuse large B-cell lymphoma and peripheral T-cell lymphoma， unspecified： a clinicopathological observation
LI Li，LIU Yɑn-hui，ZHUANG Hen-ɡuo，LUO Xin-lɑn，XU Jie （ Department of Pathology and Laboratory Medicine，Guɑnɡdonɡ General Hospital / Guɑnɡdonɡ Academy of Medicine Science， Guɑnɡzhou 510080，China） Correspoding author： LIU Yan-hui （ E-mail： yanh_liu@ yahoo. com） Abstract： Objective To introduce and discuss the clinicopathological features of a rare discordant lymphoma. Methods A case of discordant lymphoma comprised of diffuse large B-cell lymphoma and peripheral T-cell lymphoma was studied by histopathology，immunohistochemistry and molecular pathology with the review of the literatures. Results The patient had a mass in nasopharynx initially and the first diagnosis was T cell lymphoma. The following biopsy of cervical lymph node showed a feature of diffuse large B-cell lymphoma. The patient was treated with R-CHOP chemotherapy for eight times. Before the ninth chemotherapy the patient had a progression. The second biopsy of the tumor in nasopharynx was done and the pathologic diagnosis was peripheral T-cell lymphoma，unspecified. The final diagnosis of the patient was discordant lymphoma simultaneously comprised of diffuse large B-cell lymphoma and peripheral T-cell lymphoma. Conclusions Discordant lymphoma is rare and the policy of obtaining a tissue specimen from any disease site will be helpful in avoiding overlooking a second histological type of lymphoma which could substantially modify the prognosis and the treatment program. Key words： Discordant lymphoma； Diffuse large B-cell lymphoma； Peripheral T-cell lymphoma，unspecified